王志湖，張海鵬,2(通信作者*)，張丹參，杜長生，李瑋，趙紅珊，陳生弟，張力

(1.涿鹿縣醫(yī)院神經外科ICU，河北 張家口 075000；2.涿鹿縣醫(yī)院放射醫(yī)學與應用物理研究所，河北 張家口 075000；3.河北科技大學化學與制藥工程學院，河北北方學院醫(yī)科中心神經藥理學河北省重點實驗室，河北 張家口 075000；4.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心神經外科，心胸外科，北京 100000；5.北京大學醫(yī)學遺傳學系免疫遺傳學教研組，北京 100000；6.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經內科，上海 200000)

0 引言

中國西部作者(2020)在湘雅醫(yī)學院《中國感染控制雜志》報告1例甲型H1N1流感病毒致“血栓性血小板減少性紫癜”[1]。茲提出商榷，以期為相關疾病及新冠肺炎臨床提供參考。

1 該例血栓性血小板減少性紫癜(TTP)診斷依據(jù)明顯不足

該例血紅蛋白正常或基本正常，且無間接膽紅素增高及黃疸，不支持溶血性貧血，而后者為TTP診斷所必需；該例也無Coombs試驗陰性排除Evans綜合征，故難以支持TTP；輸注血小板糖皮質激素后血小板維持正常，提示自身免疫性血小板減少性紫癜；從發(fā)病到嘔吐咖啡色胃內容之前，沒有神經系統(tǒng)癥狀，此亦不支持TTP，即TTP“三聯(lián)征”中只具備血小板減少，且后者對糖皮質激素治療敏感；亦無血小板相關抗體陰性支持TTP。在這種情況下，輔助檢驗的ADAMTSl3活性為0對TTP診斷意義不大，ADAMTSl3活性降低可見于特發(fā)性(自身免疫性)血小板減少性紫癜(該例可能性很大)、DIC、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[2,3]；ADAMTSl3活性小于10%既可見于TTP，也可見于膿毒血癥及感染性休克[4]，而該例感染無疑是很嚴重的[“甲型流行性感冒(H1N1)危重型[1]”]，因此完全可以解釋該例ADAMTSl3活性為0。此外，血栓性微血管病除產科的HELLP綜合征(溶血-肝酶增高-血小板減少綜合征)外一般不累及肝臟，亦與該例不符；蘇州大學第一醫(yī)院血液科[5]報告的TTP病例：即使重至死亡者，其肝酶亦僅輕度增高(其乳酸脫氫酶嚴重增高系TTP溶血所致)。

綜上所述，文獻[1]該例TTP診斷難以成立。

2 該例疑似感染后急性腎小球腎炎

該例以眼瞼水腫為主訴起病，尿潛血(3+)，蛋白質(3+)；尿鏡檢：紅細胞3～5/HP，我們考慮其系疑似急性腎小球腎炎(盡管無血壓數(shù)據(jù))或腎炎綜合征，而病毒感染后急性腎小球腎炎并不罕見[6-8]。此外，從患兒入院后血尿素氮即已20.4 mmol/L看，其血小板減少不排除我院發(fā)現(xiàn)、提出并論證的腎性血小板減少(即腎臟分泌血小板生成素減少所致的血小板減少，與腎性貧血機理類似)[3]的一定因素(已知急性腎小球腎炎并發(fā)腎性貧血很常見[9])。

3 該例疑似噬血細胞綜合征

該例未示低蛋白血癥，可排除腎病綜合征；那么該患兒入院伊始就表現(xiàn)出的嚴重的高甘油三酯血癥(“甘油三酯4.91 mmol/L”)與嚴重肝腎功能損害原因何在？我們認為可能是噬血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)所致。

噬血細胞綜合征又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，是由于淋巴細胞和組織細胞異?；罨⒎菒盒栽錾置诖罅垦仔约毎蜃佣l(fā)的一組綜合征[10～12]；具體地說，在遺傳性或獲得性免疫調節(jié)異常因素作用下，細胞毒性T細胞及自然殺傷細胞功能缺陷造成抗原清除障礙，導致單核巨噬系統(tǒng)持續(xù)受抗原刺激而過度增殖活化，分泌大量炎性細胞因子，引起組織損傷和進展性的器官功能衰竭[13]。HLH由Risdall等于1979 年首先報告，其臨床診斷目前仍沿用國際組織細胞協(xié)會[14]2004年的HLH診斷標準：即⑴發(fā)現(xiàn)HLH 相關的分子遺傳學異常者，結合臨床可診斷為家族性噬血細胞綜合征；⑵滿足下列標準中5條者可以診斷：①發(fā)熱時間超過1周，熱峰＞38.5℃；②脾大，肋下≥3 cm；③血細胞減少(兩系或三系)，中性粒細胞＜1.0×109/L，血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L。④高三酰甘油(空腹≥3 mmol/L或265 mg/dl)和(或)低纖維蛋白原血癥(纖維蛋白原≤1.5 g/L)；⑤在骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結可見噬血細胞，未見惡性腫瘤細胞；⑥NK細胞活性降低；⑦血清鐵蛋白≥ 500 μg/L；⑧ sCD25≥2400 U/mL。

獲得性HLH主要繼發(fā)于感染、自身免疫性疾病及腫瘤，而其中感染并發(fā)的該綜合征最多見于病毒感染[15]，而文獻[1]該例系甲型H1N1病毒感染；盡管上述診斷標準中部分數(shù)據(jù)在文獻[1]中缺如，綜合分析其資料，其HLH的可能性仍較“TTP”更大(而后者依據(jù)明顯不足)，特別是其它疾病難以解釋的兒科高甘油三酯血癥；而中山大學附屬三院[16]報告的一組25例噬血細胞綜合征，100%發(fā)生血細胞減少，且其中血小板減少突出(100%)，92%肝功能損害，52%出現(xiàn)腎功能損害；此外，呼吸窘迫占80%而高乳酸血癥或乳酸酸中毒占84%、血壓下降并心率增快占64%，神經系統(tǒng)受累占48%——以上這些可很好地解釋文獻[1]患兒的多器官功能急性障礙的表現(xiàn)。檢索發(fā)現(xiàn)，國外即已報告了多例甲型H1N1流感并發(fā)HLH[25]，但文獻[1]未提及HLH。而本文可能是國內第3篇甲型H1N1流感并發(fā)HLH(疑似)病例“報告”、中國西部第1例“報告”。

著名腎內科專家孟建中2010年在《中華腎臟病雜志》報告的一例甲型H1N1流感并發(fā)“溶血性尿毒癥(HUS)[26]”——經我們重新分析，發(fā)現(xiàn)Evans綜合征(ES)的可能性更大(國內文獻僅見北京兒童醫(yī)院[27]2011年以英文報告的1例甲型H1N1流感并發(fā)的ES)而其“HUS”難以成立[28]，但孟建中編委的該例并不除外HLH[28]。

HLH屬疑難、危重病，病情兇險，進展迅速，如不及時診治則病死率高達50%以上[17]，而中山大學附屬三院[16](《新醫(yī)學》雜志主辦單位)的一組HLH經積極診治死亡率仍高達64%——我們認為可能和其未進行血漿置換等因素有關。HLH治療主要依靠HLH-94方案(地塞米松+小劑量依托泊苷)、足量丙種球蛋白、血漿置換及必要時透析；累及中樞神經系統(tǒng)者尚需鞘內(椎管內)注射甲氨蝶呤[14]，同時積極治療原發(fā)病。我們認為研制巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)抗體或許很有必要，而研究遺傳性HLH的分子細節(jié)可為降低獲得性HLH的高死亡率提供全新的手段，而且該病為了解基礎免疫學抗體產生的終止機制提供一個難得的窗口(此前我們推測可能是足夠濃度的抗體-抗原復合物封閉了漿細胞/B細胞的抗原受體[29])，而HLH也提示巨噬細胞抗原提呈的功能比數(shù)量更多的樹突狀細胞(諾獎成果)更為重要，此對腫瘤、艾滋病及自身免疫病的免疫治療均有啟示；1999年國外有學者提出艾滋病標志著免疫學時代的真正開始。文獻[1]該患兒應用了地塞米松、血漿置換和透析，需注意的是，應用較大劑量的糖皮質激素需以質子泵抑制劑(拉唑類)及法莫替丁預防應激性潰瘍、補鉀以防低鉀血癥性呼吸肌麻痹，并監(jiān)測血糖、血鉀[18]。

該患兒轉入ICU后血尿素氮高達23.4 mmol/L并持續(xù)無尿，HLH及胃潰瘍出血(系高氮質血癥所致、糖皮質激素誘發(fā))后低血容量性腎前性腎衰及低氧血癥性腎前性腎衰[19]是其主要因素，急性腎小球腎炎可能有少部分作用；胃潰瘍性出血腸道吸收后亦可致血尿素氮輕度增高。

HLH尚需警惕：(1)高脂血癥的血栓形成、心腦缺血性疾病及胰腺炎的風險；(2)HLH相關急性腎損傷發(fā)病率在30%～50%，與6個月的死亡率增加呈正相關[20,21]，血小板減少在急性腎損傷中常見且系死亡的重要因素[22]，故應警惕腎性血小板減少[3]相關的出血，而HLH的低纖維蛋白原血癥進一步增加了出血風險，透析也是出血的誘發(fā)因素[23]，因此應監(jiān)測HLH患者的各項出凝血指標(包括血小板)，必要時給予重組人血小板生成素[3]，而當出現(xiàn)皮膚紫癜、鼻衄或牙齦出血時，則同時輸注血小板[3]，但不宜糾正到血小板超過150×109/L。

前已述及，病毒感染是獲得性HLH的主要原發(fā)病之一[15]，因此，新冠病毒感染亦存在著較大的并發(fā)HLH的風險，HLH可能是該病患者死亡的主要原因之一[24](僅美國即已死亡近30萬例)。經檢索發(fā)現(xiàn)，我們發(fā)表于11月20日的文獻[24]極可能是國內首篇“新冠”相關的HLH文獻，而檢索PubMed發(fā)現(xiàn)國外(包括印度)已有十幾篇這方面的報告；早在2020年8月1日新疆、香港等疫情發(fā)生時，我們就在《丁香園》發(fā)帖提醒同行，并得到“丁香達人”、蘇州市醫(yī)院呼吸與危重病科主任李勇教授等諸多網(wǎng)友的支持。

而根據(jù)南京醫(yī)大何廣勝等學者[30]綜述：美國首例新冠肺炎即出現(xiàn)了白細胞減少；武漢金銀潭醫(yī)院先期報道41例該病中25%病例出現(xiàn)白細胞減少；而綜合國內31個省市計552家醫(yī)療單位共計1099例該病資料分析，33.7%病例出現(xiàn)白細胞減少。

而且，武漢金銀潭醫(yī)院第1篇41例該病中5%患者出現(xiàn)血小板減少；第2篇99例該病報告有12%患者出現(xiàn)血小板減少；在最新的1099例該病報告中，血小板減少患者比例為36.2%而重癥患者中血小板減少比例高達57.7%！重癥者的血小板減少的程度亦更大[30]。

而金銀潭醫(yī)院99例該病報告中，51%患者出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)下降；在1099例該病報告中，重癥患者Hb水平顯著低于非重癥患者的，而達到主要復合終點患者的Hb下降更為顯著[30]。

上述資料[30]盡管未提及HLH，但客觀上提示了新冠肺炎并發(fā)HLH的血液學方面的線索。其中血小板減少及貧血比白細胞減少在HLH更為常見，而且前二者也不排除HLH所致脾腫大、脾功能亢進在其中的部分作用。

該綜述[30]尚述及：新冠病毒感染后CD4+和CD8+ T細胞嚴重、持續(xù)下降而炎癥性CD4+T細胞和單核-巨噬細胞系統(tǒng)活化——可能與新冠肺炎危重癥有關，而小鼠實驗結果亦支持之。我們認為，此可能是新冠肺炎并發(fā)HLH的重要機理之一。而死亡率更高的2003年的“非典”理論上具有更大的并發(fā)HLH的可能，且病理已發(fā)現(xiàn)其和H5N1禽流感病毒患者的骨髓均存在噬血細胞現(xiàn)象(HLH的病理學診斷)[31]，當時如加用小劑量依托泊苷或/和血漿置換，可能避免超大劑量地塞米松所致的股骨頭壞死及類固醇性糖尿病等。依托泊苷亦可能對系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等有效，對SLE抑制免疫治療者應常規(guī)接種卡介苗并研制真菌及肺孢子菌疫苗(參照文獻[18]方式)[32]。此外，調節(jié)免疫的維生素D[18]、治療多發(fā)性硬化的特立氟胺可用于SLE及HLH。已有報道蘆可替尼用于難治性HLH。

新冠肺炎亦應警惕并發(fā)自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜(或此二者合一的ES)及其低氧血癥導致的腎前性腎衰[19]及高鉀血癥，以及感染后急性腎小球腎炎。對低氧血癥可輔以氨茶堿/特布他林治療，后者可能對打鼾亦有效。我們認為“非典”和H5N1禽流感患者病理發(fā)現(xiàn)的“急性腎小管壞死[31]”應該是自身免疫性溶血及低氧血癥所致[3,19]。

我院于2020年4月1日發(fā)表了艾滋病、丙肝、瘧疾、弓形蟲及冠狀病毒(包括“新冠”)疫苗設計的幾個新方案(針對上述病原體的變異性)：包括艾滋病毒的gp120的結合CD4，CCR5，CXCR4的結構域的寡聚體(此系2009年文獻[33]的延伸和細化)[18]，著述發(fā)表后即通過電子信箱聯(lián)系了高福教授團隊；2020年6月28日高教授團隊在線發(fā)表了冠狀病毒的上述疫苗設計方式(冠狀病毒S蛋白結合宿主細胞的結構域之二聚體)的實驗結果(于國際著名的Cell雜志)：極大地提高了免疫原性[34]，這種疫苗最大的優(yōu)勢是對變異的冠狀病毒(包括新冠病毒)同樣有效[18]。

而尚無疫苗的丙肝病毒之發(fā)現(xiàn)已于2020年獲諾氏生理或醫(yī)學獎。

我們茲提出，蘊涵(類)朊蛋白β折疊結構域之寡聚體的重組朊蛋白作為瘋牛病等和阿爾茨海默病、路易體病(包括帕金森病)的疫苗設計的新方式。

德國Jena大學醫(yī)院法醫(yī)科、傳染病科等10位學者對重度新冠肺炎死者尸檢發(fā)現(xiàn)，三分之二死者骨髓存在噬血細胞，結合其生前臨床表現(xiàn)確定為HLH[37]；此死因病理學診斷有力地證實了我們此前2020年6月1日已在NSTL預印本網(wǎng)站發(fā)布(系2020年5月13日在投稿中首次提出)[24,38]、2020-08-01在《丁香園》網(wǎng)站發(fā)布[39]的HLH是新冠肺炎的主要死因[24]。

對HLH的系統(tǒng)治療，可參照國內文獻[35]；須注意的是，國際HLH-2004倡導的環(huán)孢素與地塞米松合用[35]客觀上有導致嚴重高血壓、高血壓腦病/可逆性后部白質腦病的風險[36]。

事實上，HLH是全身炎癥反應綜合征中的一個特殊類型(包括其治療的特殊性)，正如脂肪栓塞綜合征是創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征的一個特殊類型[40]一樣。

致謝：感謝中國疾控中心/中科院北京生命科學研究院高福院士提出寶貴意見。