郭楊雪，吳秋玲

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619）

吳秋玲教授從事中醫(yī)臨床及中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)工作20余年，具有扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗。吳秋玲教授善于在“辨體-辨病-辨證”的臨床思路基礎(chǔ)上抓主要病機，如凡病見氣郁日久化瘀之證，且舌脈符合氣滯血瘀表現(xiàn)者，均應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的治療思路。筆者有幸?guī)煆膮乔锪峤淌?，在臨床跟師實踐中學(xué)習導(dǎo)師的遣方用藥思想，受益頗多?，F(xiàn)將導(dǎo)師運用血府逐瘀湯異病同治的臨床案例整理如下，以饗同道。

1 驗案分析

1.1 汗證

患者桑某，女，63歲，2019年10月10日初診。主訴：自汗5～6年?；颊咴V近5～6年來出現(xiàn)自汗，尤以胸背部汗出為多，動則尤甚。自覺神疲、氣短，周身乏力，曾多次于外院就診，口服玉屏風散等益氣固表之劑，療效欠佳。既往有焦慮病史，曾于外院就診，診斷為“焦慮癥”，平素服抗焦慮藥（未詳述）。近日遇家庭瑣事易煩躁，情緒控制欠佳?；颊叽舜尉驮\時間為寒露，屬深秋時節(jié)，衣著單薄仍大汗淋漓，遂來我院就診。刻下癥：汗出，衣衫盡濕，面容憔悴，神乏聲低，無胸悶、心悸等不適。自覺口干口渴，伴舌體疼痛、雙側(cè)肢體麻木不舒。近一周因外感風寒出現(xiàn)咳嗽，痰少易咳出，質(zhì)稀色白，夜間咳甚，夜寐差，易驚醒，夜間遺尿多，納食不香，大便干，2～3日一行，小便可。診其舌脈，舌暗紅苔白，脈弦略數(shù)。中醫(yī)診斷：汗證。中醫(yī)辨證：肝郁血瘀。治則：活血化瘀，行氣解郁。方以血府逐瘀湯加減為基礎(chǔ)方。處方如下：柴胡10 g，白芍15 g，枳實15 g，當歸15 g，生地黃15 g，丹參12 g，牛膝15 g，沙參10 g，五味子10 g，浮小麥30 g，牡蠣30 g（先煎），焦神曲15 g，合歡皮12 g，益智仁20g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年10月24日二診，自訴服2劑藥后癥狀大減，汗出、咳嗽較前明顯減輕，雙側(cè)肢體麻木感消失，納、眠均較前好轉(zhuǎn)，偶有胃脘部不適，腹部脹滿，時有心悸，舌紅苔薄，脈弦?？紤]患者自汗較前減輕，瘀象明顯減輕，但仍有寐差、咽干等癥狀，故于上方基礎(chǔ)上加蘆根20 g，百合15 g。繼予7劑治療，以觀后效。囑患者調(diào)暢情志，愉悅身心。

2019年11月7日三診，患者自覺腹脹減輕，汗出明顯減少，僅在稍活動后汗出。察其舌脈，舌暗紅苔薄黃，脈沉細。處方：生地黃15 g，地骨皮15 g，玄參12 g，麥冬15 g，知母12 g，焦神曲15 g，生麥芽20 g，牛膝15 g，浮小麥30 g，白芍18 g，郁金15 g，枳實15 g，炒棗仁30 g，五味子10 g，益智仁15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，以善其后。隨訪頗佳。

按語：汗證是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病癥，總屬陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和，腠理開闔失度。清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》中有云：“有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止?！敝赋鲅鲆彩呛棺C的一個致病因素。情緒障礙屬中醫(yī)“郁病”范疇［1］，本病多由情志因素引起，以氣機郁滯為基本病變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“氣行則血行，氣滯則血瘀”，患者有焦慮病史，肝氣郁滯，郁而化火，性情急躁，情緒控制欠佳；氣機阻滯，脾胃運化功能亦減弱，故納差、食欲不振。《醫(yī)宗必讀·汗》云“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也”，指出汗與心的關(guān)系最為密切。患者近5～6年來經(jīng)常汗出，大汗傷津，津液不能上乘于口，故而出現(xiàn)口干、咽干等陰津不足的表現(xiàn)。《素問·陰陽別論》曰“陽加于陰謂之汗”，汗液過多外泄易致陽氣耗損，故見神乏聲低、面容憔悴。舌痛、舌暗紅、脈弦均為氣滯血瘀之征象，故用血府逐瘀湯加減治療效佳。

方中以四逆散條暢氣機，配伍當歸、生地黃活血養(yǎng)血，使祛瘀而不傷正?；颊咦院姑黠@，汗出過多，配伍牡蠣、五味子、浮小麥等酸澀之品以斂陰止汗，且牡蠣還有鎮(zhèn)靜安神之功；伴舌痛，配伍丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，牛膝引血下行，另加合歡皮疏肝解郁、悅心安神。又因夜間遺尿多，故加益智仁以固精縮尿。二診中考慮仍有咽干、夜寐差等癥狀，在原方基礎(chǔ)上酌加生津、安神之品。三診仍覺汗出，故于血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加玄參、麥冬（有增液湯之意）以補陰液，加郁金行氣解郁、知母滋陰清熱、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；地骨皮配伍浮小麥，一滋腎陰，一瀉心火，使心腎相交，水火既濟，相輔相成。諸藥相和，共奏活血化瘀、固表止汗之功。本方雖名為“逐瘀”，但活血化瘀藥中無一峻品，祛邪之中而扶正意存，體現(xiàn)了氣血同治、標本兼顧的學(xué)術(shù)思想。

1.2 不寐

患者李某，男，64歲，2019年12月27日初診。主訴失眠數(shù)月?；颊呓鼛自聛沓霈F(xiàn)入睡困難，易醒、早醒，醒后難以再眠，每晚只睡3～4 h，夜間小便頻。既往有冠心病史（冠脈造影示前降支管腔狹窄50%左右），平素易焦慮、頭暈。經(jīng)多方尋醫(yī)投藥，或予養(yǎng)心安神，或予重鎮(zhèn)安神，或囑病人意念入睡等，均無效?？滔掳Y：精神萎靡、面色晦暗，身體困倦，伴胃脘部脹滿、疼痛，無惡心嘔吐、反酸等不適，大便日1次或2～3次，便不痛快。診其舌脈，舌青、苔黃厚，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐。中醫(yī)辨證：瘀血內(nèi)阻。治則：活血化瘀、通脈養(yǎng)心。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳實15 g，當歸15 g，生地黃15 g，川芎6 g，赤芍10 g，桔梗5 g，遠志10 g，牛膝10 g，炒棗仁20 g，合歡皮15 g，郁金15 g，黃芩10 g，知母10 g，焦神曲15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診，自訴服上方后效可，每晚可睡6～7 h，醒后可再入睡，偶伴頭暈，胃脘部無不適，大便仍覺不痛快。舌紅苔黃，脈弦。處方：上方易牛膝15 g，炒酸棗仁30 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。后守方服用數(shù)月而漸愈。

按語：不寐是中醫(yī)內(nèi)科常見疾病，又稱失眠或“不得眠”“不得臥”“不得暝”，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。不寐的病名，首見于《難經(jīng)·四十六難》，歷代醫(yī)家對其病因認識多樣，《諸病源候論·大病后不得眠候》指出臟腑功能失調(diào)，營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽不能入于陰是不寐的主要病機所在；《醫(yī)宗必讀·不得臥》將不寐原因概括為“一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”；《景岳全書·不寐》提出“神安則寐，神不安則不寐”。血瘀致病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，氣血疏通為貴，久病經(jīng)絡(luò)不通，或久病暗耗陰血，均可產(chǎn)生瘀血內(nèi)阻。血瘀既是長期失眠的結(jié)果，又是造成失眠頑固不愈的重要原因。瘀血阻滯心、腦、肝之脈絡(luò)，氣血運行失暢，衛(wèi)氣出入異常，陰陽失調(diào)，故失眠反復(fù)不愈［2］。吾師認為，凡疾病初起在經(jīng)，久病及絡(luò)。此患者有冠心病史，病程持續(xù)時間長，久病入絡(luò)，而久病必夾瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，致使心失所養(yǎng)、神無所依，夜不能寐，方用血府逐瘀湯加減治療以活血通經(jīng)、補養(yǎng)心神。

患者既往冠心病史，久病氣血郁滯，致脾胃運化功能障礙，出現(xiàn)胃脘部脹滿、大便不爽等癥狀；胸中瘀血阻滯，阻礙清陽升達，故頭暈；夜間易醒為典型氣血失和、陰陽不交的表現(xiàn)；血行不利，心神失養(yǎng)，加之瘀熱擾及心神，故失眠反復(fù)，久不入睡。胃脘部疼痛、舌青、脈弦均為內(nèi)有瘀血之征象。方中四逆散條暢氣機，當歸、赤芍祛瘀血以行氣血，桔梗、牛膝一升一降，調(diào)理氣機通暢，并使藥散行；患者瘀血日久，血瘀化熱，病入陰分，加之舌苔黃厚，故加黃芩、知母以清熱，用炒棗仁、遠志、合歡皮等養(yǎng)心安神之品以助睡眠?；颊呶鸽洳坎贿m，導(dǎo)師又酌加焦神曲以健胃行氣。二診時患者已明顯感覺到服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍失眠、便不爽，故適當加大炒酸棗仁、牛膝用量，繼續(xù)服藥。

2 血府逐瘀湯遣方用藥特點

血府逐瘀湯為清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》五逐瘀湯之一，“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”，被后世譽為活血化瘀第一方［3］。王氏認為人體不存在三焦，只有外、內(nèi)、上、下之別，在治病時應(yīng)根據(jù)人體部位不同而予以不同的治法，故立血府逐瘀湯，專治胸中血府血瘀之癥［4］。原方當歸三錢、生地三錢、桃仁四錢、紅花三錢、枳殼二錢、赤芍二錢、柴胡一錢、甘草二錢、桔梗一錢半、川芎一錢半、牛膝三錢。

顧植山教授基于“開闔樞”理論闡述血府逐瘀湯組方思路，將血府逐瘀湯方分解成四逆散、桃紅四物湯、桔梗、川牛膝四部分［5］。四逆散方源于《傷寒論·少陰病篇》，主治少陰病熱化陽郁所致的四肢不溫，即“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。桃紅四物湯首見于《醫(yī)宗金鑒》，其中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防單純化瘀之傷正，主治少陰；四逆散疏肝理氣，使氣行則血行，主治少陽；桔梗與牛膝，一升一降，升降相因，重在調(diào)暢氣機?？v觀全方，氣血陰陽同調(diào)，治氣、養(yǎng)血之功多于活血化瘀，確為少陽、少陰轉(zhuǎn)樞妙方［6］。

具體來說，血府逐瘀湯中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍當歸、生地黃活血養(yǎng)血，使祛瘀而不傷正；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行；桔梗入肺經(jīng)，載藥上行，使藥力達于胸中血府；牛膝能祛瘀血、通經(jīng)脈，并有引瘀血下行的作用。甘草緩急，通百脈而調(diào)和諸藥。吾師認為，此方藥物的配伍乃制方之精妙所在。桔梗配枳殼，出自《蘇沈良方》之枳殼湯，二藥相伍，升降氣機，有“通肺利膈下氣”之效，以加強“氣為血帥”之功，使氣行則血行；柴胡配牛膝，清陽得升，瘀血得下，氣血并調(diào)，升降得宜，使氣和血順，瘀血自去［7］。全方配伍得當、方簡力宏，既化血分瘀滯，又開氣分郁結(jié)，使瘀血得消，氣郁得開，胸中瘀滯得解。

3 結(jié)語

血府逐瘀湯為胸中血瘀證而設(shè)，是治療血瘀證之要方，具有理氣活血化瘀之功效，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床各科。以上兩則病案雖病名不同，但病機均為血瘀阻絡(luò)，均可應(yīng)用血府逐瘀湯加減主之。吾師在臨證時主張以證選方，同時根據(jù)瘀血的部位加減用藥，謹守病機，辨證施治得當，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的學(xué)術(shù)思想。