巴得熱力·特爾巴圖，袁治國，張昕，徐兆晨，秦進

(1.西北民族大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

股骨近端骨折有A、B、C三種(根據(jù)Muller AO分類)，分別為關節(jié)外股骨粗隆間骨折、關節(jié)內(nèi)股骨頸骨折和股骨頭骨折。

股骨近端骨折患者總量中，IFF(股骨粗隆間骨折)占比約為55%，主要發(fā)生于骨質(zhì)疏松的高齡患者，由于我國老齡化程度迅速加劇，導致高齡脆性骨折的發(fā)生率正在迅速增加，且該病老年患者圍手術期的死亡率高。發(fā)病原因方面，在老年患者多由低能量如跌倒等原因引起，年輕患者中，股骨粗隆間骨折主要由高能損傷造成，并伴有其他損傷。因為粗隆間骨折是囊外骨折，所以股骨頭的血液供應受影響幾率較少。該型骨折通常有手術指征，大部分病例手術治療效果滿意，故在條件允許的情況下，多以手術治療為主。現(xiàn)已有多種技術可用于IFF臨床治療，以下簡要綜述臨床中應用比較普遍的幾種IFF治療技術。

1 非手術治療

IFF極少行非手術治療，這主要是因為其會引發(fā)多種并發(fā)癥。但對于那些非手術治療可以獲得疼痛控制的喪失行動能力的患者不失為一種手段。對于大多數(shù)粗隆間骨折，內(nèi)固定是適用的治療方法，包括髓外和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。最佳固定方式取決于骨折的特征。

1.1 保守治療

股骨粗隆間血供豐富，如牽引等保守治療即可使不適宜手術患者達到骨折愈合的目的。郭金超等[1]對618例股骨粗隆間骨折中手術治療與保守治療的患者生存預后進行對比，手術治療組共有551例，占89.16%，非手術治療共67例，占10.84%，其中手術治療組患者半年內(nèi)死亡60例，生存率為89.11%；保守治療組半年內(nèi)死亡30例，生存率為55.22%。保守治療患者半年內(nèi)生存率顯著低于手術治療患者。

內(nèi)固定、術后早期康復訓練是IFF臨床治療的兩個基本原則?；颊吆喜乐匦难芗膊〔∈?、傷前不能活動且對肢體功能要求不高時需考慮保守治療，因為此類患者的手術或麻醉耐受力嚴重不足。骨骼條件允許前提下，股骨髁上牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引這兩種持續(xù)骨牽引宜成為保守治療的首選，這樣能將患者下肢力線與解剖結(jié)構(gòu)恢復最大化，對短縮畸形、外旋和髖內(nèi)翻風險下降有利。若患者因自身狀態(tài)太差而不能進行骨牽引，視情況可予以持續(xù)下肢皮牽引方式。牽引治療患者需長期臥床，牽引持續(xù)時間通常、為6至12周，重量一般情況下約等于患者體重的八分之一即可，治療期間還應定期復查X線片以掌握恢復效果。缺點時保守治療康復周期較長，壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥易出現(xiàn)。近年來中醫(yī)治療也獲得了良好的臨床療效，張勝軍等[2]認為中醫(yī)辯證分期理論針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行辯證論治，使骨折后期腫脹明顯減輕，骨折愈合時間縮短。

2 手術治療

2.1 外固定架治療

微創(chuàng)固定模式中的外固定架應用比較多，采用這種方法時，術中骨折斷端無需暴露，骨折附近軟組織受損程度或機率明顯低于開放性手術，能為骨折附近血運提供有效保護，確保骨折端對合與維持，縮短愈合用時。此法對老年患者(疾病嚴重、手術耐受時間短)比較適合。Wang等[3]證實，和保守治療相比，外固定架能顯著降低髖內(nèi)翻風險，減少骨折引起的并發(fā)癥。Zhang y等[4]證實，外固定架手術術后疼痛輕、出血少、時間短，術后功能結(jié)果和死亡率可接受，這是DHS不具備的優(yōu)勢。他同時認為，外固定架會參考 患者日常行動產(chǎn)生一定程度的約束，且固定強度不足(因其為間接固定)。基于隨機對照分析，Petsatodis等[5]證實不穩(wěn)定粗隆間骨折采用外固定器時更易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，需要更多時間才能愈合，而且肢體功能很難恢復到理想狀態(tài)。局部麻醉后即可開展外固定架術。也有相當?shù)难芯縖6]顯示微創(chuàng)外固定架治療療效優(yōu)于牽引治療，且并發(fā)癥少于牽引治療。

外固定架治療粗隆間骨折最大的不足就是容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，術后護理有難度，增加了釘?shù)栏腥镜臋C會。但是外固定架對患者損傷小，術式手術費低，手術及麻醉操作技術難度不高，這些優(yōu)點使得外固定架值得推廣用于基層醫(yī)院。

2.2 髓外固定系統(tǒng)

2.2.1 動力髁螺釘(DCS)

起初，動力髁螺釘主要運用于臨床治療股骨髁間骨折，后來才用于IFF的治療中。從結(jié)構(gòu)上來看，動力髁螺釘和懸臂梁系統(tǒng)相似，鋼板和拉力螺釘有95度的夾角，這種設計思路與髖部性能標準(對生物工程力學)相吻合，可堅強固定骨折斷端，以降低骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位的概率[7]。方松清等[8]總結(jié)了119例股骨粗隆間骨折分別采用DHS和DCS內(nèi)固定治療的相關資料和術后療效，認為為了達到最佳固定效果，DCS固定更推薦被應用在A2型、A3型骨折中。在臨床上，DCS常用于DHS固定后失敗或骨不連患者的內(nèi)固定翻修。但是并不是所有的粉碎性髖部骨折都是DCS的適應癥，對于大粗隆粉碎超過上二分之一的IFF患者不應選擇該方法進行治療，因為不完整的骨折會不利于動力螺釘?shù)闹萌隱9]。

動力髖螺釘 (DHS)仍然被認為是Evan'sⅠ、 Ⅱ、Ⅲ型(少數(shù))骨折，尤其是骨質(zhì)狀態(tài)理想的低齡患者內(nèi)固定物的首選；而對于包括部分 Evan'sⅢ型、Ⅳ型以及反粗隆間Ⅴ型等不穩(wěn)定型粗隆間骨折，動力髁螺釘 (DCS)是不錯的選擇。固定可靠，內(nèi)側(cè)支撐較好，可以有效的降低內(nèi)固定衰竭和髖內(nèi)翻的發(fā)生率并縮短臥床時間[10]。但目前由于其本身的諸多缺點以及髓內(nèi)固定裝置的更新迭代使得其也逐漸被其他內(nèi)固定器材取代。

2.2.2 動力髖螺釘(DHS)

1955年，動力髖螺釘?shù)谝淮芜M入臨床應用，IFF臨床治療就此迎來新選擇。DHS借助股骨頭內(nèi)的滑動螺釘與股骨干側(cè)方的鋼板相結(jié)合，側(cè)方鋼板借助對釘與股骨近端的鎖定，將骨折部分進行固定以達到治療效果。DHS主要具備的優(yōu)點為：設計完全遵循了骨折治療的AO原則；基于滑動加壓(股骨髓內(nèi)拉力鵝頭釘)、側(cè)方套筒鋼板支撐，有效固定好股骨干與股骨頭頸部后即可共同承載起局部應力；在骨折位置形成一穩(wěn)定支架并可有效預防髖內(nèi)翻，其有效吻合了人體生物力學原理。DHS操作便捷、裝置強度完全可以滿足患者早期活動、患肢在活動中有顯著的加壓滑動，患者骨折愈合恢復效果也較理想。但該法也存在一定不足，主要表現(xiàn)在：由于手術需較長切口而造成患者軟組織受損程度大，股骨外側(cè)部位的骨膜也會被破壞；股骨頸內(nèi)由于需置入較粗的拉力螺釘，因而影響了股骨頸的骨質(zhì)及血液循環(huán)，且操作空間僅允許置入一顆螺釘；該裝置中的頸干角不能改變?？偨Y(jié)后發(fā)現(xiàn)DHS為開放性手術，術中需要充分暴露大粗隆，導致軟組織剝離較多，使骨折處局部血液供應受到破壞，多種術后并發(fā)癥易發(fā)生，如股骨頭壞死、骨折愈合延遲等[11]。所以DHS在治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折無法保證外側(cè)壁的完整性，普遍被認為容易導致骨折復位失效，使骨折愈合時間延長，延伸了康復周期，也更加容易誘發(fā)骨折晚期并發(fā)癥，現(xiàn)已少見其被用于臨床治療。

2.2.3 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)

經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)是一種內(nèi)固定系統(tǒng)(基于微創(chuàng)理念)，屬于以DHS為基礎研發(fā)出的內(nèi)固定裝置，主要由股骨粗隆間螺釘(3枚)、股骨頸螺釘(2枚)、鋼板(1塊)等組成。手術時可閉合復位，滑動壓縮螺釘?shù)膭?靜)態(tài)加壓主要用于頸干角的維持。頸部兩螺釘間距固定的設計，對股骨頭旋轉(zhuǎn)、切割有預防作用。Cheng Q等[12]指出，無論從術后并發(fā)癥、術中出血量還是手術時間等方面來看，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板的優(yōu)勢均超過DHS，是治療AO/OTA31、A1-A2、Evans Ⅰ型的有效內(nèi)固定方法。基于34例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療研究分析，譚家昌等[13]證實此法的優(yōu)良率高達97.1%。張世民等[11]認為PCCP外側(cè)壁缺失型股骨粗隆間骨折仍有一定困難。比較三種常用的術式，DHS如發(fā)生外側(cè)壁破裂，則會使得器械內(nèi)固定失效的風險增加；PFNA力學結(jié)構(gòu)優(yōu)良，但對軟組織和骨皮質(zhì)刺激大，術后髖股部疼痛的發(fā)生率高。Gotfried[14]提出PCCP避免了以上兩者的缺陷，PCCP創(chuàng)傷小，操作簡單，對骨質(zhì)疏松病人更適用，在臨床中是不錯的選擇。

2.2.4 股骨近端解剖鋼板

解剖鋼板的優(yōu)勢主要在于有效結(jié)合了傳統(tǒng)骨折釘板固定與股骨頭頸多點固定。這種技術典型優(yōu)點包括出血少，手術簡單，隱性失血量低，更適用于有嚴重基礎疾病的病人[15]。高泓一[16]等對股骨近端解剖鋼板、DHS治療后的76例不同類型股骨粗隆間骨折患者療效進行了對比，結(jié)果表明，從遠期預后質(zhì)量、術后并發(fā)癥、術中出血量、手術時間四個方面來看，股骨近端解剖鋼板效果明顯超過DHS組，鋼板按照股骨近端形態(tài)制作，股骨頭頸通過3至4枚拉力螺釘多點固定，有效控制旋轉(zhuǎn)應力，提高穩(wěn)定性，內(nèi)固定牢固程度所受骨質(zhì)疏松的影響因此而減少。但該固定系統(tǒng)極易因后內(nèi)側(cè)骨折處理失當而失效，從而引起鋼板或螺釘松脫、髖內(nèi)翻、疲勞斷裂，現(xiàn)已很少使用。

2.3 髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工關節(jié)置換

2.3.1 Gamma釘

以粗隆間骨折優(yōu)勢歸納分析結(jié)果為支撐，Halder[17]于上世紀九十年代完成了 Gamma釘研發(fā)。Gamma釘?shù)募夹g原理主要是基于閉合復位思想展開IFF微創(chuàng)治療。由遠端兩枚鎖釘、彎性短髓內(nèi)針和近端頭頂加壓螺絲釘組成的Gamma釘，其主釘經(jīng)髓內(nèi)插入，主釘與近端固定交鎖螺釘間力臂短，因此能有效弱化其所承載的剪切應力，同時髓內(nèi)固定也使骨折遠端的固定效果增加，生物力學上的優(yōu)勢明顯。彎矩小，力臂短，近端鎖釘能滑移至外側(cè)從而加大骨折部位的壓力，對骨折愈合有利；抗剪力大，主釘遠端截面獨特的三葉草瓣狀設計、釘體的彎曲面結(jié)構(gòu)以及拉力螺釘共同形成扭矩，可以有效而且均勻地傳遞負荷；遠端鎖釘能抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮，可防止旋轉(zhuǎn)移位及髖內(nèi)翻的發(fā)生等為Gamma釘?shù)膬?yōu)勢所在[18]。其不足之處在于：近端外翻角與主釘截面太大，增加各種并發(fā)癥風險，比如股骨干術后骨折發(fā)生比例達12%[19]；此外Gamma釘末端結(jié)構(gòu)設計有缺陷，被認為是其術后假體周圍骨折發(fā)生的原因[20]?，F(xiàn)該型髓內(nèi)固定裝置由于其自身的特點已逐漸被臨床所淘汰。

2.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)

PFN主要是在發(fā)現(xiàn)Gamma釘?shù)娜秉c后開發(fā)的一款內(nèi)固定裝置，適用于粉碎的不穩(wěn)定型骨折。PFN系統(tǒng)以Gamma釘為基礎增設近端防旋螺釘(1顆)，改進后的設計使防旋功能和抗壓力被增強，提高近端穩(wěn)定性；且在尾釘與遠端鎖定螺釘栓間距增加后，繼發(fā)骨折(股骨遠端應力集中導致)風險就此降低，提高了治療效果。術中，PFN能閉合復位骨折，骨折端只要能有效保持對位對線即可，無解剖復位需要，手術用時時間不長，但其同樣有不足之處，比如骨質(zhì)疏松嚴重的高齡病人采用PFN時，將降低螺釘把持力；再發(fā)骨折、螺釘切割股骨頭和退釘?shù)惹闆r均有可能出現(xiàn)[21]。PFN伴隨著PFNA等新型固定裝置的涌現(xiàn)，現(xiàn)亦少見。

2.3.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘本質(zhì)上是一種基于PFN優(yōu)勢的技術創(chuàng)新，這種創(chuàng)新設備實質(zhì)上是把傳統(tǒng)螺絲用螺旋葉片鎖(2片)技術代替，螺旋葉片旋轉(zhuǎn)形成壓力作用到骨骼中，表面積(刀片直徑較大)、核心作用力(逐漸增加)確保內(nèi)固定置入后壓力穩(wěn)定。且該固定裝置的拉力螺釘置入過程中使松質(zhì)骨逐漸受壓，使固定更牢靠，更適合松質(zhì)骨錨，防止旋轉(zhuǎn)，從而提高了穩(wěn)定性。曾超[22]等對共958例患者應用PFNA固定與DHS固定治療方式比較，發(fā)現(xiàn)PFNA能縮短平均手術時間、減少平均術中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率和術后內(nèi)固定失效發(fā)生率。老年股骨粗隆間骨折(骨質(zhì)疏松伴生)臨床治療的首選推薦為PFNA[23]。目前該型內(nèi)固定裝置仍是臨床工作中骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折治療的首選治療方式之一。

2.3.4 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(InterTAN)

InterTAN 髓內(nèi)釘系統(tǒng)最初被Ruecker 等[24]公開報道。InterTAN髓內(nèi)釘本質(zhì)上是一種髓內(nèi)固定設備，被設計專用于股骨近端骨折，主釘?shù)慕嗽O計為4度外翻角，含梯形橫截面，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性(髓腔內(nèi))高，手術路徑包括經(jīng)大粗隆頂點微創(chuàng)入路。該系統(tǒng)的特點為聯(lián)合交鎖組合釘，旋轉(zhuǎn)、成角穩(wěn)定性因此有明顯提升，從而增強了拉力釘?shù)目骨谐隽?，使Z效應發(fā)生率極低；下方加壓釘擰入過程中會形成加壓作用。空心穩(wěn)定螺釘(主釘近端中心置入)可以把術后聯(lián)合釘滑動避免或消除。發(fā)夾分叉開槽(遠端)設計意在將遠端應力分散，以此減少遠端骨折等棘手并發(fā)癥的發(fā)生，遠端交鎖包含有靜力與動力交鎖兩種方式[25]。

它由美國Smith-Nephew 公司設計和研發(fā)，能有效降低術后下肢疼痛，減少應力性骨折風險[26]。現(xiàn)因InterTAN 需反復擴髓，會造成大量骨質(zhì)流失，對基本復位要求也較高，且價格高昂，導致目前在基層醫(yī)院未被大量應用。另有部分學者[23]認為Inter TAN適用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者。

2.3.5 人工關節(jié)置換術

人工關節(jié)置換為IFF患者提供了另一種治療方法，對老年粉碎性骨折患者的關節(jié)進行置換。但是這種治療方法在醫(yī)學界尚未達成共識。一些同意這種治療的學者認為，可以固定骨折大小粗隆，重建股骨距，骨折康復用時會因人工關節(jié)置換而減少。近年相關Meta分析[27]提示與內(nèi)固定組相比，從術后并發(fā)癥、下床負重時間、理想性來看，人工股骨頭置換組的優(yōu)勢更明顯。但是，有學者認為這種手術有很多并發(fā)癥，在減少長期臥床引發(fā)的全身性并發(fā)癥、早期負重鍛練、髖關節(jié)功能恢復用時等方面，人工髖關節(jié)置換的優(yōu)勢超過內(nèi)固定，但其術中輸血量比內(nèi)固定高，這是因為術中出血量大。手術仍存在一定的不足，人工關節(jié)置換存在并發(fā)癥，如置入假體松動、斷裂、術后關節(jié)疼痛不適等[28]。對于IFF患者年齡超過80歲，有明顯骨質(zhì)疏松癥、粉碎性和不穩(wěn)定性骨折、難以正常復位、難以牢固固定的新鮮骨折以及內(nèi)固定失敗之后的翻修手術、一般情況較差不能耐受二次翻修手術的患者，可考慮人工關節(jié)置換。該法術后功能恢復較快，可縮短臥床時間，并具備使二次手術、下肢靜脈栓塞、泌尿系感染、褥瘡和肺炎的發(fā)生率顯著降低等優(yōu)點[29]，患肢功能會因此而迅速恢復，患者生活質(zhì)量將顯著改善。目前在我國髖關節(jié)置換術為老年患者股骨近端骨折的首選治療方式之一。

2.3.6 股骨近端仿生力臂重建支撐防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)

張殿英等[30]通過臨床實踐及相關研究發(fā)現(xiàn)：骨折一旦發(fā)生，股骨近端原有的內(nèi)、外側(cè)壁結(jié)構(gòu)喪失，壓力側(cè)與張力側(cè)骨小梁受到損害，導致原有股骨近端生理性杠桿失衡，即刻產(chǎn)生杠桿外移效應。故認為現(xiàn)有股骨轉(zhuǎn)子間骨折的各分型系統(tǒng)均是描述骨折內(nèi)、外側(cè)骨折塊的大小、移位和粉碎程度，而未能闡明股骨近端骨小梁系統(tǒng)受到破壞這一機制，對骨折前后的生物力學改變?nèi)狈φJ識，因而也較為片面?！案軛U-支點平衡”觀點被張殿英等就此提出[31]，并基于該設想初步設計出股骨近端仿生力臂重建支撐防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括主釘、壓力釘、其特征還包括至少一個張力釘；主釘、張力釘和壓力釘形成至少一個三角形支撐結(jié)構(gòu)，主釘?shù)慕硕魏瓦h端段一體成型，近端段設置第一釘孔和第二釘孔，其中第一釘孔固定張力釘，第二釘孔固定壓力釘。該系統(tǒng)重建了張力骨小梁及壓力骨小梁所形成的“word三角”穩(wěn)定支撐結(jié)構(gòu)，被認為可有效防止髖內(nèi)翻、股骨頸短縮、股骨部分內(nèi)測移位、內(nèi)固定斷裂、松動、動力螺釘或螺旋螺釘切出、股骨應力性骨折等并發(fā)癥發(fā)生，有利于骨折愈合[32]。筆者認為，該系統(tǒng)具備一定的先進性和理論依據(jù)，研發(fā)成功并開始應用于臨床治療后，將為IFF臨床治療帶來更多的選擇，更多有關該系統(tǒng)的優(yōu)越性有待進一步生物力學方面及臨床應用方面的驗證。

3 總結(jié)與展望

多種方法均能治療IFF，但IFF臨床治療(無手術禁忌時)的第一選擇依然是手術。根據(jù)不同類型的骨折、合并其他疾病情況、以及對手術的耐受程度，應當在治療時根據(jù)患者的病情及手術方法的適應證謹慎選擇，合理選擇治療方案。近年來涌現(xiàn)的如PFNA、InterTAN髓內(nèi)釘、粗隆間加強型髓內(nèi)釘(trochanteric fixationnail advanced，TFNA)等為臨床治療股骨粗隆間骨折提供了新的理念與啟發(fā)。內(nèi)固定裝置聯(lián)合骨水泥等術式也被認為有一定生物力學優(yōu)勢，伴隨醫(yī)學相關領域有關骨生物材料的創(chuàng)新與突破，相信未來骨水泥聯(lián)合內(nèi)固定等術式將在骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定治療中擁有更重要的地位，如DHS、PFN、PFNA等傳統(tǒng)內(nèi)固定裝置聯(lián)合應用骨水泥時穩(wěn)定性明顯增強，并發(fā)癥減少，較之傳統(tǒng)聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，新型骨水泥如磷酸鈣骨水泥、硅酸鈣骨水泥、硫酸鈣骨水泥、復合材料骨水泥等應用于增強內(nèi)固定穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢明顯，必將為未來股骨粗隆間骨折的治療帶來更多的選擇。