劉 芳，曹文富

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院急診科，重慶 400080；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

曹文富為重慶醫(yī)科大學(xué)教授（國(guó)家二級(jí)教授），博士生導(dǎo)師，重慶市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，重慶市名中醫(yī)，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研工作近40年，對(duì)內(nèi)分泌代謝疾病及腎病的診治有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療早中期糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病早中期多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多以氣陰虧虛或脾腎陽(yáng)氣虛為主，標(biāo)實(shí)則主要為痰濕、瘀血、濁毒互結(jié)。糖尿病早期多為氣陰虧虛，脾虛運(yùn)化失司，水濕運(yùn)化失常，腎虛主水功能減退，封藏失司，久病陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，則精微下泄，小便泡沫增多，檢查出現(xiàn)蛋白尿及（或）水腫。后期虛實(shí)夾雜、濁瘀毒泛生與潴留，變證叢生，出現(xiàn)水腫、眩暈、嘔吐、關(guān)格等癥。

2 治療方法

糖尿病腎病早期多無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為尿常規(guī)微量白蛋白陽(yáng)性，故在診治中需要辨證與辨病結(jié)合，把握疾病演變規(guī)律，在中醫(yī)病證基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)客觀(guān)指標(biāo)，整體宏觀(guān)辨證與局部微觀(guān)辨證相結(jié)合，重視結(jié)合腎功能及蛋白尿狀況，既可為辨證論治提供重要參考依據(jù)，也可作為療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。如以蛋白尿?yàn)橹?，腎小球?yàn)V過(guò)率正常或輕度降低，多以脾腎氣虛、瘀血阻絡(luò)為基本病機(jī)，治療以健脾補(bǔ)腎澀精為主，多重用山茱萸、益智仁、蓮子、芡實(shí)。如腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，則在此基礎(chǔ)上需要加強(qiáng)清熱、利尿、通腑瀉濁的藥物，如大黃、土茯苓、漏蘆等。

扶正祛邪兼顧。糖尿病早期主要進(jìn)行辨證論治，兼顧脾腎不足和脈絡(luò)瘀滯，以延緩和逆轉(zhuǎn)腎臟病變。中期有大量蛋白尿并可伴肌酐清除率下降，治療以減少蛋白尿、延緩腎損害為主，主要針對(duì)蛋白尿、水腫等辨證論治，調(diào)節(jié)肺脾腎功能，延緩病程進(jìn)展。扶正貫穿治療始終，蛋白為精微物質(zhì)，依賴(lài)脾之運(yùn)化，腎的封藏才能不外泄。治療當(dāng)健脾益腎為主，重視扶助正氣，補(bǔ)氣健脾，益腎固精治其本，化瘀通絡(luò)、利濕瀉濁解毒治其標(biāo)。糖尿病腎病為虛實(shí)夾雜、以虛為主的慢性疾病，需要緩緩圖治，故用藥多平和，避免峻猛傷正，常用芪術(shù)地黃湯加減，藥用黃芪、白術(shù)、熟地、山茱萸、山藥、土茯苓、澤瀉、丹參、川芎、當(dāng)歸、五加皮、漏蘆、杜仲、續(xù)斷、川牛膝。重用黃芪在60g以上，重者可達(dá)90g，對(duì)于脾腎虧虛引起的蛋白尿常合用金櫻子、芡實(shí)、桑螵蛸，加強(qiáng)固腎攝精作用，蛋白尿明顯可合用萆薢分清飲以溫腎利濕、分清別濁。夜尿頻多加用山藥、益智仁、烏藥，即縮泉丸，對(duì)減少夜尿具有明顯的效果。中氣下陷，可選用升麻、葛根以升清降濁。大便不暢可加用大黃、決明子。腰酸腿軟加用杜仲、牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、改善腎虛腰痛癥狀。

結(jié)合藥理研究。在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，選用既符合中藥藥性及治法配伍理論，又與現(xiàn)代藥理研究降糖、降脂、降壓、增強(qiáng)免疫等藥理作用一致的中藥。如大黃通腑瀉濁、活血祛瘀，具有降低微量白蛋白尿，糾正代謝紊亂及血液流變異常，改善腎功能的作用。根據(jù)正氣盛衰小量緩?fù)?，如大便干結(jié)則多用生大黃后下以加強(qiáng)通腑瀉濁作用，如大便稀塘可用熟大黃或生大黃加入煎劑同煎以去性取用。如合并血壓升高、肝陽(yáng)上亢用天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)，腎精虧虛用川牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，藥理研究表明四藥均有明顯的降低血壓作用。川芎、丹參、水蛭、益母草、澤蘭、三七均有減輕腎損害、保護(hù)腎功能的作用，可根據(jù)所兼瘀血情況辨證選用。

活血化瘀法貫穿始終。消渴日久，氣陰虧虛，氣衰血少，推動(dòng)無(wú)力，血絡(luò)不暢，瘀阻腎絡(luò)，腎之封藏失司，則出現(xiàn)糖尿病腎病。腎病日久，水濕濁毒蓄積，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈失養(yǎng)，氣虛血瘀形成惡性循環(huán)。應(yīng)根據(jù)兼證及瘀血輕重選用活血化瘀中藥。如氣虛致瘀以益氣化瘀為主，重用黃芪及丹參、川芎、雞血藤、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血活血。水濕內(nèi)停用益母草、澤蘭活血利水。陰虛內(nèi)熱用丹參、赤芍、牡丹皮涼血活血。合并血尿用三七、茜草活血止血。久病瘀血之象明顯用水蛭、三棱、莪術(shù)破血消癥。

未病先防，已病防變。消渴以陰虛為本，常見(jiàn)氣陰兩虛之證，故在糖尿病早期未出現(xiàn)蛋白尿階段，可預(yù)防性使用補(bǔ)脾益腎活血通絡(luò)中藥，如白術(shù)、山藥、地黃、山茱萸、菟絲子、桑寄生、黃精、女貞子補(bǔ)脾益腎固精，丹參、川芎、牛膝活血通絡(luò)，黨參、太子參、黃芪益氣。已出現(xiàn)微量白蛋白尿，即使無(wú)明顯的臨床癥狀，也應(yīng)積極干預(yù)治療，以阻斷病情進(jìn)展。已進(jìn)入消渴病腎病臨床期，多由氣陰虛進(jìn)展為脾腎兩虛、瘀阻濕停，治應(yīng)以延緩腎病進(jìn)展為主。

辨明病勢(shì)順逆，效則守方、貴在堅(jiān)持，變則隨機(jī)、重在辨治。早期有效的辨證論治可延緩疾病的進(jìn)展。如治療后“精、氣、神”改善，尿蛋白減輕，腎功能基本穩(wěn)定或改善，一般情況改善或良好則為順，反之則為逆。病位由肝腎到脾腎到五臟，由氣血到陰陽(yáng)為逆，反之為順。如辨證用藥有效，需守法守方，緩緩圖之；若出現(xiàn)變證或變證加劇，則應(yīng)隨機(jī)辨治。同時(shí)配合低鹽、低蛋白飲食、控制好血糖、血壓、血脂，避免勞復(fù)、食復(fù)、室復(fù)。

3 病案舉例

許某，女，70歲，2018年3月20日就診。確診糖尿病10余年，2年多前因雙下肢水腫確診糖尿病腎病，服用中藥數(shù)月療效欠佳。癥見(jiàn)乏力、雙下肢水腫，小便多泡沫，夜尿增多，每晚3～4次，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)示蛋白3+，血膽固醇11.62mmol/L，甘油三酯5.13mmol/L，腎功能正常。診斷為糖尿病腎病，脾腎氣虛型。藥用黃芪40g，黨參20g，炒白術(shù)15g，熟地15g，山藥20g，山茱萸20g，茯苓20g，鹽澤瀉15g，益智仁20g，土茯苓20g，綿萆薢15g，芡實(shí)20g，白果10g，桑螵蛸10g，石菖蒲10g，川芎15g，丹參15g，烏藥15g。7劑，水煎服，每日1劑。3月27日二診，乏力減輕，雙下肢水腫消退，小便泡沫仍較多，夜尿2～3次，考慮病程較長(zhǎng)，腎氣不足，上方減土茯苓，增加升麻12g、蓮子15g、菟絲子20g、炒蒺藜30g以加強(qiáng)補(bǔ)腎攝精、升發(fā)清陽(yáng)。繼服14劑。5月8日三診，乏力明顯減輕，雙下肢水腫基本消退，小便泡沫較前減少，查尿蛋白2+，血膽固醇6.1mmol/L，甘油三酯2.64mmol/L，腎功能正常。效不更方，并在芪術(shù)地黃湯基礎(chǔ)上辨證加減。間斷服用7個(gè)月余。多次查尿常規(guī)，尿蛋白逐漸減少，10月9日復(fù)查尿蛋白陰性，血肌酐正常，血膽固醇4.29mmol/L，甘油三酯1.71mmol/L，生活質(zhì)量較前明顯提高，有如正常人。

按語(yǔ)：患者脾腎虧虛。脾主四肢，脾虛運(yùn)化水谷失司，精微不足難以濡養(yǎng)四肢則肢體失養(yǎng)而見(jiàn)乏力；久病及腎，腎氣虧虛，腎絡(luò)瘀阻，固澀失權(quán)，精微下泄，則小便多泡沫、蛋白尿；腎絡(luò)瘀阻，血不利則為水，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故雙下肢水腫。治以健脾益氣，補(bǔ)腎固精、活血利水。以黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，脾氣旺盛則運(yùn)化自健，生化有源。六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎，桑螵蛸、芡實(shí)、白果補(bǔ)腎攝精，益智仁、萆薢、烏藥、石菖蒲溫腎利濕、分清化濁以消蛋白尿，配合丹參、川芎活血通絡(luò)，澤瀉、土茯苓利濕瀉濁。全方緊扣脾腎虧虛、腎絡(luò)瘀阻基本病機(jī)，藥精力專(zhuān)，直達(dá)病所。益氣健脾補(bǔ)腎為主，腎氣足則固攝有權(quán)，脾氣健則運(yùn)化有常。佐以活血消癥、利濕瀉濁為輔，使補(bǔ)而不滯，正氣漸復(fù)而邪氣漸逐，得效后繼續(xù)服藥，緩緩圖之。