陳文俊 郭娥

1聯(lián)勤保障部隊(duì)解放軍991 醫(yī)院腫瘤科（湖北襄陽441021）；2襄陽市中心醫(yī)院湖北省文理學(xué)院附屬醫(yī)院（湖北襄陽441021）

人口老齡化是全球普遍面臨的嚴(yán)峻社會(huì)問題，老年人口不斷增加，養(yǎng)老和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷上升［1］。老年人群免疫功能、全身器官生理功能下降，特別是患有慢性非傳染性基礎(chǔ)病者，慢性基礎(chǔ)疾病所累及的器官功能更是嚴(yán)重受損，甚至衰竭，需要定期醫(yī)療看護(hù)（門診就診或住院治療）。老年人群普遍機(jī)體免疫力減退，對病毒或細(xì)菌等引起的感染性疾病普遍易感，耐受能力差，恢復(fù)時(shí)間長。而感染性疾病可導(dǎo)致全身多器官功能受損，加劇慢性基礎(chǔ)疾病惡化。目前，我國城鄉(xiāng)老年人群養(yǎng)老方式包括居家養(yǎng)老、社會(huì)公共機(jī)構(gòu)或場所養(yǎng)老以及二者結(jié)合的方式，特別是后兩者人群居住密度大，對于具有一定社區(qū)傳染性的疾病如病毒感染性疾病更易感。因此，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，老年人群身體健康甚至是生命受到更大的威脅［2-3］。關(guān)注老年人群對COVID-19 的易感性，并預(yù)防老年人群特別是合并慢性疾病者在COVID-19 流行期間暴露或感染風(fēng)險(xiǎn)，對于保護(hù)老年人群生命安全，降低COVID-19 帶來的的社會(huì)危害具有緊迫性和重大意義。

1 老年人群慢性疾病患病概況

1.1 我國老年人群比例和健康預(yù)期壽命隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平提高，人均預(yù)期壽命不斷增長，老年人群比例在不斷上升，總體全球面臨老齡化問題；同時(shí)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療資源的不平衡分布，不同國家或地區(qū)之間存在較大差異。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2018年發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道［1］，我國人口預(yù)期壽命逐年增加，達(dá)到76.4 歲，全球排名約第52 位。截至2018年底，中國60 歲及以上老年人口約2.49億，超過全國總?cè)丝诘?5%，65歲及以上人口約1.67億。與預(yù)期壽命相關(guān)的還有一個(gè)指標(biāo)是健康預(yù)期壽命，即無疾病生存期，指一個(gè)人在完全健康狀態(tài)下生存的平均年數(shù)。我國總?cè)丝陬A(yù)期壽命達(dá)到76 歲以上，然而健康預(yù)期壽命只有68.5 歲，即平均每位老年人有約8年的帶病生存，超過1.8 億老年人患有慢性疾病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%，失能、部分失能老年人約4 000 萬［4］。

1.2 老年人群慢性非傳染性疾病發(fā)病率高隨著老年人口數(shù)量及比例上升，慢性非傳染性疾病患者率不斷升高。2017年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示［4］，在全球范圍內(nèi)，2015年約有4 000 萬人死于非傳染性疾病（NCD），占總死亡例數(shù)（5 600 萬）的70%，主要由四大疾病所致：心血管疾病1 770萬例（45%）、癌癥880 萬例（22%）、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。–RD）390萬例（10%）、糖尿病160 萬例（4%）。流行病學(xué)調(diào)查顯示［5-7］，呼吸系統(tǒng)慢性疾病發(fā)病率快速增長，特別是最常見的如慢性阻塞性肺疾?。璺危┖椭夤芟袊部刂行模–DC）全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2014-2015年我國40 歲以上成年人中慢阻肺發(fā)病率達(dá)13.6%［8］，慢阻肺患者人數(shù)達(dá)一億，而哮喘全國總?cè)巳喊l(fā)病率約4.2%［9］，哮喘患者例數(shù)超過3 000 萬。慢性非傳染性病為社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及導(dǎo)致患者過早死亡［10］。在中國，2016年全國89%的死亡率歸因于非傳染性疾病。YANG 等［11］基于中國國家商業(yè)索賠數(shù)據(jù)庫研究，評估了2007年至2016年間四種主要非傳染性疾病的發(fā)病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在中國，重癥中風(fēng)的疾病負(fù)擔(dān)正在減輕，而癌癥、冠心?。–HD）和終末期腎病（ESKD）仍在增加。為遏制或降低慢性病對全球健康的影響，世界衛(wèi)生組織頒布了《預(yù)防控制慢性非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃（2013-2020）》，用以指導(dǎo)各國加強(qiáng)慢性病預(yù)防和控制。我國政府近年來也從防治規(guī)劃的制定、部門協(xié)作、防治研究支持、常規(guī)監(jiān)測等各方面著力加強(qiáng)慢性病防控［5］。

1.3 慢性基礎(chǔ)疾病相互影響不同系統(tǒng)慢性疾病常合并存在，相互影響，加速疾病進(jìn)展甚至死亡。呼吸和循環(huán)系統(tǒng)相連，呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)疾病常并存，相互影響。呼吸系統(tǒng)慢性疾病晚期往往累及心血管系統(tǒng)，如肺動(dòng)脈高壓、心功能衰竭等，而心血管系統(tǒng)疾病可加重呼吸疾病，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。CARTER等［12］研究結(jié)果顯示COPD獨(dú)立與缺血性心臟?。↖HD）、心力衰竭（HF）、心房纖顫和周圍血管疾病相關(guān)，其均與COPD 全因死亡率相關(guān)（HR= 1.65）。哮喘與IHD 獨(dú)立相關(guān)，以上多種心血管疾病均導(dǎo)致哮喘死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（HR= 1.81）。同樣，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病急性加重導(dǎo)致急慢性心功能衰竭發(fā)作，甚至導(dǎo)致死亡［13-14］。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)慢阻肺合并心衰的患者概率約11%～55%［15］，慢阻肺患者1 s 內(nèi)用力呼氣容積（FEV1）每下降10%，則增加28%的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和20%非致命心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［16］。研究還表明慢阻肺對心血管疾病的影響?yīng)毩⒂诙吖餐奈ｋU(xiǎn)因素［13］。另外容易被忽視的COPD，其與心血管疾病有密切的相關(guān)性，并且患者病情越嚴(yán)重，心血管疾病的發(fā)病率就越高［17-18］。因此，國際及國內(nèi)慢阻肺和哮喘指南從危險(xiǎn)因素、疾病診斷、治療和預(yù)防進(jìn)行了全面指導(dǎo)，并且強(qiáng)調(diào)了合并癥或合并情況（心衰、老年、肥胖等）的管理以及慢性疾病的全程管理，定期評估和調(diào)整治療方案［19-20］。盡管如此，該類人群在特殊時(shí)期的復(fù)診或疾病管理仍然面臨很多困難如就診困難等，也面臨更大暴露風(fēng)險(xiǎn)。

2 老年慢性非傳染性疾病患者COVID-19感染風(fēng)險(xiǎn)增加

2.1 老年人群對COVID-19 易感老年人群生理特征為多器官功能減低，免疫力下降，大量老年人合并慢性基礎(chǔ)疾病，對感染性疾病易感，耐受能力差。自COVID-19世界范圍大流行以來，不同國家和地區(qū)分別報(bào)道了感染人群分布特點(diǎn)。有研究［21-22］通過收集全球公開報(bào)道的數(shù)據(jù)對COVID-19 不同年齡段患者的病死率情況進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示隨著患者年齡的增長病死率顯著增加；中國以外地區(qū)數(shù)據(jù)顯示與≥60 歲的人群相比，＜60 歲人群的病死率較低（4.5%vs. 1.4%）；中國的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，武漢市病例的年齡分布與中國其他地區(qū)有所不同：武漢市報(bào)告的病例年齡更偏大，而武漢市以外的病例可能受到年齡和旅行相關(guān)性這一偏倚的影響。調(diào)整相關(guān)因素后，研究估計(jì)≥80 歲人群的病死率最高，為13.4%（95%CI：11.2%～15.9%），60～69歲老年人群病死率3.99%（95%CI：3.14%～4.55%），70～79 歲老年人群病死率8.61%（95%CI：7.48%～9.99%）。COVID-19 感染人群往往合并基礎(chǔ)疾病，48%的患者合并有基礎(chǔ)疾病（死亡患者中占67%），30%患者合并有高血壓（死亡患者中占48%），19%患者合并有糖尿病（死亡患者中占31%）、8%患者合并有冠心病（死亡患者中占13%）［21］。目前我國老年人口養(yǎng)老模式分為居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或二者結(jié)合的形式，特別是后者人群聚集，并且有一定的流動(dòng)性，對于傳染性疾病的防控要求更高。

2.2 老年COVID-19 感染者易發(fā)展為重癥因COVID-19 感染可累及或損傷全身多個(gè)系統(tǒng)或器官，老年人群器官生理功能減退，疾病耐受力差，器官功能受損后恢復(fù)緩慢，易發(fā)展為重癥［23-26］。GUAN 等［27］發(fā)現(xiàn)，具有兩種及以上的合并癥的患者更容易發(fā)展為重型（40.0%vs.29.4%），而具有兩種及以上并發(fā)癥的患者多見于老年人。COVID-19感染不僅累及患者肺部，研究報(bào)道在COVID-19 感染的患者中普遍存在心肌受損，特別是合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者。來自中國國家衛(wèi)健委的一項(xiàng)報(bào)告顯示，沒有CVD 病史的患者中約有12%在住院期間肌鈣蛋白水平升高或出現(xiàn)心臟驟停。值得注意的是，死亡患者中有46%患者h(yuǎn)scTnI 升高，而幸存者中這一比例僅為1%［28］。因此，老年人群尤其合并慢性非傳染性疾病者需要得到更多的關(guān)注，提高慢性疾病管理，并積極主動(dòng)和被動(dòng)預(yù)防COVID-19 的感染。以上均證實(shí)老年人群為COVID-19 易感高危人群，不僅易感，并且更易發(fā)展為重癥，需要更多關(guān)注與防護(hù)。

3 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19防護(hù)及慢性基礎(chǔ)病管理

3.1 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19 防護(hù)難點(diǎn)鑒于以上老年人群易感及易發(fā)展為重癥特征，加上老年人群與外界交流互動(dòng)少，信息獲取不及時(shí)，特別是對網(wǎng)絡(luò)發(fā)布信息的獲取較年輕人少，緊急避險(xiǎn)能力差，需要得到更多被動(dòng)的防護(hù)。疫情緊急防控與常態(tài)防控期間，在采取人口流動(dòng)限制管理期間，出行受限，而且醫(yī)療單位門急診日常工作調(diào)整或有條件開放，尤其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因其防控能力有限，日常診療活動(dòng)被迫暫停，慢性非傳染性疾病患者日常診療嚴(yán)重受影響。另如前述養(yǎng)老方式的多樣性，多重因素相互影響下，老年慢性非感染性疾病患者面臨基礎(chǔ)病管理及COVID-19 防護(hù)雙重壓力。

3.2 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19 防護(hù)措施首先，政府及社會(huì)層面，在我國疫情發(fā)生以來，民政部及時(shí)發(fā)布養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指南并更新［29］，從組織領(lǐng)導(dǎo)、出入管控、心理慰藉、內(nèi)部管理與防護(hù)及疫情處理等方面指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集體的老年人群防護(hù)。居家老年人應(yīng)當(dāng)適當(dāng)較少外出，建議室內(nèi)活動(dòng)，而且與外地歸來特別是從疫情高發(fā)地區(qū)返回的家庭成員適當(dāng)減少直接接觸，家庭成員也需要做好個(gè)人防護(hù)及室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生。同時(shí)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施方面改善與管控［30］，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防護(hù)護(hù)理［31］。在國外疫情爆發(fā)后英國和德國等政府以及美國學(xué)者先后通過媒體和期刊發(fā)布隔離性保護(hù)老年人群政策，預(yù)防新型冠狀病毒感染［3］。除此之外，還可以采用流感疫苗注射預(yù)防合并流感感染以及細(xì)菌提取物等調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。

其次，老年人群特別是合并慢性基礎(chǔ)疾病者，疫情爆發(fā)的特殊時(shí)期，慢性疾病的管理更需要堅(jiān)持規(guī)范：（1）自我監(jiān)測，無論是高血壓、哮喘、糖尿病均有居家監(jiān)測方案，如家庭便攜式血壓計(jì)和血糖檢測儀，哮喘和慢阻肺用呼氣峰流速儀檢測；（2）維持藥物治療，經(jīng)過自我居家監(jiān)測，病情或癥狀控制穩(wěn)定則按照日常治療方案維持用藥，至于慢性病常用藥物方案不變的情況下，建議年輕家屬互聯(lián)網(wǎng)藥店購買；（3）對有病情反復(fù)和咨詢需要可以在此期間利用各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的網(wǎng)絡(luò)問診，向?qū)？漆t(yī)生咨詢后進(jìn)一步處理，病情危急者則需盡快至非疫情定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；（4）特殊必須醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人群，如慢性腎衰竭患者，需要定期血液透析治療，加強(qiáng)就診指引及防護(hù)［32-33］。

4 總結(jié)

中國老年人口比例不斷上升，老年人群中慢性非傳染性疾病患病率高，其發(fā)病率不斷上升。人口老齡化給全社會(huì)養(yǎng)老和醫(yī)療帶來新的挑戰(zhàn)，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。需要做好老年人群醫(yī)療保健計(jì)劃。非傳染性疾病的變化趨勢對于醫(yī)療保健系統(tǒng)的管理以及醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃和評估至關(guān)重要。隨著國家大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)，慢性非傳染性疾病的管理日益完善。了解人群中非傳染性疾病的動(dòng)態(tài)對于制定預(yù)防策略以及評估干預(yù)措施的有效性至關(guān)重要，特別是突發(fā)急性傳染病疫情期間。從家庭到社區(qū)基礎(chǔ)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再到定點(diǎn)三甲醫(yī)院和醫(yī)療中心，全面的健康指導(dǎo)、疾病預(yù)防和治療相互結(jié)合。通過加強(qiáng)慢性病管理，疫情期間老年慢性病人群尤其是合并高血壓病、糖尿病等重點(diǎn)防護(hù)，做好預(yù)防指引、早期治療、心理疏導(dǎo)等，確保老年人群身心健康。