□許文靜

（河南牧業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 河南 鄭州 450046）

1 研究背景

習(xí)近平指出，沒有全民健康就沒有全面小康，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，2014年我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的比重僅為5.5%，不但低于世界平均水平9.9%，而且比低收入國(guó)家的平均水平5.7%還要低。我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，造成該問題的原因是多方面的，但政治集權(quán)體制下的財(cái)政分權(quán)制度不容忽視。

關(guān)于財(cái)政分權(quán)對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響，張宏翔等（2014）[1]利用省級(jí)面板數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，財(cái)政分權(quán)與政府競(jìng)爭(zhēng)的聯(lián)合作用對(duì)地方政府公共衛(wèi)生支出產(chǎn)生負(fù)向激勵(lì)。

余顯財(cái)和朱美聰（2015）[2]利用省級(jí)面板數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，剔除了“市場(chǎng)”方的供給因素，財(cái)政分權(quán)與醫(yī)療供給負(fù)相關(guān)。

劉正華和呂宗耀（2014）[3]利用省級(jí)面板數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，財(cái)政分權(quán)是造成目前公共衛(wèi)生支出不足的重要制度性原因，政府為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而競(jìng)爭(zhēng)，忽視了對(duì)公共衛(wèi)生的供給。

關(guān)于財(cái)政分權(quán)對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出影響的研究文獻(xiàn)雖多，但大多集中在對(duì)省級(jí)政府行為的研究，未發(fā)現(xiàn)在地級(jí)市政府層面上研究該問題的文獻(xiàn)。另外，現(xiàn)有研究文獻(xiàn)的一般結(jié)論是財(cái)政分權(quán)伴隨著政治集權(quán)，晉升激勵(lì)下的地方政府將財(cái)政資金更多地用于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，從而造成了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的擠占。事實(shí)上，我國(guó)已處在由追求簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)向追求科學(xué)發(fā)展的轉(zhuǎn)變階段，隨著科學(xué)發(fā)展觀的貫徹落實(shí)，民生改善也逐漸被重視。因此，為獲得職位晉升，地方政府在追求經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的同時(shí)，很可能還會(huì)有醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的相互競(jìng)爭(zhēng)。

2 數(shù)據(jù)與計(jì)量模型

2.1 數(shù)據(jù)說明、變量選取與描述

數(shù)據(jù)主要來自2009—2014年的《中國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒》，基于數(shù)據(jù)可比性的考慮，刪除了4個(gè)直轄市，同時(shí)也剔除了個(gè)別存在缺失數(shù)據(jù)的地級(jí)市，最終得到了2008—2013年316個(gè)地級(jí)市的平衡面板數(shù)據(jù)。

因變量為人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，由地級(jí)市政府公共財(cái)政預(yù)算支出中的醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)除以當(dāng)?shù)乜側(cè)丝谟?jì)算得出。對(duì)于主要自變量財(cái)政分權(quán)程度，采用“財(cái)政自主度”指標(biāo)，因?yàn)榕c“收入指標(biāo)”和“支出指標(biāo)”相比，該指標(biāo)更能反映財(cái)政分權(quán)程度的跨地區(qū)差異[4]，其計(jì)算方法為預(yù)算內(nèi)財(cái)政收入除以預(yù)算內(nèi)財(cái)政支出。參考現(xiàn)有文獻(xiàn)，選取人均地區(qū)生產(chǎn)總值、人口密度和基礎(chǔ)設(shè)施水平作為控制變量。

相關(guān)變量的定義以及描述性統(tǒng)計(jì)的主要結(jié)果如表1所示。其中，人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出和人均GRP都已利用GRP平減指數(shù)（2007年為基期）剔除了價(jià)格因素的影響[5]。

表1 變量定義與描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 計(jì)量模型

為研究財(cái)政分權(quán)對(duì)地級(jí)市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響，以及地級(jí)市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的相互影響，構(gòu)造面板數(shù)據(jù)的空間自回歸模型（SAR）如下。

其中，Yit為地級(jí)市i第t年的人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出（i=1，2，…，316；t=2008，2009，…，2013）；W為空間權(quán)重矩陣，元素wij表示地級(jí)市i和j之間的相鄰關(guān)系，由于地級(jí)市政府官員的考核與選拔由所在的省級(jí)政府負(fù)責(zé)，因此地級(jí)市政府之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的相互競(jìng)爭(zhēng)即使存在，也是存在于同一省份的不同地級(jí)市之間，跨省的地級(jí)市之間應(yīng)該不存在這樣的競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)機(jī)，因此這樣設(shè)定空間權(quán)重矩陣——如果地級(jí)市i和j屬于同一省份，wij的值取1，否則取0，并設(shè)矩陣W主對(duì)角線上的元素全為零；（WY）it為空間滯后項(xiàng)，代表其他地級(jí)市公共醫(yī)療衛(wèi)生支出觀察值的一個(gè)線性組合；Xit為地級(jí)市i第t年主要自變量財(cái)政分權(quán)程度以及其他控制變量的觀察值；ρ和β為模型的待估系數(shù)，其中ρ刻畫地級(jí)市之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的相互依賴性，β刻畫主要自變量財(cái)政分權(quán)以及其他控制變量對(duì)地級(jí)市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響；μit為殘差[6]。

為考察同一省份的地級(jí)市人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出是否存在空間相關(guān)性，結(jié)合上文設(shè)定的空間權(quán)重矩陣W，對(duì)2008—2013年地級(jí)市人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出進(jìn)行全局Moran’s I 檢驗(yàn)。

結(jié)果顯示，樣本期內(nèi)Moran’s I指數(shù)均為正值，并且在1%的水平上顯著，這說明同一省份的地級(jí)市人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出確實(shí)存在空間相關(guān)性。為深入研究它們的相互影響，有必要利用公式（1）所設(shè)定的計(jì)量模型進(jìn)一步回歸分析。

3 模型估計(jì)與結(jié)果分析

3.1 模型估計(jì)

為了正確選擇估計(jì)方法，首先做了相關(guān)檢驗(yàn)，Hausman 檢驗(yàn)在1%的統(tǒng)計(jì)顯著性水平下拒絕“個(gè)體效應(yīng)和解釋變量零相關(guān)”的原假設(shè)，這表明隨機(jī)效應(yīng)模型是不可取的。

另外，原假設(shè)為“所有個(gè)體效應(yīng)均為零”的F檢驗(yàn)的P值小于0.001，強(qiáng)烈拒絕原假設(shè)，這表明固定效應(yīng)模型優(yōu)于混合回歸，因此在接下來的實(shí)證分析中應(yīng)當(dāng)選擇固定效應(yīng)模型[7]。

在公式（1）所表述的計(jì)量模型中，首先不考慮空間滯后項(xiàng)，即不考慮同一省份的地級(jí)市之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的相互影響，對(duì)傳統(tǒng)面板數(shù)據(jù)模型在固定效應(yīng)框架下使用最小二乘法估計(jì)，之后加入空間滯后項(xiàng)，即直接對(duì)公式（1）所表述的面板數(shù)據(jù)的空間自回歸模型（SAR）在固定效應(yīng)框架下使用最大似然估計(jì)?；貧w結(jié)果如表2所示。

3.2 結(jié)果分析

從表2可以看出，不論使用的是傳統(tǒng)面板數(shù)據(jù)模型還是面板數(shù)據(jù)的空間自回歸模型（SAR），財(cái)政分權(quán)程度的系數(shù)估計(jì)值都顯著為負(fù)，這表明財(cái)政分權(quán)程度越高，地級(jí)市政府人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出越少。

我國(guó)是政治集權(quán)制度，政府官員的職位晉升是以上級(jí)政府對(duì)其的績(jī)效考核為基礎(chǔ)的，而績(jī)效考核的核心指標(biāo)是其轄區(qū)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，晉升激勵(lì)會(huì)使地級(jí)市政府官員有非常強(qiáng)的動(dòng)力去發(fā)展經(jīng)濟(jì)。因此，地級(jí)市政府的財(cái)政分權(quán)程度越高，就越有可能將更多的財(cái)政資金用在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和招商引資等對(duì)GRP貢獻(xiàn)大的項(xiàng)目上，對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的擠占也就越多。這和其他學(xué)者在省級(jí)層面上的研究所得出的結(jié)論是相一致的，因此，財(cái)政分權(quán)伴隨著以經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為核心的政績(jī)考核制度是我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生投入不足的關(guān)鍵原因[8-9]。

從表2還可以看出，空間滯后項(xiàng)的系數(shù)估計(jì)值在1%的水平下顯著為正，這表明同一省份的地級(jí)市政府之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出確實(shí)存在相互競(jìng)爭(zhēng)。地級(jí)市政府官員的考核與選拔由所在的省級(jí)政府負(fù)責(zé)，因此，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的相互競(jìng)爭(zhēng)僅存在于同一省份的地級(jí)市之間，跨省的地級(jí)市之間不存在這樣的競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)機(jī)。

我國(guó)已處在由追求簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)向追求科學(xué)發(fā)展的轉(zhuǎn)變階段，隨著科學(xué)發(fā)展觀的貫徹落實(shí)，民生改善也在逐漸被重視，但從財(cái)政分權(quán)對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響為負(fù)可以看出，績(jī)效考核的核心指標(biāo)依然是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，民生改善仍處于邊緣地位，否則這個(gè)影響必定為正。面對(duì)這樣的政績(jī)考核制度，晉升激勵(lì)下的地級(jí)市政府官員將會(huì)采取繼續(xù)大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，同時(shí)在民生改善方面確保不落后于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的策略，以最大化自己的顯績(jī)。

因此，地級(jí)市政府之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的相互競(jìng)爭(zhēng)僅僅是一種確保本地不落后的相互模仿與攀比。其相互模仿與攀比的機(jī)制很可能是這樣的：如果競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手即本省其他地級(jí)市政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出較低，則本地也會(huì)保持在一個(gè)較低的水平上，這可以保證本地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不落后，還可以“節(jié)約”出來財(cái)政資金用于對(duì)提高政績(jī)效果大的經(jīng)濟(jì)建設(shè)上；如果競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手降低了公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，本地也會(huì)降低，將“節(jié)約”出來的財(cái)政資金用于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，與將這筆資金繼續(xù)用于發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相比，這樣可以更大幅度地提高自己的顯績(jī)；如果競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手提高了公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，則本地也將提高，否則本地的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就會(huì)落后于競(jìng)爭(zhēng)地區(qū)，這將不利于績(jī)效考核與職位晉升。另外，同一省份的不同地級(jí)市之間的信息相對(duì)暢通也為這種模仿與攀比提供了可能[10-11]。

在控制變量方面，從表2可以看出，不論使用哪種模型，人口密度對(duì)人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響均顯著為負(fù)，這是由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有規(guī)模效應(yīng)，人口密度高的地區(qū)，本地政府可以以較低的人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出獲得與競(jìng)爭(zhēng)地區(qū)相同的人均醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這樣就可以“節(jié)約”出財(cái)政資金用于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，以更大幅度地提高自己的顯績(jī)；不論使用哪種模型，人均GRP對(duì)人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響均顯著為正，這是因?yàn)檩^高的人均GRP代表著較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，同時(shí)也會(huì)伴隨著較高的人均財(cái)政收入，從而帶來較高的人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，意味著經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的居民享受著比欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；基礎(chǔ)設(shè)施水平對(duì)人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出也有著正向影響，盡管當(dāng)期的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)會(huì)擠占當(dāng)期的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，但之前投資所形成的基礎(chǔ)設(shè)施會(huì)促進(jìn)當(dāng)期的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，進(jìn)而增加當(dāng)期的財(cái)政收入，人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出也會(huì)相應(yīng)提高[12-13]。

表2 地級(jí)市人均公共醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素分析的實(shí)證結(jié)果

4 結(jié)論與建議

為了在地級(jí)市層面上探究我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生投入不足背后的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯，并探討地級(jí)市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出決策的相互影響機(jī)制，利用2008—2013年我國(guó)316個(gè)地級(jí)市的平衡面板數(shù)據(jù)，使用傳統(tǒng)面板數(shù)據(jù)模型和面板數(shù)據(jù)的空間自回歸模型，定量研究了財(cái)政分權(quán)對(duì)地級(jí)市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響以及同省的地級(jí)市政府之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的相互影響。

結(jié)果表明，財(cái)政分權(quán)對(duì)地級(jí)市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響顯著為負(fù)，財(cái)政分權(quán)伴隨著以經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為核心的政績(jī)考核制度是我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生投入不足的關(guān)鍵原因；我國(guó)已處在由追求簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)向追求科學(xué)發(fā)展的轉(zhuǎn)變階段，隨著科學(xué)發(fā)展觀的貫徹落實(shí)，民生改善也逐漸被重視，晉升激勵(lì)下，同省的地級(jí)市政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生支出方面也存在相互競(jìng)爭(zhēng)，但由于目前績(jī)效考核的核心指標(biāo)依然是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，民生改善仍處于邊緣地位，因此這種競(jìng)爭(zhēng)僅僅是一種確保本地不落后的相互模仿與攀比。

為改善我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生投入不足的現(xiàn)狀，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，上級(jí)政府要盡快改進(jìn)干部的考核評(píng)價(jià)制度，淡化經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)指標(biāo)，強(qiáng)化民生改善指標(biāo)，激勵(lì)地方政府將更多的財(cái)政資金投入到醫(yī)療衛(wèi)生、教育和社會(huì)保障等基本公共服務(wù)上。