任芳芳,張雷,李盾,張亞男,3,4,沈燕,3,4,王舒,3,4,5

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;3.國家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點研究室,天津市針灸學(xué)重點實驗室,天津 300381;4.國家教育部針刺治療腦病創(chuàng)新團隊,天津 300381;5.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120）

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）是指個體在遭遇異乎尋常的威脅或災(zāi)難后延遲出現(xiàn)并長期持續(xù)的精神障礙疾病[1],其臨床癥狀主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷再體驗（記憶閃回、噩夢困擾等）、持續(xù)回避（避免創(chuàng)傷痛苦記憶和外部提醒）、情感麻木（認(rèn)知和情緒的負(fù)性改變、生活興趣下降等）和警覺性增高（易怒、睡眠障礙等）[2]。美國一項從1980年到2007年的災(zāi)后PTSD文獻(xiàn)研究[3]顯示,不同嚴(yán)重災(zāi)難發(fā)生1年后的特定人群的PTSD患病率估值趨近一致。災(zāi)難直接受害者、救援人員、普通人群中的PTSD患病率分別為30%～40%、10%～20%、5%～10%。

針灸治療精神類疾病具有簡、便、效、廉且無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點,因此越來越多的科學(xué)研究支持將針灸納入PTSD的整體治療方案[4]。胡幼平等[5]系統(tǒng)總結(jié)出針灸治療精神和行為障礙疾病的優(yōu)勢病譜,較高質(zhì)量證據(jù)表明針灸在強迫癥、睡眠障礙、胃腸神經(jīng)官能癥、抑郁癥、梅核氣、焦慮癥等方面療效顯著。PTSD的臨床表現(xiàn)通常兼見以上病癥,并且現(xiàn)有研究初步證實了針灸有助于治療PTSD。

1 PTSD的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

根據(jù)PTSD臨床特點,中醫(yī)學(xué)將本病歸入“郁證”范疇[6],亦可見于不寐、臟躁、百合病等疾病中。被診斷為PTSD的患者癥狀常見頭暈頭痛、失眠多夢、心悸膽怯、恐懼易驚、脈數(shù)等,并伴有舌燥、便秘等兼癥[7]。PTSD的病位在心和腦,與肝、脾、腎等臟密切相關(guān),臨床證候以虛實夾雜居多,實證以痰郁、氣郁為主,虛證以心脾虛、心腎虛為主[8],病變機制常體現(xiàn)為驚恐傷腎,心神失養(yǎng),臟腑陰陽失調(diào)[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此類情志疾病屬于精傷氣亂,神失不守所致,而針灸具有良好的治神與調(diào)神作用。目前PTSD的針灸治療形式以電針為主,通常選取肝經(jīng)太沖、督脈百會和神庭、經(jīng)外奇穴四神聰?shù)妊ㄒ允韪卫須?、通督調(diào)神,輔之以內(nèi)關(guān)、三陰交、神門等穴補益心脾、調(diào)和陰陽[9]。

2 針灸治療PTSD的臨床研究現(xiàn)況

Kim YD等[10]系統(tǒng)研究表明,對于PTSD患者而言,針灸治療與心理治療具有相似療效且作用時間至少可維持3個月。相關(guān)Meta分析[11]顯示針灸治療PTSD優(yōu)于口服SSRI。循證醫(yī)學(xué)研究[12]也表明,電針頭部神庭、四神聰、百會、風(fēng)池等安神通督穴位治療PTSD的療效優(yōu)于帕羅西汀,且簡單安全,可作為 PTSD患者的優(yōu)勢選擇方案。

Engel CC等[13]把55名PTSD患者隨機分為常規(guī)護(hù)理與手針治療聯(lián)合組和單純常規(guī)護(hù)理組。單純組接受8周的PTSD常規(guī)護(hù)理治療。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上,前4周統(tǒng)一針刺太沖、合谷、神門等穴位,后4周依據(jù)患者不同癥狀靈活調(diào)整針刺穴位,結(jié)果顯示,聯(lián)合手針組在改善PTSD患者的焦慮、抑郁等癥狀方面明顯優(yōu)于單純護(hù)理組。趙桂君等[14]研究發(fā)現(xiàn),針對女性 PTSD患者,益腎通督電針療法（對百會、大椎、腎俞等穴位進(jìn)行頻率為100 Hz,每日30 min,每周6次的通電治療）不僅可以發(fā)揮與西藥治療（口服鹽酸帕羅西汀20 mg/片,每日1次）相仿的臨床療效,還能夠更加顯著降低患者焦慮評分和 SCL-90軀體化癥狀評分,且副作用小,價格低廉,依從性較好。此外,冉強等[15]將116例骨折后繼發(fā)PTSD患者隨機分為對照組52例與治療組64例,對照組采用單純口服帕羅西汀治療,治療組除口服帕羅西汀外,加用電針聯(lián)合艾灸治療,電針選取神庭、四神聰、百會、風(fēng)池穴為主穴以起醒腦開竅、安神寧心之效,艾灸選取腎俞、命門、志室等穴以調(diào)節(jié)臟腑功能,隔日1次,連續(xù)治療12周;組間療效比較顯示,治療組總有效率為93.8%,明顯高于對照組76.9%。同時,治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.3%,明顯低于對照組21.2%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 針灸治療PTSD的現(xiàn)代生物學(xué)機理

3.1 整體性調(diào)控HPA軸活性和激素表達(dá)

大量研究發(fā)現(xiàn),PTSD的病理機制與下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis, HPA軸）的功能障礙、喚醒和睡眠調(diào)節(jié)系統(tǒng)的缺陷有關(guān)[16]。PTSD患者因受到強烈創(chuàng)傷刺激,HPA軸持續(xù)處于高活性狀態(tài),相關(guān)激素CRH、ACTH及GC含量升高,因而表現(xiàn)出抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。

已有動物實驗發(fā)現(xiàn)針刺可以干預(yù)中樞和外周 HPA軸的各環(huán)節(jié),下調(diào)血漿中 CRH、ACTH、CORT含量水平,調(diào)整HPA軸功能,發(fā)揮很好的抗抑郁和焦慮作用[17]。方楊琪等[18]采用高架十字迷宮測試大鼠情緒反應(yīng)并運用ELISA法檢測大鼠血清皮質(zhì)酮水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激兩種治療方法均可降低 PTSD大鼠血清皮質(zhì)酮水平,改善大鼠焦慮情緒,并且電針降低 HPA軸活性的作用更明顯。

3.2 廣泛性調(diào)節(jié)多個腦區(qū)功能代謝水平

最近發(fā)表的一項研究總結(jié)了 ENIGMA（Enhancing NeuroImaging Genetics through Meta Analysis）聯(lián)盟近十年的學(xué)術(shù)成果。該聯(lián)盟是一個由來自43個國家的 1400多名科學(xué)家合作研究人腦的組織。其中,ENIGMA-PTSD工作組對多隊列的大量PTSD樣本量的神經(jīng)影像學(xué)分析[19]顯示,PTSD患者的海馬體積變小,眶額皮質(zhì)、扣帶回皮質(zhì)、丘腦前葉、島葉和側(cè)頂葉皮質(zhì)的皮質(zhì)厚度降低。既往國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),PTSD患者發(fā)病可能與腦島、丘腦、海馬、前扣帶回皮質(zhì)（ACC）、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)（MPFC）等多個腦區(qū)代謝異常有關(guān)[20]。磁共振影像（fMRI）研究亦顯示,PTSD患者存在多個腦區(qū)低頻振幅的異常,主要集中在邊緣系統(tǒng)、頂葉、顳葉、小腦、枕葉等腦區(qū),且大部分與腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)重合[21]。

楊莎等[22]研究發(fā)現(xiàn),在電針治療后,PTSD患者的左側(cè)額中回、左側(cè)顳上回、右側(cè)額下回、右側(cè)顳中回、右側(cè)島葉、右側(cè)丘腦、扣帶回、海馬旁回、楔葉/楔前葉、舌回、尾狀核、小腦等多個腦區(qū)的血氧水平依賴（BOLD）信號局部一致性增高。Zhang YF等[23]進(jìn)一步利用功能近紅外光譜技術(shù)（fNIRS）探究針刺干預(yù)PTSD的腦功能機制,結(jié)果發(fā)現(xiàn),PTSD模型大鼠的大腦存在異常激活腦區(qū)和響應(yīng)模式,相應(yīng)神經(jīng)元能量代謝和功能紊亂,施予“疏肝調(diào)神”針刺療法可明顯改善PTSD大鼠前額葉、海馬、杏仁核等相關(guān)腦區(qū)Oxy-Hb、Deoxy-Hb和Total-Hb濃度的異常改變,良性調(diào)節(jié)腦組織代謝水平和激活特性,其效果優(yōu)于西藥帕羅西汀。

3.3 特異性促進(jìn)海馬體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)

海馬體是腦區(qū)邊緣系統(tǒng)的重要組成部分,主要負(fù)責(zé)調(diào)控學(xué)習(xí)記憶功能和情感情緒控制能力?，F(xiàn)有理論認(rèn)為海馬體是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙神經(jīng)回路模型的中心結(jié)構(gòu)[24],海馬體功能障礙是導(dǎo)致PTSD病癥（記憶閃回、創(chuàng)傷回避和過度恐懼等）產(chǎn)生的關(guān)鍵因素[25-26]。相關(guān)研究指出,PTSD患者廣泛存在海馬神經(jīng)元受損,海馬體積縮小,海馬神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接異常等現(xiàn)象[27],而電針可通過促進(jìn)海馬功能恢復(fù)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)進(jìn)而改善 PTSD患者的學(xué)習(xí)記憶功能,其作用機制與以下因素相關(guān)。①電針百會、足三里可通過下調(diào)PTSD大鼠海馬nNOS的表達(dá)來減輕其功能障礙[28];②電針百會、足三里可通過影響海馬糖皮質(zhì)激素受體（GR）和鹽皮質(zhì)激素受體（MR）的表達(dá)從而影響海馬細(xì)胞能量代謝[29];③電針百會、大椎和足三里可下調(diào)海馬CA1區(qū)Bcl-2/Bax蛋白水平[30];④電針百會、神庭和腎俞可上調(diào)PTSD大鼠海馬BDNF、GAP-43、SYN等蛋白表達(dá)水平,提高海馬神經(jīng)元的突觸可塑性,促進(jìn)受損海馬的功能恢復(fù)[31];⑤“調(diào)神醒腦”電針療法（百會、神庭、四神聰、風(fēng)池）對PTSD患者的癥狀改善機制可能與調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接方式有關(guān),電針可增強海馬與頂葉的聯(lián)系,抑制海馬與海馬旁回、杏仁核的功能連接,從而間接影響其他邊緣系統(tǒng)腦區(qū)功能[32]。除此之外,余超等[33]研究證明,“疏肝調(diào)神”手針法（百會、內(nèi)關(guān)、神門、太沖）亦可逆轉(zhuǎn)其大腦海馬區(qū)神經(jīng)元異常放電活動并恢復(fù)神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)構(gòu),從而改善PTSD大鼠的睡眠質(zhì)量。

4 討論

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病理機制目前尚不完全清楚,針灸在PTSD領(lǐng)域的研究也基本處于起步階段。存在①直接文獻(xiàn)和相關(guān)證據(jù)不足,目前針灸治療PTSD的研究大多借鑒針灸治療焦慮、抑郁和睡眠障礙等進(jìn)展成果,缺乏明顯針對性,研究范圍及內(nèi)容均不夠細(xì)致,基礎(chǔ)實驗研究明顯滯后;②缺乏多中心、大樣本且隨訪時間充足的隨機對照試驗;③針灸治療 PTSD的理論探析較少;④大部分研究以電針為主,單純毫針針刺治療的報道較少等不足之處。

針對創(chuàng)傷暴露和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的干預(yù)和治療現(xiàn)已被視為“全球公共衛(wèi)生問題”[34]。迄今為止,PTSD的國際一線治療依然為心理干預(yù)和藥物治療,但有研究指出,接受心理治療的患者的病情康復(fù)率僅為56%[35]。系統(tǒng)回顧[36]顯示各種形式的PTSD心理干預(yù)中斷率在5%～78.2%之間,總體平均中斷率達(dá)36%。藥物治療的療效現(xiàn)況同樣不容樂觀。目前僅兩種藥物---選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）鹽酸舍曲林（Sertraline）和鹽酸帕羅西?。≒aroxetine）是經(jīng)美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的 PTSD口服藥物[37]。Hoskins M等[38]的研究顯示,SSRIs在緩解PTSD癥狀方面雖然優(yōu)于安慰劑,但療效較小。更令人擔(dān)憂的是長期SSRI治療引起的毒副作用[39],橫斷面的觀察性研究[40]顯示,在 SSRI治療的患者中,性功能障礙發(fā)生率為36%～43%。帕羅西汀治療6～12個月后,患者平均體質(zhì)量增加5.06?kg[41]。此外,諸多社會因素尤其是語言文化和經(jīng)濟水平亦嚴(yán)重影響著 PTSD患者的治療選擇和治療效果。因此,尋找有效安全且普適化的PTSD治療方案已經(jīng)成為國際上眾多領(lǐng)域?qū)＜夜餐P(guān)注的醫(yī)療衛(wèi)生難題。

5 結(jié)語

盡管目前針灸仍然被排斥在國際主流醫(yī)學(xué)之外,被視為補充醫(yī)學(xué)或替代療法。但是就其醫(yī)學(xué)價值而言,即便針灸僅作為 PTSD的輔助醫(yī)療手段被應(yīng)用于臨床實踐,依然可以造福諸多罹患此類疾病的患者。相比而言,針灸治療比心理治療面臨的語言障礙和跨文化挑戰(zhàn)更少,臨床適應(yīng)性和推廣性更強。針灸門診可為多人同時提供治療服條,它比個體心理治療更省時省力,更具成本效益。與SSRI藥物治療比較,針灸更加安全價廉,可作為長期治療PTSD的有效選擇。此次的全球疫情危機或?qū)κ澜缛嗣裨斐善毡樾孕睦韯?chuàng)傷。對于PTSD類精神疾病來說,疫情的結(jié)束才是真正痛苦的開始。身為“針灸人”,希望開展針灸治療PTSD的多中心、大樣本量的臨床研究,甚至進(jìn)行跨文化的國際化醫(yī)療實踐,以期對全球疫情危機后人們的身心復(fù)建有所助益。