蔡付珺，譚璇

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430022)

0 引言

視網膜母細胞瘤(retinoblastoma，簡稱RB)是嬰幼兒時期最常見的眼內惡性腫瘤之一，對患兒的視力和生命存在著嚴重的威脅和危害[1]。本病與遺傳有關。2/3的患兒在三歲前發(fā)病，偶見于成人，無性別差異，雙眼同時或先后發(fā)病者約占1/4。我院從2018年12月至2020年6月共收治29例視網膜母細胞瘤的患兒，除3例患兒家屬放棄治療外，其余患兒均出于保存和挽救生命的考慮，而施行了眼球摘除術伴高密度多孔聚乙烯(Medpor)義眼臺植入術，部分患兒行術后化療，術后恢復效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性調查我院2018年12月至2020年6月視網膜母細胞瘤患兒，男15例，女14例，年齡1～6歲，平均年齡2.13歲，均為單眼。眼內生長期21例，青光眼期5例，眼外期2例，全身轉移期1例。處于眼內生長期患兒經瞳孔可見黃白色反光，其余期患兒因高眼壓導致疼痛易哭鬧，眼外期和全身轉移期的患兒父母放棄治療。

1.2 手術方法

所有患兒均采用全身麻醉下實行眼球摘除伴高密度多孔聚乙烯(Medpor)義眼臺植入術，術眼結膜囊內涂妥布霉素眼藥膏并使用繃帶加壓包扎 48小時，7天后拆結膜線。

1.3 結果

26例患兒均順利接受了眼球摘除伴高密度多孔聚乙烯(Medpor)義眼臺植入術，通過術后嚴密的觀察和精心的護理，患兒恢復順利，術后無相關并發(fā)癥發(fā)生，均未發(fā)生感染，住院8～16天后出院，患兒的生活質量得以顯著提高，患兒家屬的滿意度得到明顯提升。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 建立家庭支持系統(tǒng)

從一開始住院，護理人員應主動與家屬及患兒溝通，患兒的家長是幫助患兒接受治療，溝通醫(yī)護人員與患兒關系的重要橋梁。[2]由于患兒年齡小，其并不知道此疾病對自身的影響，而患兒家屬對其子女的將來會憂心重重，出現(xiàn)情緒低落和極度的焦慮，父母的不良心理狀況可影響患兒的心理健康。[3]護理人員應安慰他們首先要面對現(xiàn)實和理智對待患兒的病情，并向其詳細講解視網膜母細胞瘤的嚴重危害性，讓家屬了解該疾病的相關知識和最新進展，并告之眼球摘除術是現(xiàn)今階段治療視網膜母細胞瘤最廣泛使用的手術方法，且Medpor義眼臺擁有良好的生物相容性、無毒性等特性，當其伴隨眼球摘除植入后能使患兒的面部外觀飽滿，告訴他們今后可為其子女選擇合適的義眼使面部恢復正常形態(tài)，減輕家屬的心理壓力，并熱情介紹主管醫(yī)生的醫(yī)德、醫(yī)風及豐富的手術經驗，爭取他們的積極配合。

2.1.2 心理護理

住院期間，患兒易對住院環(huán)境產生懼怕的心理，對醫(yī)護人員的各種操作極為敏感，且離開家人后會感到孤獨，缺乏安全感，年齡稍大的患兒會哭泣、想家等，需要家人的支持、關懷、愛與鼓勵。[4]因此護理人員應努力為患兒創(chuàng)造一個舒適又安靜的環(huán)境，護士長應安排護理經驗豐富的護士為其護理，以溫馨的語言、熟練且輕巧的操作和溫和的態(tài)度來減輕患兒緊張和焦慮的情緒，對患兒進行整體評估，制定相應護理計劃，消除患兒對環(huán)境的陌生恐懼感，對于年齡稍大的患兒可應用講故事的方式來鼓勵他們打敗病魔，運用感染性的語言鼓勵他們學習一些英雄人物的勇敢精神，減輕其對手術的懼怕心理，保持其心理狀態(tài)的平穩(wěn)，從而接受手術并配合醫(yī)護人員的治療及操作。

2.1.3 術前常規(guī)準備

術前對患兒需進行必要的全身檢查，進行血尿常規(guī)和凝血功能的測定，以及心電圖、CT等檢查。了解患兒全身狀況，測量患兒的體重，排除感冒、發(fā)熱及一些急性傳染病。術前一天可沐浴進行全身清潔，術前3天運用抗生素眼藥水滴雙眼，用生理鹽水沖洗淚道及結膜囊各1次，必要時可行結膜囊細菌培養(yǎng)試驗。手術當日上午再次沖洗術眼結膜囊，術前30分鐘根據(jù)醫(yī)囑肌注術前用藥。在行上述眼部檢查和護理操作時應對患兒態(tài)度親切和藹，對懂事的患兒講明操作目的，多使用鼓勵和表揚性的言語為其說明。將各項檢查和治療為患兒盡量集中并統(tǒng)一完成，對低齡患兒在用玩具分散其注意力的同時要迅速并輕柔地完成檢查和操作，避免其產生疼痛感。指導患兒家屬全麻術前夜間晚餐盡量給患兒少食油炸和不易消化吸收的食物，并于術前8小時開始禁食禁飲，防止患兒在術中及術后出現(xiàn)嘔吐，降低發(fā)生窒息的危險。在患兒的禁食期間要提醒家屬進行有效看護，防止其偷食，以保證手術的順利進行。

2.2 術后護理

2.2.1 全麻護理

護理人員在患兒回病室的搬運時動作需輕柔平穩(wěn)，在交接時應主動詢問麻醉師患兒在手術過程中的麻醉情況及有無異常反應。在患兒回病室前床邊應備好吸引器、壓舌板等急救物品，術后對全麻患兒進行心電監(jiān)護，頭偏向健眼方向，給予氧氣吸收，保持呼吸道的暢通，對于患兒的生命體征和神志要嚴密監(jiān)測并加以記錄，在患兒全身麻醉完全清醒6小時后方可使家屬為其進流食，并注意防止患兒受涼誘發(fā)上呼吸道感染。如發(fā)現(xiàn)患兒術眼敷料出現(xiàn)松脫或滲血等異常情況時，應及時通知醫(yī)生進行更換敷料或重新包扎等處理。大部分患兒在全麻未完全清醒前會發(fā)生躁動不安、高聲尖叫和撕扯繃帶等易激惹行為，護士應提前告知患兒家屬加強對其看護，對躁動嚴重的患兒在必要時應使用床檔和約束帶，防止其出現(xiàn)墜床等意外情況。在患兒靜脈輸液時，應使用彈力繃帶妥善固定留置針，防止藥液外滲而加重患兒的術后不良反應。

2.2.2 疼痛護理

疼痛是與存在或潛在的組織損傷有關的一種不快樂的感覺或情感經歷。[5]由于術中需清除病變肌肉組織和神經，患兒術后回病室會出現(xiàn)不同程度的疼痛。護理人員要仔細觀察其術后反應，如為年齡稍大的患兒可讓其自行表述其疼痛的程度，護士應及時與醫(yī)生溝通并進行對癥處理；由于術眼的包扎會加重患兒的恐懼引起疼痛不適，護士可以指導家屬為其講故事，或播放患兒喜歡的歌曲，消除其緊張的心理狀態(tài)，盡量轉移其注意力，增強其對疼痛的耐受性，使癥狀得以緩解。

2.2.3 飲食護理

患兒在術后為了促進其傷口愈合宜進營養(yǎng)豐富的高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食，避免食用堅硬難咀嚼的食物如堅果，可根據(jù)患兒的喜好來挑選色澤鮮艷的蔬菜水果，以刺激患兒食欲，禁食辛辣、刺激性食物如生姜等，少食油炸食品，保持患兒的大便通暢，防止排便時用力過度，3天未排便者，護士應告知醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑使用緩瀉劑。

2.2.4 術眼切口護理

術后48小時在嚴格執(zhí)行無菌操作原則的基礎上為患兒解開加壓繃帶更換敷料，在操作時動作要盡量輕柔，避免患兒痛苦。首先使用無菌生理鹽水棉簽清除患兒眼部分泌物，執(zhí)行眼科護理操作為患兒將典必殊眼藥水滴入結膜囊，滴眼藥后讓患兒盡量閉眼臥床休息，不用力擠眼，不左右搖擺頭部，防止發(fā)生手術切口裂開并誘發(fā)出血等相關并發(fā)癥。指導家屬注意保持患兒術眼清潔衛(wèi)生，勿使其用手揉擦術眼，為患兒淋浴及洗頭時應保持術眼干燥，勿將水流入眼內，如無感染，術后第8天拆除縫線。護士應與患兒家屬積極溝通，告知其患兒住院期間應避免探視人員過多進入病室，造成人員流動過多引起灰塵飛揚，安靜、整潔的病房和空氣清新對患兒的傷口愈合有著非常重要的影響，[6]如患兒必須外出檢查則需戴眼罩保護術眼。

2.2.5 心理護理

住院期間大多數(shù)的患兒都會產生焦慮和煩躁等情緒，而術后心理護理對患兒的康復治愈非常重要。護士應耐心向年齡稍大的患兒及其家屬解釋術后引起疼痛或其他不適的原因，給予患兒安慰和鼓勵，疏導其焦躁的情緒，與其討論他關心的話題來轉移注意力。護士應多巡視多溝通，消除患兒對醫(yī)護人員的距離感，并告知其家屬疼痛的暫時性，防止家屬由于擔心患兒的康復而產生消極情緒。

2.3 出院指導

指導患兒家屬牢記出院后復查的周期及進行放療、化療的時間；指導并使家屬掌握正確的滴眼藥技術，了解其注意事項。指導家屬應隨時注意維持患兒的眼部清潔衛(wèi)生，預防濺入異物；在居家生活中注意安全，避免患兒玩尖銳及危險的物品如剪刀、彈弓等，增強安全意識，防止跌倒和碰撞術眼，注意保護好健眼。

3 小結

視網膜母細胞瘤是嬰幼兒較常見的眼內惡性腫瘤，目前常用的治療手段為眼球摘除術。[7]簡單的眼球摘除術可以降低潛在的危險，患者可早日返回到正常生活中去。[8]眼球摘除伴高密度多孔聚乙烯(Medpor)義眼臺植入術使患兒的外觀大致完好，能防止患兒由于自身容貌的改變出現(xiàn)自卑或焦慮等心理狀態(tài)從而嚴重影響兒童的生長發(fā)育，只有規(guī)范系統(tǒng)的圍手術期護理，從對患兒術前建立家庭支持系統(tǒng)、充分的心理護理、完善術前檢查以到其術后嚴密的病情觀察，以及疼痛、飲食、術眼切口和心理一系列精心的護理才是確保手術效果的關鍵所在。