劉寶海，武玉芬，夏靜，顧振

臨沂市婦幼保健院眼科，山東臨沂276016

盲和視力損傷嚴(yán)重影響兒童身心健康和生活質(zhì)量，并造成沉重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是重大的公共衛(wèi)生問題［1-2］。先天性眼病是導(dǎo)致兒童盲和視力損傷的主要原因之一，而相當(dāng)部分疾病屬可防治性眼病。TITIYAL等［3］研究表明，有1/2～3/4的兒童盲是可以避免的，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，一旦錯(cuò)過治療“窗口期”和視覺發(fā)育“敏感期”，則視力很難恢復(fù)。新生兒眼病篩查可以早期發(fā)現(xiàn)干擾視覺功能正常發(fā)育的因素，發(fā)現(xiàn)常見新生兒致盲眼?。?］。給予及時(shí)干預(yù)治療，從源頭減少可避免盲和視力損傷。RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的嬰幼兒眼部疾病篩查設(shè)備，該設(shè)備操作簡單，成像清晰度高，可客觀準(zhǔn)確記錄眼部病變的程度及范圍，對新生兒眼病篩查意義重大［5-6］。本研究選取129 174例新生兒，采用RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)對其進(jìn)行眼病篩查，并分析其篩查結(jié)果，以期為新生兒眼病的早期診斷和治療提供客觀有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在臨沂市婦幼保健院出生的新生兒129 174例，男71 248例，女57 926例；胎齡（38.8±1.4）周；出生體質(zhì)量（3 419±472）g；足月新生兒122 063例，早產(chǎn)新生兒7 111例；自然分娩75 126例，剖宮產(chǎn)54 048例。篩查時(shí)間：足月兒為出生后3～42 d，早產(chǎn)兒為出生后4～6周或矯正胎齡32周。生命體征不平穩(wěn)的危重患兒待生命體征平穩(wěn)、經(jīng)新生兒醫(yī)師評估后，符合做眼病篩查條件時(shí)再進(jìn)行檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，家長同意并簽署《新生兒眼病篩查知情同意書》后方可納入研究。

1.2 RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)篩查 篩查前告知家長篩查前半小時(shí)禁止哺乳。檢查由受過專業(yè)培訓(xùn)的一名眼科醫(yī)師或技師及一名護(hù)理人員配合完成。檢查前1 h雙眼滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，10 min點(diǎn)藥1次，1次1滴，共點(diǎn)3～4次，間隔30 min，待瞳孔散大滿意后進(jìn)行檢查。新生兒取水平仰臥位，首先觀察雙眼是否對稱、眼瞼閉合情況、有無畸形。操作前滴鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，按照先右眼后左眼的順序檢查，小兒專用開瞼器開瞼，使用RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)先采集眼前節(jié)、紅光反射圖像（觀察雙眼瞳孔對光反射，虹膜是否缺損、粘連，有無瞳孔殘膜，紅光反射是否均勻、有無暗點(diǎn)、對比雙眼是否一致），滴左氧氟沙星眼用凝膠后使用RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)探頭輕輕接觸角膜表面，按照眼底后極部、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方的順序依次采集視網(wǎng)膜圖像（觀察視盤大小、色澤、杯盤比大小，黃斑區(qū)形態(tài)、有無出血與滲出，視網(wǎng)膜血管走行、有無畸形、是否周邊化，視網(wǎng)膜有無色素異常、有無出血、有無脫離、是否有病灶或腫瘤等），詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。檢查結(jié)束后將檢查報(bào)告單交予家屬，異常者復(fù)查、進(jìn)一步完善其他檢查、治療或向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

129 174例新生兒中發(fā)現(xiàn)眼部疾病者10 915例（8.45%），其中眼底病10 760例、眼前節(jié)病145例。10 760例眼底病中，視網(wǎng)膜出血5 373例（4.16%，累及黃斑區(qū)2 031例）、眼底色素異常2 296例（1.78%）、視網(wǎng)膜周邊白色斑塊2 011例（1.56%）、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變366例（0.28%）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）274例（0.21%）、玻璃體混濁217例（0.17%）、牽?；ňC合征12例（0.009 3%）、永存原始玻璃體增生癥32例（0.024 8%）、脈絡(luò)膜缺損71例（0.055%）、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB）4例（0.003 1%）、白化病眼底15例（0.011 6%）、外層滲出性視網(wǎng)膜病變3例（0.002 3%）、視乳頭發(fā)育異常49例（0.037 9%）、有髓視神經(jīng)纖維2例（0.001 5%）、眼底血管畸形34例（0.026 3%）、足月急進(jìn)性ROP 1例（0.000 8%）；自然分娩新生兒中視網(wǎng)膜出血4 588例（6.11%）、剖宮產(chǎn)新生兒中視網(wǎng)膜出血者785例（1.45%），兩者比較，P<0.05。145例眼前節(jié)病中，先天性白內(nèi)障96例（0.074 3%）、角膜皮樣瘤7例（0.005 4%）、虹膜粘連19例（0.014 7%）、瞳孔殘膜13例（0.010 1%）、先天性無虹膜1例（0.000 8%）、角膜白斑9例（0.007%）。

3 討論

新生兒眼病通常發(fā)病隱匿，早期不易被察覺，而新生兒時(shí)期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，新生兒眼病篩查可在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)干擾視功能正常發(fā)育的因素，實(shí)施早期眼病篩查、診斷和干預(yù)對預(yù)防和減少兒童盲及視力損傷具有重要意義。2003年，美國兒科學(xué)會明確提出新生兒時(shí)期就應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的眼部檢查［7］。2013年由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會下發(fā)的《兒童眼及視力保健等兒童保健相關(guān)技術(shù)規(guī)范》的通知，要求正常新生兒應(yīng)在生后28～30 d進(jìn)行首次眼病篩查，具有眼病高危因素的新生兒，應(yīng)當(dāng)在出生后盡早由眼科醫(yī)師進(jìn)行檢查。近年來，RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)已逐步被多地綜合醫(yī)院及婦幼保健院用于新生兒眼病篩查，不僅可實(shí)時(shí)拍攝眼底圖像，并且鏡頭分辨率高，能清晰呈現(xiàn)視網(wǎng)膜血管及病變分期分區(qū)情況，最大視野范圍達(dá)130度，檢查范圍可達(dá)鋸齒緣，其操作簡捷快速，圖像資料可完整保存［8］，避免了間接檢眼鏡對檢查者要求高、誤診率高、不易準(zhǔn)確記錄、隨訪困難的缺點(diǎn)。

本研究收集了129 174例新生兒眼病篩查數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示異常率達(dá)8.45%，提示目前新生兒眼部疾病的現(xiàn)狀相當(dāng)嚴(yán)峻。本研究相較于TANG等［9］報(bào)告的9.11%的篩查異常率略低，由于其研究覆蓋了中國不同地區(qū)的多個(gè)中心，可能各地普篩率、篩查標(biāo)準(zhǔn)不一。另外，本研究普篩對象未納入因早產(chǎn)、顱內(nèi)出血、窒息、黃疸、感染等原因入住NICU的患兒，也可能是導(dǎo)致篩查異常率偏低的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率最高的新生兒眼病為視網(wǎng)膜出血，占所有異常者的49.23%，通過對視網(wǎng)膜出血患兒復(fù)查隨訪，出血吸收時(shí)間一般為4～6周，重度的黃斑區(qū)出血吸收需要6～8周，最終大部分出血可完全吸收并對視功能無影響。對部分出血范圍大、視網(wǎng)膜深層出血的新生兒應(yīng)行顱腦CT檢查排除顱內(nèi)出血，并及時(shí)予維生素K1等止血藥物治療。新生兒視網(wǎng)膜出血的長期影響，特別是黃斑長期出血，目前尚不清楚。視覺發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期的視覺通路遮擋被認(rèn)為是導(dǎo)致形覺剝奪性弱視的原因［10］，也可能導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變，比如會影響黃斑錐體細(xì)胞的成熟。本研究累及黃斑區(qū)出血新生兒達(dá)2 031例，因此這組新生兒視功能是否受影響有待進(jìn)一步觀察，本研究團(tuán)隊(duì)將會對患兒視力、屈光狀態(tài)、眼底情況進(jìn)行后續(xù)長期的隨訪和追蹤。與其他研究結(jié)果［11-12］相似，我們發(fā)現(xiàn)自然分娩新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率明顯高于剖宮產(chǎn)新生兒，由于胎兒經(jīng)陰道分娩時(shí)胎頭受到擠壓，可造成顱內(nèi)靜脈壓升高，導(dǎo)致靜脈回流受阻，最終末梢血管淤血擴(kuò)張破裂出血。而WATTS等［13］認(rèn)為，頭部擠壓并不是導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血的主要危險(xiǎn)因素，而快速的壓力變化才可能是引起出血的主要危險(xiǎn)因素。另外有研究表明，新生兒窒息、母體患有妊高癥等內(nèi)科疾病時(shí)，新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率明顯增加［14］。由于本研究為回顧性研究，前期未將高危因素記錄，所以未分析此類因素對視網(wǎng)膜出血的影響。ROP是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒的視網(wǎng)膜血管增生性疾病，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒的存活率顯著提高，ROP的發(fā)病有上升趨勢［15］。ROP嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，是目前兒童盲的首位原因，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有關(guān)，出生后高氧飽和度被認(rèn)為是發(fā)生ROP的重要原因，用氧是搶救的重要措施，又是致病的危險(xiǎn)因素［15-16］。本研究早產(chǎn)兒共7 111例，發(fā)生ROP 274例，由于本研究未將因早產(chǎn)住進(jìn)NICU的患兒納入普篩范圍內(nèi)，所以ROP發(fā)病率低于國內(nèi)其他研究［17］。但并非只有早產(chǎn)兒會發(fā)生ROP改變，有相當(dāng)?shù)捅壤淖阍聝汉徒阍聝阂部赡艹霈F(xiàn)類似ROP的眼底改變。本研究在7年篩查中只發(fā)現(xiàn)1例足月ROP患兒，并屬于急進(jìn)型ROP，這在足月新生兒中極為罕見。RATRA等［18］研究表明，導(dǎo)致足月兒發(fā)生ROP樣病變的因素與早產(chǎn)兒類似，即給氧、低出生體質(zhì)量、多胞胎、缺氧、敗血癥等，可導(dǎo)致永久性視力損害，所以對給氧、呼吸窘迫綜合征、多胞胎和低體質(zhì)量等有危險(xiǎn)因素的新生兒進(jìn)行眼底篩查是更加必要的。

對于大部分新生兒眼病，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療通?？墒够純韩@得良好預(yù)后，避免不可逆的視力損害。像先天性白內(nèi)障具有良好治療效果的眼病早期給予及時(shí)治療，可阻止病程進(jìn)一步發(fā)展，防止發(fā)生形覺剝奪，改善患兒的視功能，避免造成永久性視力損傷［19］。本研究中篩查的先天性白內(nèi)障患兒部分轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，其中3例患兒于3月齡左右時(shí)在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合雙撕囊和前部玻璃體切除術(shù)，目前仍在定期隨訪，隨訪過程中根據(jù)個(gè)體情況行二期人工晶體植入手術(shù)、戴鏡、弱視訓(xùn)練及視覺重建等治療。本研究所有ROP患兒均滿足以下條件之一終止檢查：①視網(wǎng)膜血管化；②矯正胎齡45周，無閾值前病變或閾值病變，視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)；③視網(wǎng)膜病變退行［15］。確診為閾值病變或閾值前病變的患兒，采取激光光凝治療、玻璃體內(nèi)注射血管內(nèi)皮生長因子拮抗劑的方法進(jìn)行治療［20］。本研究未發(fā)現(xiàn)4、5期病變患兒。4例RB患兒中，其中1例為足月順產(chǎn)患兒，雙眼發(fā)病，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行化療，3歲時(shí)來院復(fù)查右眼視力0.1，左眼視力0.6，其余3例轉(zhuǎn)診后未能進(jìn)一步隨訪。對于先天性眼球震顫、牽?；ňC合征、先天性小眼球等治療意義不大的先天性眼病，及時(shí)告知家長，必要時(shí)可進(jìn)行視功能訓(xùn)練，盡可能挽救有限的視力。

總之，新生兒眼病以眼底病和眼前節(jié)病為主，眼底病中視網(wǎng)膜出血較多，RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)可在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒各種眼病，為新生兒眼病的早期診斷和治療提供了客觀有效的依據(jù)。