秦芳艷，譚 漫，李程豪，翁雙燕

（1.重慶醫(yī)科大學2018級碩士研究生，重慶 400016；2.北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044；3.甘肅中醫(yī)藥大學/甘肅省高校重大疾病分子醫(yī)學與中醫(yī)藥防治研究省級重點實驗室，甘肅 蘭州730000；4.重慶市中醫(yī)院中醫(yī)婦科，重慶400021）

慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain，CPP）是由各種功能性或和器質(zhì)性原因引起的以盆腔及其周圍組織疼痛為主要癥狀，時間超過6個月的疾病［1］。引起CPP常見疾病有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）、盆腔靜脈淤血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS）、盆腔粘連、陰道植入網(wǎng)片術(shù)后的CPP、間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitic，IC）、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）、陰部神經(jīng)痛、盆底肌筋膜疼痛等［2］，涉及生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等?，F(xiàn)就其治療進展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

CPP的病情評估包括病史（產(chǎn)科病史、手術(shù)史、疼痛特點、社會心理史）、體格檢查及相關(guān)實驗室和影像學檢查，必要時腹腔鏡探查進一步診斷［3］。

1.1 藥物治療

鎮(zhèn)痛藥物。對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥、阿片類藥物等，有關(guān)一般慢性疼痛的處理原則同樣適用于CPP，如強調(diào)功能改善，鎮(zhèn)痛藥的階梯性治療，但不建議使用阿片類藥物，阿片類藥物忽略了病因，增加了藥物不良反應(yīng)、耐受性以及藥物過量的風險［4］。

激素類藥物。包括口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）以及左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。研究表明，口服避孕藥、GnRHa、曼月樂對于內(nèi)異癥或子宮腺肌癥相關(guān)的慢性盆腔痛的疼痛緩解率達91%（30/33）［5］?？诜茉兴幾鳛樽訉m內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗性治療一線用藥，有研究對比了是否口服避孕藥的兩組內(nèi)異癥患者痛經(jīng)緩解的情況，發(fā)現(xiàn)服藥后痛經(jīng)緩解率明顯高于對照組（79.7%比8.2%）［6］。

精神類藥物。精神類藥物包括緩解疼痛的慢性抗抑郁藥及癲癇藥。抗抑郁藥物對疼痛的作用譜相當廠泛，目前已明確其通過激活去甲腎上腺素及5羥色胺，增強抑制性下行通路功能，抑制疼痛信廣向中樞的傳導及參與中樞對疼痛信息的調(diào)制等途徑起到鎮(zhèn)痛作用。

1.2 手術(shù)治療

粘連松解術(shù)。松解粘連術(shù)治療CPP的機制是切除異常組織，保留正常的解剖。腹腔鏡下盆腔粘連分解術(shù)手術(shù)效果與術(shù)者操作技巧密切相關(guān)，且手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，臨床實踐證明，手術(shù)后粘連仍是術(shù)后難以避免的并發(fā)癥［7］。

內(nèi)異病灶切除術(shù)。對明確存在手術(shù)指征的CPP患者應(yīng)首選手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的CCP后疼痛可能會改善。周元元等［8］研究證明，對于深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)手術(shù)完全切除病灶后疼痛明顯改善。

阻斷神經(jīng)傳導路徑手術(shù)。骶前神經(jīng)切除（presacral neurectomy，PSN）和腹腔鏡子宮骶韌帶神經(jīng)切除（laparoscopic uterine nerve ablation，LUNA）。郭立麗等［9］通過臨床觀察研究指出LUNA術(shù)可治療單純痛經(jīng)及子宮肌腺癥，阻斷由子宮向中樞的痛覺傳入，明顯減輕痛經(jīng)及非經(jīng)期盆腔痛癥狀。有研究證明經(jīng)機器人行骶前神經(jīng)切除術(shù)是安全可行的，73%（22/30）的患者疼痛改善［10］。

子宮切除或子宮雙附件切除。子宮腺肌癥和子宮肌瘤引起的慢性盆腔痛進行子宮切除術(shù)是有效的治療方法。40歲以上或或絕經(jīng)期的盆腔靜脈瘀血綜合征患者如保守治療無效，也可考慮性全子宮或雙附件切除，將曲張的子宮靜脈和卵巢靜脈盡量多的切除。子宮切除術(shù)可以經(jīng)腹或腹部進行。

1.3 物理療法

骨盆底物理療法（physical therapy for treatment）。主要機制是通過有意識地對盆底肌內(nèi)進行自主性收縮，從而達到改善和協(xié)調(diào)局部肌肉和臟器功能，緩解盆底肌痙攣，打斷痙攣和疼痛循環(huán)的目的，而不同頻率電刺激亦可以起到鎮(zhèn)痛或阻斷疼痛信號傳遞作用［11］。陳彩香等［11］研究對比采用盆底康復聯(lián)合藥物與單純藥物緩解慢性盆腔痛疼痛情況，結(jié)果證明用骨盆底康復治療（盆底肌肉鍛煉+生物反饋+電刺激）疼痛緩解率明顯高于對照組（93.33%比70.00%）。孟杰等［12］通過骨盆底物理療法（生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢連續(xù)刺激）治療慢性盆腔痛患者疼痛緩解率達95%（19/20）。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（sacral neuromodulation，SNM）術(shù)。SNM術(shù)是利用介入技術(shù)將刺激電極放置于骶神經(jīng)孔，通常是骶3（S3）孔將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧，進而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。王莎等［13］認為SNM術(shù)是治療難治性CPP的一種安全、有效的微創(chuàng)方式，但目前關(guān)于SNM術(shù)對于CPP患者的研究還存在以下問題：①適應(yīng)證的選擇。②研究樣本有限且隨訪時間有限，在之后的研究中應(yīng)擴大樣本量，延長隨訪時間以增加結(jié)論的可靠性。③后續(xù)并發(fā)癥問題：SNM術(shù)后再次外科干預(yù)率較高，價格較昂貴，盡管術(shù)前向患者充分交代相關(guān)風險，但目前中國醫(yī)療背景下依然難以推廣。

1.4 心理療法

CPP患者常遭受生活質(zhì)量下降和情緒紊亂的困擾，國外一項觀察性前瞻研究提示CPP患者疼痛改善后患者生活質(zhì)量及情緒仍無明顯變化，研究支持對CPP婦女實行多學科綜合診治必要性［14］。心理療法包括常用的如精神分析療法，認知療法，行為療法，系統(tǒng)療法，家庭治療等方法。CPP患者精神方面改變的發(fā)生率很高，且常伴有性功能障礙，故應(yīng)從心身醫(yī)學的角度出發(fā)，建議接受心理醫(yī)師的咨詢，并按照嚴格的心理治療模式進行。

2 中醫(yī)治療

慢性盆腔痛屬中醫(yī)“婦人腹痛”、“痛經(jīng)”、“熱入血室”等范疇。正如《臨證指南醫(yī)案》曰“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”，病機多為“邪、虛、瘀、滯”，《丹溪心法》云“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁”。《濟陰綱目·調(diào)經(jīng)門》曰：“經(jīng)事來而腹痛者，經(jīng)事不來而腹亦痛者，皆血之不調(diào)故也”。多為瘀血阻滯胞脈、沖任不調(diào)，不通則痛，病變臟腑多責之肝，脾腎兩臟陽氣虛損寒自內(nèi)生，影響胞宮、脈絡(luò)血液循環(huán)產(chǎn)生疼痛；故治療慢性盆腔痛以活血化瘀貫穿始終，不忘扶正祛邪。

2.1 中藥內(nèi)服

臨證多分為濕熱瘀結(jié)型，氣滯血瘀型，寒濕瘀滯型，氣虛血瘀型，治以清熱解毒祛濕化瘀、行氣活血、散寒除濕、補氣活血等［15］。梁照等［16］治療慢性盆腔痛自擬驗方丹枝飲（丹參10g，川芎6g，桑枝10g，續(xù)斷15g，延胡索10g，香附10g，連翹10g，荔枝核10g）水煎服，與口服膈下逐瘀湯（五靈脂6g，當歸9g，川芎6g，桃仁9g，丹皮6g，赤芍6g，烏藥6g，生甘草9g，元胡索3g，香附4.5g，紅花9g，枳殼4.5g）比較，總有效率分別為83.4%及76.6%，疼痛緩解率分別為40%、30%。婁文婧等［17］在抗生素治療基礎(chǔ)上加用逐瘀調(diào)沖方（黃芪30g、熟地黃30g、五靈脂15g、蒲黃15g、桑寄生15g、川芎15g、當歸15g、黨參15g、小茴香10g、續(xù)斷10g、干姜10g、甘草8g）治療慢性盆腔痛，結(jié)果總有效率為93.75%。王嬋麗等［18］觀察慢性盆腔痛用抗生素治療與用補腎調(diào)周法聯(lián)合清利化瘀中藥灌腸治療，總有效率分別為79.63%、94.54%。

2.2 中藥外用

中藥灌腸治療。張娟等［19］用薏仁敗醬紅藤湯保留灌腸聯(lián)合腹部理療，總有效率93.33%。尹飛鴻等［20］在盆炎1號方基礎(chǔ)上加用中藥灌腸治療，對比單純中藥治療，總有效率為95.12%、80.56%。

穴位貼敷治療。朱小貞等［21］觀察溫宮方穴位貼敷與口服西藥，總有效率為93.75%、70.83%。

中藥塌漬治療。李長慧等［22］對比中藥塌漬治療與單純中藥治療，總有效率分別為88.99%、72.22%。

中藥外敷治療。李曉丹等［23］在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上用婦科如意散外治，對比單用中藥內(nèi)服，總有效率分別為93.9%、78.2%。

中藥足部熏洗。施培華等［24］在中藥灌腸基礎(chǔ)上采用足部熏洗，對比單用中藥灌腸治療，總有效率分別為95.2%、78.6%。

2.3 針灸治療

丁寧等［25］用針刺次髎、三陰交、中極、太沖、血海、地機、十七椎治療，與口服中成藥比較，總有效率分別為90.32%、73.12%。袁靜雪等［26］通過文獻檢索分析指出針灸治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛總有效率為69.0%～100.0%，常用穴位是關(guān)元、三陰交、中極、子宮、氣海、次髎、歸來。陳秋霞等［27］在中藥口服、灌腸治療基礎(chǔ)上加加用解結(jié)針法（在慢性盆腔痛患者下腹部疼痛部位且可觸及條索狀或結(jié)節(jié)狀作為治療點）能有效緩解盆腔疼痛。

2.4 耳穴刺激法

劉耀崠等［28］在中藥基礎(chǔ)上加用耳穴壓丸（內(nèi)生殖器、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神門、肝、腎、腹），總有效率較單用中藥治療高。

3 小 結(jié)

2015年ISPDG歐洲共識建議女性慢性盆腔疼痛倡導多學科綜合治療。隨著我國中西醫(yī)醫(yī)學發(fā)展與融合，多學科綜合治療效果更好，但如何規(guī)范化診治慢性盆腔痛尚應(yīng)深入研究。