陳浩，孫浩林

北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034

加速康復(fù)外科（ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加速康復(fù)的目的。預(yù)康復(fù)的核心是借助術(shù)前提高個(gè)體功能的手段，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的抵抗力，以便于術(shù)后快速康復(fù)。三聯(lián)預(yù)康復(fù)是預(yù)康復(fù)的規(guī)范化策略之一，通過術(shù)前中高強(qiáng)度的有氧及力量鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持和心理支持三方面綜合干預(yù)來改善患者術(shù)前生理狀態(tài)、增強(qiáng)患者信心、避免術(shù)前焦慮、增強(qiáng)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的抵抗力，為術(shù)后的快速康復(fù)提供保障［1-5］。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)以及相關(guān)理論的成熟，三聯(lián)預(yù)康復(fù)在脊柱外科手術(shù)ERAS中的應(yīng)用越來越廣泛。本文就三聯(lián)預(yù)康復(fù)在脊柱外科手術(shù)ERAS中的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為脊柱外科手術(shù)患者的康復(fù)提供參考。

1 三聯(lián)預(yù)康復(fù)在脊柱外科手術(shù)ERAS中應(yīng)用的必要性

三聯(lián)預(yù)康復(fù)包括中高強(qiáng)度的有氧及力量鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持和心理支持三個(gè)方面，均對(duì)脊柱外科手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后康復(fù)有著重要意義。

中高強(qiáng)度的有氧及力量鍛煉是三聯(lián)預(yù)康復(fù)中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要內(nèi)容，在不誘發(fā)或加重疼痛的情況下，脊柱外科手術(shù)患者可在脊柱外科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腹肌等長(zhǎng)收縮、腰背肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)、“雙橋”練習(xí)、肢體肌力訓(xùn)練等，為術(shù)后恢復(fù)打下良好的體能基礎(chǔ)?？祻?fù)治療師會(huì)從實(shí)際出發(fā)，并借助相應(yīng)的診斷設(shè)備，獲取一定的恢復(fù)數(shù)據(jù)，從而確定和調(diào)整患者的每日訓(xùn)練次數(shù)和訓(xùn)練強(qiáng)度等。中高強(qiáng)度的有氧及力量鍛煉可改善患者的呼吸功能、加快新陳代謝、增加患者的肌肉力量和活動(dòng)耐力，從而降低術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加快體內(nèi)毒素排出，增加術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的能力。

脊柱外科手術(shù)患者一方面由于疼痛、麻木等不適癥狀面臨食欲下降，另一方面常常受傳統(tǒng)觀念的影響而存在營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)，很容易造成低蛋白血癥。患者術(shù)后由于創(chuàng)傷、感染后創(chuàng)面蛋白質(zhì)丟失、失血、肌肉組織壞死、清創(chuàng)時(shí)組織丟失及分解代謝增加等，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)由外周組織向重要臟器轉(zhuǎn)移，加速蛋白質(zhì)分解代謝，從而造成蛋白質(zhì)進(jìn)一步缺乏。而脊柱外科手術(shù)以蛋白質(zhì)—能量替代形式的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不僅能改善患者體內(nèi)平衡狀態(tài)，還能促進(jìn)年輕人和老年人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的肌肉質(zhì)量和力量激增。GUERRERO等［6］通過對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練、高強(qiáng)度漸進(jìn)性阻力訓(xùn)練聯(lián)合高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，6個(gè)月后肌肉力量、功能狀態(tài)、身體組成成分、代謝特征和心理狀態(tài)均得到有效改善。此外，圍手術(shù)期補(bǔ)充高蛋白能量已被證明可以減輕炎癥和促進(jìn)再生過程，從而潛在地降低術(shù)后死亡率［7］。

手術(shù)對(duì)患者是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激源，大多數(shù)患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均會(huì)產(chǎn)生一定程度的焦慮和抑郁情緒。脊柱外科手術(shù)患者多伴有嚴(yán)重疼痛和功能障礙，經(jīng)過保守治療效果不佳或脊髓神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，需要采取手術(shù)治療。長(zhǎng)時(shí)間的疼痛和功能障礙或短時(shí)間迅速惡化的功能障礙，會(huì)給患者的心理造成很大影響，所以術(shù)前實(shí)施控制焦慮抑郁情緒策略、做心理評(píng)估等工作對(duì)于脊柱外科手術(shù)患者就變得尤為重要。術(shù)前心理干預(yù)的首要目的是消除焦慮，術(shù)前焦慮水平越高，術(shù)后功能改善越差。以減輕焦慮為目標(biāo)的積極的心理干預(yù)已被證明可以減輕患者術(shù)后疼痛以及獲得更高的術(shù)后功能恢復(fù)［8］。心理干預(yù)的另一個(gè)目的是鼓勵(lì)患者完成運(yùn)動(dòng)和康復(fù)計(jì)劃，保證手術(shù)的效果［9］。BROWN等［10］研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前通過運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理干預(yù)可有效提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性，達(dá)到康復(fù)功能狀態(tài)，盡早恢復(fù)功能需要。可見，早期評(píng)估和識(shí)別患者的心理狀態(tài)，通過術(shù)前教育及針對(duì)性的心理干預(yù)有利于保證手術(shù)效果，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

2 三聯(lián)預(yù)康復(fù)在脊柱外科手術(shù)ERAS中應(yīng)用的時(shí)機(jī)

三聯(lián)預(yù)康復(fù)在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用時(shí)機(jī)需要考慮幾點(diǎn)因素：①手術(shù)方式：脊柱外科手術(shù)方式包括微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)、微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)、微創(chuàng)融合手術(shù)、開放融合手術(shù)等不同類型，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)時(shí)間都不盡相同，手術(shù)創(chuàng)傷越大，三聯(lián)預(yù)康復(fù)實(shí)施的時(shí)間應(yīng)該越提前；②患者功能狀態(tài)：患者自身的功能狀態(tài)越差，三聯(lián)預(yù)康復(fù)實(shí)施的時(shí)間應(yīng)該越提前；③實(shí)施時(shí)間：術(shù)前預(yù)康復(fù)的時(shí)間并非越長(zhǎng)越好，一般以術(shù)前4周左右進(jìn)行為宜［11］。在對(duì)于可能接受手術(shù)的患者進(jìn)行臨床評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診到預(yù)康復(fù)計(jì)劃。

3 三聯(lián)預(yù)康復(fù)在脊柱外科手術(shù)ERAS中的具體應(yīng)用

脊柱外科手術(shù)ERAS中的三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略主張：在手術(shù)前期，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生介入為患者進(jìn)行全面康復(fù)評(píng)定，并同步預(yù)置前瞻性康復(fù)方案，包括中高強(qiáng)度的有氧及力量鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持及心理調(diào)節(jié)；同時(shí)，脊柱外科醫(yī)生為患者制定個(gè)性化手術(shù)治療方案。手術(shù)前期包括住院前和住院后手術(shù)前兩個(gè)階段：住院前階段指患者就診骨科或脊柱外科門診，決定接受脊柱外科手術(shù)至住院前的時(shí)間；住院后手術(shù)前階段屬于圍手術(shù)期管理階段，指患者住院后術(shù)前準(zhǔn)備階段。

3.1 中高強(qiáng)度的有氧及力量鍛煉 術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)是三聯(lián)預(yù)康復(fù)在脊柱外科手術(shù)中的主要干預(yù)措施。在住院前階段，對(duì)患者家庭自我鍛煉模式進(jìn)行指導(dǎo)，主要包含耐力和力量訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括：①有氧運(yùn)動(dòng)：包括快走、慢走、蹬功率自行車等，每次20～30 min，3次/周；②抗阻運(yùn)動(dòng)：包括彈力帶、沙袋、啞鈴訓(xùn)練等，每次15～20 min，3次/周；③呼吸鍛煉：借助呼吸訓(xùn)練設(shè)備訓(xùn)練呼吸，每次10～15 min，3次/天。根據(jù)患者的身體狀況以及相關(guān)鍛煉數(shù)據(jù)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，進(jìn)而取得最佳治療效果。在住院后手術(shù)前階段，運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，主要內(nèi)容為耐力和力量訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括：①四肢大關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)：雙側(cè)肩、肘、腕被動(dòng)屈伸活動(dòng)，盡量至全范圍，2次/天；雙側(cè)上肢主動(dòng)抬舉3組（每組次數(shù)依次為10、8、6次），2次/天；雙側(cè)下肢主動(dòng)踏車3組（每組次數(shù)依次為10、8、6次），2次/天。②四肢小關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)：雙側(cè)腕、指、踝被動(dòng)屈伸活動(dòng)，盡量至全范圍，2次/天；雙手握拳—松開3組（每組次數(shù)依次為10、8、6次），2次/天；雙側(cè)踝背屈—跖屈3組（每組次數(shù)依次為10、8、6次），2次/天。③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：助力下床上翻身，橋式運(yùn)動(dòng)6～8次，橋式運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)時(shí)間為8～10 s，2次/天；助力下床旁從臥位坐起，平臥—兩側(cè)臥—坐起，各5 s，2次/天；如患者情況允許，可增加扶床欄由坐到站訓(xùn)練，逐漸增加坐站次數(shù)及站立時(shí)間。④坐位平衡：靠坐—獨(dú)坐，逐漸增大靠坐角度及坐位時(shí)間，2次/天；無(wú)支撐下各方向夠物、轉(zhuǎn)身（轉(zhuǎn)頭看），2次/天。⑤肺功能訓(xùn)練：腹式—縮唇呼吸，指導(dǎo)吸氣后，縮唇呼氣，吸氣呼氣比為1∶2～1∶3，每組8～10次，2次/天，如患者訴腹痛，需借助其他辦法來代替該辦法。⑥膨肺訓(xùn)練：深吸氣后屏住氣5～6 s，然后快速哈氣，每組8～10次，2次/天。術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需綜合考慮患者身體狀況、脊柱疾病以及合并癥等問題，由脊柱外科醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生共同制定。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 住院前階段給予患者居家營(yíng)養(yǎng)支持，保證脊柱外科手術(shù)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)素的攝入。內(nèi)容包括：①鼓勵(lì)患者多食用乳類、乳制品、瘦肉等蛋白質(zhì)含量較高的食物以及芝麻醬、海帶、紫菜等含鈣豐富的食物，以增加蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)的吸收與儲(chǔ)存，可對(duì)脊柱外科手術(shù)術(shù)后骨組織恢復(fù)有利。②囑患者術(shù)前少飲含磷多的飲料，避免增加磷攝入，從而保持體內(nèi)鈣磷比例以及無(wú)機(jī)鹽平衡。③囑患者攝入充足的維生素，如通過補(bǔ)充胡蘿卜、西紅柿等維生素A含量高的食物加速傷口愈合；補(bǔ)充檸檬，橙子、柚子等維生素C含量高的食物減少黑色素生成、加速傷口愈合；補(bǔ)充谷類、蛋黃、綠葉菜等維生素E含量高的食物強(qiáng)化傷口愈合。④鼓勵(lì)患者盡可能減少及避免不利于鈣吸收的飲食習(xí)慣，如避免攝入過多鹽或植物纖維，少吃火腿、香腸、蘇打餅干等鈉含量較多的食物。住院后手術(shù)前階段的營(yíng)養(yǎng)支持：①術(shù)前評(píng)估患者情況，以此調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)［12］。②在了解患者自身飲食基礎(chǔ)上定時(shí)定量給予乳清蛋白營(yíng)養(yǎng)，從而增加蛋白質(zhì)攝入，增強(qiáng)患者抵抗力與肌肉耐力，減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［13］。③對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者術(shù)前口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)分期脊柱重建患者給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 心理支持 住院前階段給予患者居家心理認(rèn)知支持：康復(fù)治療師首先向患者說明脊柱外科手術(shù)的過程、意義、治療目標(biāo)，讓患者充分了解即將進(jìn)行的手術(shù)，從而達(dá)到提高自我安全感、減輕焦慮的目的；也可以通過制作認(rèn)知治療的小冊(cè)子給患者閱讀，使之加深對(duì)脊柱外科手術(shù)術(shù)前康復(fù)、脊柱外科手術(shù)等方面的理解，減少對(duì)未知事物的恐懼感。住院后手術(shù)前階段心理干預(yù)主要為支持性心理治療，通過指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者表達(dá)情感，改善與患者所處環(huán)境，指導(dǎo)家人和周圍人對(duì)患者表達(dá)心理支持等方式，可以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，有利于焦慮的緩解及術(shù)后恢復(fù)。心理支持的另一目的是鼓勵(lì)患者更主動(dòng)、積極地完成運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)計(jì)劃。

綜上所述，三聯(lián)預(yù)康復(fù)是建立在ERAS理念上的有效治療策略，它可通過術(shù)前實(shí)施合理化策略，從多方面提升患者的綜合能力，增強(qiáng)患者抵抗力，從而幫助患者應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。不僅如此，三聯(lián)預(yù)康復(fù)的應(yīng)用也可為脊柱外科手術(shù)的其他方面提供幫助。第一，應(yīng)用三聯(lián)預(yù)康復(fù)可對(duì)進(jìn)入脊柱外科手術(shù)ERAS臨床路徑患者的手術(shù)類型和疾病特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而挑選符合條件的患者接受微創(chuàng)手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷［14］；第二，應(yīng)用三聯(lián)預(yù)康復(fù)可在了解手術(shù)后病理生理變化以及此類疾病恢復(fù)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃［15］；第三，應(yīng)用三聯(lián)預(yù)康復(fù)是嚴(yán)格遵守圍手術(shù)期護(hù)理原則、實(shí)施多學(xué)科合作的體現(xiàn)，可嚴(yán)密監(jiān)控各個(gè)階段患者恢復(fù)情況（記錄各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，使用已建立的并發(fā)癥評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估等）［5］；第四，應(yīng)用三聯(lián)預(yù)康復(fù)可總結(jié)患者總體的術(shù)后恢復(fù)情況，反饋至此類手術(shù)施行三聯(lián)預(yù)康復(fù)ERAS的可行性。三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略在脊柱外科手術(shù)應(yīng)用方面有一定優(yōu)勢(shì)，但潛在問題也不能忽視。首先，該策略沒有標(biāo)準(zhǔn)化方案，同質(zhì)化存在一定問題；第二，實(shí)施過程中如果操作不規(guī)范，可能導(dǎo)致患者癥狀加重，增加醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)；第三，評(píng)估指標(biāo)的不統(tǒng)一可對(duì)策略的應(yīng)用和實(shí)施產(chǎn)生一定影響。因此，三聯(lián)預(yù)康復(fù)在脊柱外科手術(shù)ERAS中的應(yīng)用需要更深入的研究和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間以期獲得更好的循證醫(yī)學(xué)支持。