馬貴洲 徐榮和 蔡志雄 余丹青

1廣東省汕頭市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣東汕頭515041）；2廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所（廣州510080）

隨著我國(guó)人口的老齡化，復(fù)雜、高危冠脈病變且有治療指征的患者（complex high risk and indi?cated patients，CHIP）越來(lái)越多，這類患者往往無(wú)法耐受外科冠脈搭橋手術(shù)，因此傾向于選擇冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），但其潛在的高風(fēng)險(xiǎn)使其成為冠脈介入醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)這類患者的最佳治療策略仍然存在爭(zhēng)議。既往由于認(rèn)識(shí)不足、器械及技術(shù)條件限制，大部分CHIP 未能接受PCI治療。近年來(lái)隨著介入新策略、新技術(shù)、新器械的出現(xiàn)，以及在現(xiàn)代機(jī)械循環(huán)輔助支持下，CHIP 行PCI 治療已逐漸增多。本文針對(duì)CHIP 行PCI 治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1 CHIP 的定義

目前對(duì)CHIP 的定義仍缺乏共識(shí)［1-3］，一般認(rèn)為包含兩個(gè)層次的含義及三方面的內(nèi)容。兩個(gè)層次的含義：（1）高危復(fù)雜，無(wú)法耐受外科冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）；（2）血運(yùn)重建的必要性，血運(yùn)重建能改善患者的臨床癥狀及預(yù)后。三方面的內(nèi)容［1，3-5］：（1）冠狀動(dòng)脈解剖/病變的復(fù)雜性：多支冠脈病變、無(wú)保護(hù)性左主干病變、前降支開(kāi)口病變、慢性完全性阻塞性病變（chronic total obstruction，CTO）、嚴(yán)重鈣化病變、真分叉病變、冠脈嚴(yán)重迂曲病變、靜脈橋血管病變、唯一殘余供血?jiǎng)用}病變等；（2）存在或潛在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：休克或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；（3）合并多種疾?。焊啐g（＞75 歲）、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或肺纖維化、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（≥55 mmHg）、慢性腎臟疾?。I小球?yàn)V過(guò)率＜30 mL/min·1.73 m2）、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣/二尖瓣疾病、嚴(yán)重的周?chē)芗膊　⒙愿闻K疾病等。

2 CHIP 的概況

目前關(guān)于CHIP 臨床數(shù)據(jù)的報(bào)道仍然相對(duì)缺乏［2］，尤其是那些可能從血運(yùn)重建術(shù)中獲益卻未得到治療的患者數(shù)量［4］，主要原因［4，6］可能包括：（1）許多患者可能從未引起介入醫(yī)生或心臟外科醫(yī)生的關(guān)注；（2）這類患者的處理復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)大，被大多數(shù)臨床試驗(yàn)排除在外。甚至有學(xué)者［7］認(rèn)為臨床上可能有相當(dāng)大比例的嚴(yán)重冠心病患者因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行相關(guān)的檢查而漏診。

既往研究［8-10］表明：相對(duì)于藥物治療，高危冠脈病變患者血運(yùn)重建術(shù)既可以改善患者的生活質(zhì)量，也可以減少不良臨床事件，包括降低心衰發(fā)生率、再住院率及病死率。目前的指南［11-13］也支持對(duì)高?；颊撸毙怨跔顒?dòng)脈綜合征或具有高危解剖或難治性癥狀的穩(wěn)定型缺血性心臟病）進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建。

高危冠脈病變患者行血運(yùn)重建，一直以來(lái)存在兩個(gè)爭(zhēng)議的話題：（1）CABG 與PCI 孰優(yōu)孰劣。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上公布12 個(gè)月隨訪結(jié)果的SYNTAX 研究［14］表明CABG 組的再次血運(yùn)重建率和主要不良事件發(fā)生率均顯著低于PCI 組，但非致死性腦卒中發(fā)生率CABG 組卻高于PCI 組。PCI 組腦卒中發(fā)生率降低的優(yōu)勢(shì)并未能抵消其再次血運(yùn)重建率升高所帶來(lái)的劣勢(shì)。（2）完全血運(yùn)重建與不完全血運(yùn)重建。Meta 分析［15］表明：對(duì)于多支冠脈病變的高?；颊?，與不完全血運(yùn)重建相比，完全血運(yùn)重建能明顯降低患者的病死率，減少再次血運(yùn)重建及心梗的發(fā)生率。另外對(duì)于大多數(shù)患者而言，與PCI 相比，CABG 更能達(dá)到完全血運(yùn)重建的目的［15］，從而降低病死率［16］，改善預(yù)后。因此，針對(duì)復(fù)雜高危冠脈進(jìn)行完全血運(yùn)重建，CABG 比PCI 具有更大的優(yōu)勢(shì)，然而仍然有部分患者無(wú)法耐受外科手術(shù)或者不愿接受外科手術(shù)治療。

近年來(lái)，隨著介入新器械、新技術(shù)的出現(xiàn)，PCI解決復(fù)雜高危冠狀動(dòng)脈病變已經(jīng)成為可能［17］，尤其是那些無(wú)法耐受CABG 手術(shù)或手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)＞5%的患者，PCI 是一種有效的替代策略［4，6，18］。近期KINNAIRD 等［19］報(bào)道在英格蘭和威爾士的穩(wěn)定型心絞痛患者的PCI 中，CHIP 所占的比例逐年上升，由2007年28.1%升高至2014年的36.2%。盡管血運(yùn)重建技術(shù)的進(jìn)步，以及各種危險(xiǎn)分層策略的優(yōu)化，接受PCI 手術(shù)的CHIP 患者仍然偏少［4，6］，其原因可能包括：（1）患者合并多種疾病，即使血運(yùn)重建也無(wú)法改變結(jié)局；（2）相當(dāng)一部分介入醫(yī)生無(wú)法勝任，由于手術(shù)成功率低、風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)以及對(duì)這一人群PCI 適應(yīng)證的困惑，醫(yī)生會(huì)選擇避免對(duì)這類患者進(jìn)行手術(shù)；（3）醫(yī)生的錯(cuò)誤認(rèn)知，高估了手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)，而低估了獲益。為了改變這一局面，安全有效地應(yīng)用PCI 救治這類患者，需要訓(xùn)練有素及具備相應(yīng)技能的介入醫(yī)生，同時(shí)也需要有效的輔助支持器械為PCI 手術(shù)“保駕護(hù)航”。另外，精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型將有助于患者的危險(xiǎn)分層以便選擇合適的治療方法。總之，大多數(shù)CHIP行PCI 治療的風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，但患者的獲益也更顯著［18］，具備“高風(fēng)險(xiǎn)與高獲益”的特點(diǎn)。

3 CHIP 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由于CHIP 治療的復(fù)雜性，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)該是一個(gè)綜合的過(guò)程（綜合患者的臨床特點(diǎn)、功能檢查及冠脈解剖等情況），個(gè)體化地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益，確定治療策略，包括冠脈血運(yùn)重建（CABG 與PCI）或指南指導(dǎo)的藥物治療（guideline?directed medical therapy，GDMT）。

目前已經(jīng)有多個(gè)冠脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，包括additive EuroSCORE、logistic EuroSCORE、STS mortality score、STS morbidity and mortality score、Mayo Clinic risk score、New York state PCI risk score、SYNTAX Ⅱscore、EuroSCOREⅡ、SinoSCORE、NC?DRCathPCI risk score system 等。其中臨床常用的主要有：（1）EuroSCOREⅡ評(píng)分系統(tǒng)：既往的EuroS?core 評(píng)分是1995年確立的歐洲血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)，由于高估了血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)且校準(zhǔn)能力差，國(guó)內(nèi)外指南已不再推薦EuroScore 評(píng)分，而推薦使用EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)冠脈搭橋的病死率，該評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)18 項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)死亡率，可指導(dǎo)選擇血運(yùn)重建策略；（2）STS 評(píng)分：美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分，主要用于預(yù)測(cè)住院期間或術(shù)后30 d 的病死率，以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生率；（3）SYNTAXⅡ評(píng)分：優(yōu)于SYNTAX 評(píng)分，可比較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)雜冠脈三支病變或左主干病變患者的遠(yuǎn)期死亡率，目前臨床上推薦優(yōu)先使用SYNTAXⅡ評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（4）SinoSCORE：基于中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記建立的風(fēng)險(xiǎn)模型，針對(duì)我國(guó)患者CABG 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；（5）NCDRCathPCI：美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系，僅用于PCI 患者的評(píng)估，近期有研究［20］認(rèn)為該模型能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后的短期和長(zhǎng)期全因死亡率。然而，這些風(fēng)險(xiǎn)模型都存在局限性［21-22］。因此，學(xué)者仍在不斷地探討更加精確的風(fēng)險(xiǎn)模型。最近，BRENER 等［2］提出了一種用于預(yù)測(cè)CHIP 行PCI 術(shù)后1年死亡率的新型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，然而仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2016年的美國(guó)ACC/AHA 指南［23］建議應(yīng)用STS和SYNTAXⅡ評(píng)分對(duì)多支冠脈病變和無(wú)保護(hù)性左主干進(jìn)行危險(xiǎn)分層。2020 美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）發(fā)布的《復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變最佳經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)的立場(chǎng)聲明》［24］中提出了冠脈介入治療A?C?E 風(fēng)險(xiǎn)分層金字塔。

4 CHIP 冠脈腔內(nèi)影像學(xué)及生理學(xué)評(píng)估

目前臨床上常用的冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)和生理學(xué)評(píng)估方法有血管內(nèi)超聲（intravascular ultra?sound，IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（optical coher?ence tomography，OCT）、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）。IVUS 和OCT 通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像可提供比冠脈造影更有價(jià)值的信息，因此可用于臨床優(yōu)化支架植入和降低支架相關(guān)并發(fā)癥［25-26］。

2017年一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（共31 項(xiàng)臨床研究，納入17 882 例患者）表明［27］：與冠脈造影比較，腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)的PCI 明顯降低了心血管死亡與不良事件，但I(xiàn)VUS 與OCT 指導(dǎo)并無(wú)差異。2018年冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像學(xué)臨床應(yīng)用專家共識(shí)［28］也指出：IVUS 和OCT 在指導(dǎo)和優(yōu)化大多數(shù)PCI 流程方面是等效的，均優(yōu)于冠脈造影。然而IVUS 與OCT 也各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于CTO 病變、彌漫病變、左主干開(kāi)口病變和腎功能不全患者（減少造影劑用量）的PCI時(shí)，IVUS 應(yīng)作為首選；而OCT 的分辨率較高，能更準(zhǔn)確地識(shí)別管腔內(nèi)膜面和支架相關(guān)的病變特征，因此專家共識(shí)推薦對(duì)支架失?。ㄖЪ軆?nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成）的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像學(xué)檢查，并首選OCT。2020年IRIS?DES（Inter?ventional Cardiology Research In?cooperation Society?Drug?Eluting Stents，NCT01186133）注冊(cè)臨床研究表明［29］對(duì)于復(fù)雜冠脈病變，PCI 術(shù)中應(yīng)用冠脈腔內(nèi)成像能降低患者3年的心臟事件，包括心臟性死亡與靶血管的再次血運(yùn)重建率，而這種臨床獲益可能歸因于有效的后擴(kuò)張，冠脈腔內(nèi)成像指導(dǎo)選擇更大尺寸的后擴(kuò)張球囊。因此PARK 等［29］建議在復(fù)雜冠脈病變患者PCI 術(shù)中，應(yīng)該更積極地應(yīng)用冠脈腔內(nèi)成像?？傊槍?duì)CHIP 行PCI 治療，術(shù)中應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)檢查對(duì)冠脈管腔和病變特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，有助于制定合適的PCI 策略，如鈣化病變的預(yù)處理［30］（旋磨、切割等），改善臨床預(yù)后。

臨床實(shí)踐中，IVUS 或OCT 只能對(duì)冠脈病變進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)估，無(wú)法客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)病變與缺血心肌之間的關(guān)系［31］。目前指南公認(rèn)的冠脈病變有創(chuàng)功能學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)為FFR，臨床研究認(rèn)為FFR 指導(dǎo)的PCI 策略是安全經(jīng)濟(jì)的，并且能改善患者的預(yù)后［32］。2016年FFR 臨床應(yīng)用專家共識(shí)［33］指出：對(duì)于復(fù)雜多支冠脈病變，推薦測(cè)量全部和/或冠脈病變的FFR，以計(jì)算功能學(xué)SYNTAX 評(píng)分，指導(dǎo)血運(yùn)重建的策略。

5 CHIP?PCI中經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備的應(yīng)用

2020年《經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助臨床應(yīng)用及管理中國(guó)專家共識(shí)》指出：CHIP 行PCI 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備（percutaneous Mechanical Circu?latory Support，pMCS）可作為術(shù)中及術(shù)后循環(huán)輔助手段，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后［34］。高危PCI 患者圍術(shù)期應(yīng)用pMCS 的獲益機(jī)制［34-35］主要包括：（1）維持循環(huán)，保證重要器官的灌注；（2）降低心腔內(nèi)充盈壓，減輕肺淤血和肺水腫；（3）降低左心室容積、室壁張力和心肌耗氧量；（4）在復(fù)雜介入過(guò)程中提供循環(huán)支持，使患者能夠接受更完全的血運(yùn)重建治療。然而，目前大部分pMCS 的指導(dǎo)方案僅僅基于專家共識(shí)，仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床研究支持［36］。

目前主要的pMCS 包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（intra?aortic balloon pump，IABP）、左室?主動(dòng)脈輔助裝置（impella）、左房?主動(dòng)脈輔助裝置（tandem?Heart）、體外膜氧合（extracorporeal membrane oxy?genation，ECMO）。其中IABP 和Impella 系統(tǒng)置入速度快、能有效改善冠脈血流和降低心肌耗氧，我國(guó)專家共識(shí)推薦可以優(yōu)先選擇［34］。另外，IABP與ECMO 聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同優(yōu)勢(shì)［34］，IABP 可以在ECMO 流量支持的基礎(chǔ)上，增加0.5～1.0 L/min，同時(shí)可以克服因ECMO 平流灌注導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加的副作用。

5.1 IABPIABP 是臨床上應(yīng)用最早且最廣泛的pMCS。IABP 能增加心排血量約10%～20%，血液動(dòng)力學(xué)效果明確［34］。在2012年之前，國(guó)內(nèi)外指南均推薦在急性心梗合并心源性休克的患者中應(yīng)用IABP，推薦級(jí)別為Ⅰ類。然而，2012年IABP?SHOCKⅡ研究［37］結(jié)果表明IABP 并不能降低30 d的病死率，因此指南的推薦級(jí)別均進(jìn)行了下調(diào)。美國(guó)ACC/AHA 指南［38］及歐洲ESC 指南［39］將IABP的推薦級(jí)別降低為Ⅱa 類（推薦用于因機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致的心源性休克/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者），2019年我國(guó)的STEMI 指南［40］也指出：IABP 不能改善STEMI 患者的預(yù)后，不推薦常規(guī)使用（Ⅲ，B），但對(duì)于因機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI 合并心源性休克患者，IABP 可作為輔助治療手段（Ⅱa，C）。雖然指南均不推薦在急性心梗合并心源性休克患者中常規(guī)應(yīng)用IABP，但是IABP仍然可以使缺血性或非缺血性心源性休克患者短期內(nèi)得到血流動(dòng)力學(xué)的改善［41］。BCIS1 研究結(jié)果［42］表明，在CHIP 行PCI 治療中應(yīng)用IABP，51 個(gè)月隨訪結(jié)果表明全因死亡率相對(duì)降低了34%。

5.2 Impella提供主動(dòng)前向血流，增加心排血量；直接降低左心室壓力和容量，降低心肌氧耗；增加冠脈血流，改善心肌灌注［34，43］。2009年的PRO?TECTⅠ臨床研究［44］首次證實(shí)了Impella 在高危PCI中的有效性、安全性及可行性。隨后的2012年P(guān)ROTECTⅡ臨床研究［45］表明在CHIP 患者PCI 中，與應(yīng)用IABP 相比，Impella 可以提供更有效的血流動(dòng)力學(xué)支持，使患者得到更完全的血運(yùn)重建，降低術(shù)后90 d 主要不良病事件的發(fā)生率。

5.3 TandemHeart經(jīng)股靜脈置入導(dǎo)管，穿房間隔后將血液從左心房分流至股動(dòng)脈。TandemHeart的應(yīng)用需要房間隔穿刺，故在急診室或心肺復(fù)蘇時(shí)難以迅速置入［36］。2012年梅奧診所的一項(xiàng)前瞻性研究［46］表明CHIP 在TandemHeart 輔助下行PCI是一種可行的治療策略。

5.4 ECMO一種兼具呼吸替代和循環(huán)輔助的pMCS 設(shè)備，目前常用的模式為靜脈動(dòng)脈ECMO（VAECMO），可同時(shí)進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持。目前關(guān)于CHIP 在VA?ECMO 輔助下行PCI 的研究資料有限，數(shù)據(jù)往往來(lái)源于有限的單中心經(jīng)驗(yàn)［35］。TOMASELLO 等［47］與SHAUKAT 等［48］的單中心數(shù)據(jù)表明CHIP 在ECMO 輔助下行PCI 是安全可行的。

6 CHIP 的治療策略

2016年發(fā)布的《中國(guó)心臟內(nèi)、外科冠心病血運(yùn)重建專家共識(shí)》及2020年SCAI 發(fā)布的《復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變最佳經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)的立場(chǎng)聲明》均對(duì)CHIP 的血運(yùn)重建進(jìn)行了闡述，均強(qiáng)調(diào)“多學(xué)科協(xié)作的心臟團(tuán)隊(duì)”在血運(yùn)重建治療決策中的地位，以及“以患者為中心”的治療理念［17，24］。我國(guó)學(xué)者一直在不斷地探索并優(yōu)化CHIP 治療策略，北京安貞醫(yī)院周玉杰教授團(tuán)隊(duì)提出了PIE?2R（Pace?maker + IABP/Impella + ECMO + Respiratory Sup?port + Revascularization）模式［49］，提倡整合當(dāng)前最優(yōu)的救治策略來(lái)達(dá)到CHIP 的最佳治療效果。西京醫(yī)院的陶凌教授也針對(duì)CHIP 血運(yùn)重建提出了“術(shù)前評(píng)估?術(shù)式優(yōu)化?并發(fā)癥防治?心衰管控”的綜合治療策略。

心臟團(tuán)隊(duì)協(xié)作，術(shù)前充分評(píng)估表明多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要［4］。心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該在術(shù)前對(duì)患者的臨床合并疾病、血流動(dòng)力學(xué)、冠脈解剖等情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，制定出最優(yōu)的血運(yùn)重建策略。美國(guó)ACC/AHA 指南［23］建議應(yīng)用STS和SYNTAXⅡ進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分。

制定詳細(xì)策略，選擇合適循環(huán)輔助，防治并發(fā)癥：針對(duì)不同的病變制定個(gè)體化的血運(yùn)重建策略，必要時(shí)分期血運(yùn)重建以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者的安全；恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇合適的循環(huán)輔助設(shè)備，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為完全血運(yùn)重建“保駕護(hù)航”；積極防治相關(guān)并發(fā)癥，減少并發(fā)癥抵消手術(shù)獲益。優(yōu)化藥物治療：貫穿整個(gè)療程，遵循指南指導(dǎo)的藥物治療，改善患者合并疾病的狀況。術(shù)前優(yōu)化藥物治療，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，降低風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后優(yōu)化藥物治療，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

7 總結(jié)及展望

人口的老齡化使CHIP 越來(lái)越多，PCI 是改善CHIP 預(yù)后的重要措施，然而CHIP 行PCI 的潛在高風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為冠脈介入醫(yī)生必須面臨的一大挑戰(zhàn)。新藥物、新器械及新技術(shù)的出現(xiàn)為冠脈介入提供了有力的保障，使CHIP 接受PCI 的比例逐年增多。CHIP 的治療，需要多學(xué)科協(xié)作的心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，需要規(guī)范完善的手術(shù)流程，需要技術(shù)嫻熟的介入醫(yī)生，需要優(yōu)化的藥物治療。CHIP 的治療仍然存在一定的爭(zhēng)議（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、血運(yùn)重建策略、循環(huán)輔助的應(yīng)用等），因此需要更多的臨床研究?？傊?，只有不斷地探索并優(yōu)化CHIP 的治療策略，才能使CHIP 的“高風(fēng)險(xiǎn)”治療達(dá)到“高獲益”的效果。