羅 犇，彭正剛

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院骨傷三病區(qū)，重慶 400012）

我院于2018年2月運(yùn)用渝州正骨療法對(duì)門診1例肩關(guān)節(jié)后脫位伴肱骨近端四部分骨折行保守治療，介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，78歲，因“摔傷致右肩部畸形、痛性活動(dòng)不能1小時(shí)”就診。查體見右肩局部腫大畸形、壓痛、活動(dòng)障礙，先后行X經(jīng)及CT檢查明確右肩關(guān)節(jié)后脫位，Neer分型［1］四部分骨折，右肱骨解剖頸骨折，右肱骨頭翻轉(zhuǎn)移位，建議手術(shù)治療，患者及家屬要求保守治療，遂行渝州正骨手法復(fù)位、局部紅腫膏外敷、肩關(guān)節(jié)小夾板固定、肩肘帶懸吊，復(fù)查X線片示復(fù)位良好。后定期復(fù)查，更換外敷中藥，及時(shí)調(diào)整夾板束帶松緊度，并指導(dǎo)功能鍛煉，骨折愈合良好，功能恢復(fù)尚可，肱骨頭未出現(xiàn)壞死征象。

2 肩關(guān)節(jié)后脫位伴骨折

肩關(guān)節(jié)后方骨性及肌性的動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也只是相對(duì)前方而言，肩關(guān)節(jié)后脫位常見于直接暴力，當(dāng)沖擊力作用于過度內(nèi)收、內(nèi)旋位的肩關(guān)節(jié)時(shí)，肱骨頭頂破關(guān)節(jié)囊后壁而滑入肩峰下、后方盂下或肩胛岡下，臨床以肩峰下型常見［2］。癥見患肩于內(nèi)收內(nèi)旋位，前部空虛，后部突出，壓痛明顯，外展外旋活動(dòng)受限。

一般的肩關(guān)節(jié)正位X線片顯示肱骨頭內(nèi)旋，頭孟部分重疊，為避免漏診，建議肩胛骨側(cè)位、肩關(guān)節(jié)腋位［3］或改良肩關(guān)節(jié)正位、腋位投照明確前后脫位，CT檢查以明確嚴(yán)重程度，為復(fù)位及保守治療提供依據(jù)。

單純肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)采用拔伸牽引下松弛后方關(guān)節(jié)囊，肱骨頭下移至盂的后方，此時(shí)利用杠桿原理借緊張的前方關(guān)節(jié)囊作為支點(diǎn)，順勢(shì)外旋肱骨頭，從而達(dá)到脫出的肱骨頭從破裂的關(guān)節(jié)囊袖口處回納完成復(fù)位目的。當(dāng)肩關(guān)節(jié)后脫位伴肱骨近端骨折時(shí)，復(fù)位手法還需謹(jǐn)慎。對(duì)于伴一般大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位基本同上。若肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨肱骨外科頸骨折，甚至出現(xiàn)肱骨解剖頸骨折時(shí)，復(fù)位常需輔助觸碰、擠壓、推頂?shù)容p柔手法。

3 渝州正骨術(shù)

復(fù)位時(shí)患者取側(cè)臥位，患肩朝上，以束帶維持，一助手站患者頭部進(jìn)一步預(yù)防前后傾，另一助手握持患者腕部作順勢(shì)牽引，力度聽術(shù)者指揮，先牽引持續(xù)3～5min，再徐徐外展外旋，術(shù)者用一手掌根由后向前頂擠復(fù)位，另一只手嘗試觸摸移位的肱骨頭，施以擠壓、推頂?shù)仁址?，預(yù)估骨折端角度復(fù)位尚可后，順勢(shì)快速一內(nèi)旋動(dòng)作后加以維持，患肩外敷紅腫膏，棉墊覆蓋，夾板固定于適當(dāng)外旋位，小夾板上3條束帶松緊適宜，再收緊胸肩部外帶，將夾板頭端緊密貼合于肩部固定，最后以肩肘帶懸吊。

復(fù)位后X線示肩關(guān)節(jié)后脫位已糾正，原本塌陷的肱骨頭抬起尚可，骨折端對(duì)位對(duì)線滿意，因骨折端欠穩(wěn)定，囑患者術(shù)后第3、7天務(wù)必復(fù)查，第3天復(fù)查時(shí)夾板束帶偏松，X線示骨折端稍有移位，肱骨頭內(nèi)翻，再次復(fù)位調(diào)整，并以腋墊推擠輔助維持，再次攝片示對(duì)位對(duì)線尚可。囑患者家屬視患者肩部腫脹緩解情況及時(shí)自行調(diào)整夾板松緊度，術(shù)后第7天位置尚可。術(shù)后第3周恢復(fù)尚可，囑握拳屈肘功能鍛煉，適當(dāng)肩部鐘擺樣活動(dòng)。術(shù)后第1個(gè)月，自我感覺尚可，遂稍加大肩部活動(dòng)。術(shù)后第3、6、12、24個(gè)月，骨折愈合尚可，肩部功能活動(dòng)雖較健側(cè)部分缺失，但日?；顒?dòng)無明顯影響，肱骨頭未出現(xiàn)壞死跡象。

4 討 論

渝州正骨療法歷經(jīng)60余年的祖?zhèn)餍奈?、師徒傳授、臨床實(shí)踐，形成具有地域特色的方法，不少復(fù)雜骨折若正確運(yùn)用手法復(fù)位，可以達(dá)到接近解剖復(fù)位的程度，提出手法復(fù)位時(shí)“有傷不摸傷，摸其兩頭最相當(dāng)”的觀點(diǎn)。在接骨前點(diǎn)壓骨折遠(yuǎn)近端，分神正骨，點(diǎn)穴鎮(zhèn)靜，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解緊張，順勢(shì)復(fù)位。堅(jiān)持筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合的原則，初期外敷的紅腫膏，遵循三期辨證施治，稟持瘀去新生、調(diào)理氣血以養(yǎng)骨［4］的理念。肩部4塊小夾板可能需預(yù)先視患者肢體長度進(jìn)行再修整以更好的敷貼，夾板內(nèi)層的舒松棉墊有效應(yīng)對(duì)肩部腫脹消褪未及時(shí)調(diào)整可能導(dǎo)致骨折移位的緩沖期，且內(nèi)塊獨(dú)立帶蘑菇頭的小夾板的頂端正好又形成了一個(gè)杠桿的支點(diǎn)有利于撬撥并維持肱骨近端骨折端的復(fù)位。導(dǎo)引練功，內(nèi)外并重，促使關(guān)節(jié)囊的修復(fù)、骨折的愈合，順應(yīng)快速康復(fù)的形勢(shì)。樂觀的心態(tài)、良好的依從性、藥物營養(yǎng)并舉、及時(shí)的功能鍛煉等可促進(jìn)骨折疾病的康復(fù)。

肩關(guān)節(jié)后脫位伴肱骨近端Neer四部分骨折，牽引復(fù)位的的作用力無法有效通過肱骨干傳遞至肱骨頭，用力需剛?cè)岵?jì)，先適當(dāng)用力維持骨折端牽引狀態(tài)下外旋復(fù)位，最好能達(dá)到牽開骨折端，再施以柔和的推擠力頂起肱骨頭，快速的內(nèi)旋動(dòng)作達(dá)到骨折端卡壓維持復(fù)位的目的。牽引若稍有不慎，極易造成頸干或頭干進(jìn)一步分離，導(dǎo)致?lián)p傷、畸形愈發(fā)加重。因骨折粉碎，骨折端極不穩(wěn)定，肱骨頭翻轉(zhuǎn)塌陷，肱骨距破壞，若屢次復(fù)位未爽，殘存的血供進(jìn)一步破壞，肱骨頭壞死無疑，將有必要行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展也促使渝州正骨療法與時(shí)俱進(jìn)，揚(yáng)長補(bǔ)短，兼收并蓄，融匯中西，堅(jiān)持能保守不手術(shù)、需手術(shù)不過度，切實(shí)以最低的代價(jià)創(chuàng)造最大的實(shí)效［5］。

急性肩關(guān)節(jié)后脫位伴肱骨近端骨折須從損傷機(jī)制分析，當(dāng)上肢處于內(nèi)旋、前屈位受到來自軸向的暴力由前向后沖擊肱骨頭時(shí)，后方關(guān)節(jié)囊不會(huì)輕易損傷，暴力持續(xù)，或一過性，則可致肩關(guān)節(jié)后脫位，肱骨頭撞擊盂唇出現(xiàn)骨性損傷，甚至骨折端分離移位。臨床表現(xiàn)肩后方疼痛、突出畸形，肩前空虛，上臂外旋外展活動(dòng)受限是典型表現(xiàn)。常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位X線片很難明確診斷，肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)腋位會(huì)增加患者痛苦，肩胛骨側(cè)位或改良的腋位對(duì)操作技師提出了一定的要求。若能行CT檢查，診斷結(jié)果明確，但無疑會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨肱骨近端骨折時(shí)，明確損傷機(jī)理，嘗試逆損傷原則進(jìn)行復(fù)位、制動(dòng)，有時(shí)也不失為一種良好的選擇。若復(fù)位良好，定期隨訪；若復(fù)位困難、復(fù)位丟失、腋神經(jīng)損傷、肩袖完全損傷等，潛在風(fēng)險(xiǎn)較大，需要手術(shù)干預(yù)時(shí)，也宜因病施策，及早處理。