王金香,張欣,洪菲,紀(jì)軍,

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

《劉涓子鬼遺方》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部外科學(xué)專著,由晉代劉涓子編撰,后經(jīng)南齊龔慶宣整理、編次而成,反映了兩晉南北朝時(shí)期中醫(yī)外科的主要成就。其內(nèi)容主要包括金瘡、癰疽、疥癬、發(fā)背等外傷及皮膚疾病,兼及部分內(nèi)、婦、兒科疾病的證治。其中,尤對(duì)癰疽的記載最詳,對(duì)癰疽的名稱、部位、治療方法、預(yù)后等進(jìn)行了細(xì)致的論述,形成了較為系統(tǒng)的理論[1-2];治療手段豐富,包括方藥的內(nèi)服、外用,針灸,手術(shù)切除等,必要時(shí)多種療法合用。針灸療法在癰疽的治療中有較多應(yīng)用,采用了隔蒜灸、鈹針刺、火針烙等,并且在當(dāng)時(shí)已是比較成熟的技術(shù),有針對(duì)癰疽性質(zhì)施以不同針灸法的記載。從一個(gè)側(cè)面較為完整地反映了針灸在外科領(lǐng)域的應(yīng)用狀況。

據(jù)《隋書》《舊唐書》及《新唐書》記載,《劉涓子鬼遺方》原書十卷,至五代宋初有散佚,現(xiàn)僅存五卷,最早版本為宋刻本[3]。另有《劉涓子治癰疽神仙遺論》(下稱《神仙遺論》)一書,為東蜀刺史李頔錄,最早見于南宋《直齋書錄解題》中,原書十卷,今僅存一卷?！渡裣蛇z論》目前被認(rèn)為是《劉涓子鬼遺方》較為集中的佚文[4],但也有研究指出《神仙遺論》在有些內(nèi)容上有異于《劉涓子鬼遺方》,并非實(shí)錄,恐為后人根據(jù)《劉涓子鬼遺方》闡釋、增補(bǔ)、發(fā)揮、演繹,改寫成書[5-6]。目前由于缺少考古文獻(xiàn)的支持,兩書關(guān)系尚無定論,但《神仙遺論》內(nèi)容類同于《劉涓子鬼遺方》,某些觀點(diǎn)也有一致之處,兩者存在同源關(guān)系,可以共同討論[7-8],故將此書與《劉涓子鬼遺方》一同收錄研究。本文所據(jù)版本為人民衛(wèi)生出版社1986年版《劉涓子鬼遺方》。

1 對(duì)癰疽的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)

《劉涓子鬼遺方》卷一、四及《神仙遺論》3篇都對(duì)癰疽的病因病機(jī)作出了闡釋,如《劉涓子鬼遺方·卷四》:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中,則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)反,故癰腫”“與寒氣化為熱,熱勝則肉腐,肉腐則為膿”?！秳缸庸磉z方·卷一》:“大熱不止,熱勝則肉腐為膿?！睆脑恼撌錾蟻砜?《劉涓子鬼遺方》對(duì)癰疽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承,認(rèn)為癰疽的病因?yàn)楹?病機(jī)為寒凝經(jīng)脈,血脈榮衛(wèi)不通,發(fā)為癰疽;血?dú)廑杖療?熱勝肉腐化為膿。

1.2 命名

《劉涓子鬼遺方》卷一、四及《神仙遺論》篇中都主要采用了按發(fā)病部位對(duì)癰疽命名的方法,其中卷一命名癰疽21種,卷四12種,《神仙遺論》28種。此3篇對(duì)癰疽的命名大體重合,但亦有所增減和異名現(xiàn)象,如卷四發(fā)于胸名“井疽”,發(fā)于臆名“甘疽”,此二條均不見于卷一和《神仙遺論》;又如發(fā)于股陰,卷一稱“勇疽”,卷四稱“赤施疽”,《神仙遺論》稱“赤蛇疽”。此外,還有名稱、部位記載不全的現(xiàn)象,如卷一的“禽疽”“首疽”“行疽”“叔疽”只記有名稱,沒有加以定位;《神仙遺論》記載了發(fā)于頭的癰疽,但缺少命名。

1.3 鑒別

《劉涓子鬼遺方》對(duì)癰疽進(jìn)行了鑒別,《劉涓子鬼遺方·卷一》岐伯答黃父:“……熱勝則肉腐為膿,然不能陷膚于骨,髓不為燋枯,五臟不為傷,故曰癰?！瓱釟獯臼?下陷肌膚,筋髓枯,內(nèi)連五臟,氣血竭,當(dāng)其癰下筋骨良肉皆無余,故曰疽。疽上之皮夭以堅(jiān),狀如牛領(lǐng)之皮。癰者,其上皮薄以澤,此其候也?！迸c《靈樞·癰疽篇》所述一致。即癰與疽的區(qū)分,一在于病情深淺,二在于患處形態(tài),如患處皮肉堅(jiān)厚無光,如“牛領(lǐng)之皮”,為疽;患處皮膚薄亮,腫勢(shì)高突,為癰。對(duì)癰與疽進(jìn)行鑒別,可以指導(dǎo)治療,“疽皮厚宜烙,癰薄宜針”(《劉涓子鬼遺方·卷五》),還可以對(duì)病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行初步判斷,癰不陷骨髓,五臟不為傷,病情較輕,預(yù)后較好;疽傷及筋髓、五臟、氣血,病情嚴(yán)重,預(yù)后不良。

1.4 分期

《劉涓子鬼遺方》對(duì)癰疽分期極為重視,因不同時(shí)期治法不同,是否按期及時(shí)施治直接關(guān)乎預(yù)后。癰疽分為初起(未成膿期)、成膿未潰期及潰后,主要分期依據(jù)為是否成膿。辨別方法主要有兩種,一是醫(yī)者手感,在《劉涓子鬼遺方·卷四·相癰疽知有膿可破法》中描寫為“熟之候,手按之,若隨手起,便是熟”“肉殃堅(jiān)者,未有膿也”,即以皮薄中軟,按之應(yīng)指有波動(dòng)感為成膿判斷標(biāo)準(zhǔn);二是患者感受,同篇中記載“可當(dāng)其上數(shù)按之,內(nèi)便隱痛者……未有膿也……按更痛于前者,內(nèi)膿已熟也”,即以局部壓痛的方法判斷成膿。此外,脈象及皮膚顏色也可輔助診斷膿之有無,例如《劉涓子鬼遺方·卷三》“治腸癰”一條下“其脈遲堅(jiān)者,未成膿也……脈數(shù)膿成”,《神仙遺論》“(患發(fā)背)先看皮紋緊慢厚薄,如紫黑色光澤者,可用針烙”“如皮肉未變,針亦無濟(jì)”,即數(shù)脈和局部皮紋紫黑有光澤也可判斷內(nèi)膿已成。以上辨別膿成的方法在當(dāng)時(shí)具有極強(qiáng)的操作性、實(shí)用性和準(zhǔn)確性,對(duì)目前臨床診斷也具有一定參考價(jià)值。

2 針灸療法

《劉涓子鬼遺方》中記載了大量治療外科疾病的方藥,劑型豐富,有湯方、散方、膏方、噴瘡方、洗方、薄方、貼方和熏方。治療癰疽除了可以選擇以上方藥,還可以用針灸法,書中記載了隔蒜灸、鈹針刺、砭石刺、火針烙刺等方法,分別治療不同性質(zhì)及分期的癰疽。針灸療法的適應(yīng)證為發(fā)于體表的癰疽,與方藥一樣強(qiáng)調(diào)分期而治?！渡裣蛇z論》明確提出“癰疽初發(fā)并宜灸,膿成宜針”,此為針灸治療癰疽的總則,同時(shí)可根據(jù)癰疽部位及性質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.1 艾灸法

2.1.1 灸治的時(shí)機(jī)及對(duì)預(yù)后的影響

癰疽初起未成膿時(shí),應(yīng)及早施用艾灸治療,成膿后不宜再用灸法。這一原則在書中多處都有體現(xiàn),《神仙遺論》中就明確提出“早覺有患,當(dāng)早灸”。施灸的時(shí)機(jī)與預(yù)后直接相關(guān),“凡患初起一二日,十灸可十活;三四日,十灸可七活;至五日、六日,十灸三四活;過六日便不可灸矣”;《劉涓子鬼遺方·卷四》“疵癰”一條,也有關(guān)于艾灸時(shí)機(jī)的描述,“癰發(fā)四五日,逞焫之”。總體看來,癰疽初起盡早(五日內(nèi))應(yīng)用艾灸預(yù)后較好,“過六日”不當(dāng)作為一個(gè)固定期限,可以認(rèn)為是膿已成熟,不宜再用灸法。

2.1.2 灸治的方法

癰疽初起未成膿時(shí)所用灸法為隔蒜灸,根據(jù)施灸部位采用隔蒜片灸或隔蒜泥灸。

隔蒜片灸的施灸部位為“結(jié)毒要處”,定位方法為“凡人初覺發(fā)毒,欲結(jié)未結(jié),赤熱腫疼,先以濕紙覆腫上,立候視之,其紙先干處,即是結(jié)毒要處”(《神仙遺論·治初生癰疽發(fā)背神妙灸法》)施灸方法為“取大蒜頭一枚,切片如三錢厚,放上要處,用大艾炷灸之,三炷換一蒜片”。隔蒜泥灸用于“癰疽有數(shù)十頭作一處生者”,其法為“用大蒜研成膏,作薄餅鋪其頭上,聚艾于蒜上燒之”。

對(duì)于灸量,卷四“相癰疽知是非可灸法”中有明確描述“灸其上二、三百壯,又灸四邊一、二百壯。小者灸四邊,中者灸六處,大者灸八處,壯數(shù)、處所不患多也”,以患者感受為度,即如《神仙遺論·治初生癰疽發(fā)背神妙灸法》所描述:“痛者須灸至不痛為候;不痛者,須灸至知痛時(shí)方妙”。

2.1.3 灸治的作用

艾灸應(yīng)用于癰疽初起階段有兩方面作用,一是治愈,在卷四“走緩”一條有“灸而止其寒熱,不死”的記載,《神仙遺論》中的“十灸可十活”等也表明艾灸可以直接在癰疽初起階段截?cái)嗖?shì),這也符合治未病既病防變的思想;二是促進(jìn)成膿,卷四“治癰,消膿,木占斯散方”一條下,“若癰及疽灸之不能發(fā)壞者,可服之”(根據(jù)后文,“發(fā)壞”為發(fā)膿意),表明艾灸有促進(jìn)成膿的作用,便于后續(xù)盡快針刺排膿等操作,以縮短病程。

2.2 針刺法

從《劉涓子鬼遺方》書中記載來看,治療癰疽所采用的針刺法有鈹針刺、砭石刺和火針烙刺,分別適應(yīng)癰疽的不同類型及分期。以上針刺法均用于癰疽膿成未潰時(shí)破癰排膿,施治時(shí)要準(zhǔn)確把握時(shí)機(jī),選取合適的針刺方法。成膿后若及時(shí)針刺排膿,預(yù)后較好,若膿成不破,治療失期,則易引發(fā)感染,造成死亡等嚴(yán)重后果。《神仙遺論》“決生死法”中記載,“膿成,針烙導(dǎo)引之,生”“待膿自出,不導(dǎo)引者,死”,就直接體現(xiàn)了針刺法的重要性。故癰疽成膿后,宜速針刺排膿。

2.2.1 鈹針及砭石刺

《劉涓子鬼遺方·卷四·相癰疽知有膿可破法》中有“所破之法,應(yīng)在下逆上破之,令膿得易出,用鈹針”的記載,而影印版宋刻本[9]中“鈹針”寫作“排針”,未加注,查考《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》及《千金翼方校注》[10],“排”應(yīng)為“?”之誤,“?”“鈹”同,故應(yīng)為“?針”,即鈹針。

此外,在《劉涓子鬼遺方·卷四》“米疽”一條提到采用砭石治療,“治之以砭石,欲細(xì)而長(zhǎng),疏砭之”?！鹅`樞·癰疽》中也記載了砭石治癰疽的療法,“……疵癰,其狀大癰,色不變,寒熱,如堅(jiān)石,勿石,石之者死,需其柔,乃石之者生”,鈹針與砭石兩種工具的產(chǎn)生應(yīng)與社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展程度有關(guān),在成文較早的條文中采用砭石治療,隨著金屬冶煉技術(shù)的發(fā)展,九針成形并被廣泛應(yīng)用,鈹針可作為砭石的替代[11]。因此,砭石與鈹針可以看作是同一種針具的不同演化階段[12],故兩者在臨床上都適用于較為表淺癰疽的成膿階段。

操作時(shí)用砭石或鈹針于癰腫較低部位向上切開,引流出膿。其作用為排出癰疽局部膿毒,使不至于潰散難治。這種低位切開以使排膿順暢的方法,具有極高的科學(xué)性和創(chuàng)新性[13],一直為后世中醫(yī)外科所采用。據(jù)《靈樞·九針十二原》,“鈹針者,末如劍鋒,以取大膿”,鈹針為破癰取膿的特定針具[14],而《劉涓子鬼遺方》一書,更加印證了鈹針刺膿在當(dāng)時(shí)已是較為成熟的手術(shù)方法。

2.2.2 火針烙刺

火針烙刺,即今之火針法,《靈樞·官針》中稱“焠刺”。劉紅霞等[15]認(rèn)為《五十二病方》所記載的“砭石熱熨療痔”可作為火針療法的雛形,《小品方》首次提出了“火針”的名稱,并將其用于治療癰病?！秳缸庸磉z方·卷四》中也有火針烙刺的記載:“膿深難見,上肉厚而生肉,火針?！贝朔ㄟm用于病位較深的癰疽,在其成膿未潰期破癰排膿。

火針烙刺的詳細(xì)操作手法見于《神仙遺論·針烙宜不宜》條目下,單發(fā)癰疽“里有膿毒,諸藥貼不破者,宜用熟銅針于油火上燎透,先用墨筆點(diǎn)卻當(dāng)頭,后以銅針淺淺針入,隨針而出膿者,順也。若不隨針出膿,當(dāng)用白紙作細(xì)絍,絍入針孔,引出其膿毒,當(dāng)時(shí)腫退幾分便好”;若是同一部位多發(fā)癰疽,要先定位“大膿竅”,即患處最大的一個(gè)膿頭,“仍問病人疼痛覺深覺淺”,以確定膿腫深淺。再“用熟鐵大針頭如釵腳者,于麻油燈上燒令熱透,插入一寸至二寸。當(dāng)下恐未有膿出,卻用紙絍絍入,直候次日取出,其膿即隨絍下矣”。

大致操作流程是固定的,但應(yīng)用時(shí)要根據(jù)癰疽部位、形狀靈活變通,例如,刺發(fā)背進(jìn)針時(shí)應(yīng)“平平烙入可二寸……從橫插入,不得正入,恐烙透膜也”,防止針刺過深造成氣胸;刺癰疽“如橫長(zhǎng)赤引開闊,當(dāng)須兩頭下針,令膿隨針出”,便于盡快排盡膿毒。

火針烙刺有以下操作要點(diǎn),一是先定位進(jìn)針點(diǎn),二是針具要燒透,三是要針至膿腔,隨針出膿,若針后無膿出,一定要做紙絍插入膿竅引流?？梢钥闯?這些理論操作性、實(shí)用性極強(qiáng),是長(zhǎng)期大量臨床實(shí)踐的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

火針烙刺有 4方面優(yōu)勢(shì),一是對(duì)于內(nèi)膿已熟未潰的癰疽,可以破膿引流,防止毒氣內(nèi)陷,傷及臟腑;二是可以在破深處膿過程中,防止出血,此條雖未在原文中直接說明,但針烙操作過程中及出針后,患處或出膿或未出膿,均無出血描述,故可推斷針烙法有防止出血的作用;三是可以減輕患者破膿時(shí)疼痛感,“針唯令極熱便不痛”(《劉涓子鬼遺方·卷一》);四是可以起到消毒針具的作用,將針具燒至通紅再進(jìn)針,可以避免因針具不潔造成感染。目前,火針多用于治療痹證、帶狀皰疹、疣等疾病[16-17],鑒于烙刺法簡(jiǎn)便效廉的優(yōu)勢(shì),可推廣應(yīng)用于外科治療癰疽病。

此外,火針烙刺法的使用亦有禁忌,《神仙遺論·針烙宜不宜》載:“凡近筋脈骨節(jié)空處,不得亂行針烙,恐反致他病也”,指出關(guān)節(jié)筋脈部位不宜采用火針烙刺。該篇中亦提到“其虛處,不得亂行針烙”,結(jié)合原文對(duì)于“虛處”可有以下理解,①指部位,如“論人身不可患癰疽者七處”中所述的太陽穴、骨節(jié)處等;②指成膿潰破期,“肉潰膿成為虛”;③指“氣虛脈大者”。這3種情況亦為火針烙刺的禁忌,臨床應(yīng)當(dāng)重視。

2.2.3 其他刺法

除以上3種刺法,《劉涓子鬼遺方》中還記載了淺刺法,卷一有“首疽……身熱同同如沸者,皮頗腫,淺刺之”的描述,此刺法較為特殊。因前后條文中刺法均用于成膿后,例如“叔疽……成膿刺之以除”“榮疽……二十五日不寫死,九日可刺。膿多白而無赤,可治也”等,即治療癰疽使用針刺法大多用以刺破排膿,而“首疽”一條所使用的“淺刺”并無“寫”“膿”等描述,可以認(rèn)為淺刺法并不用于排膿。

又據(jù)文獻(xiàn)研究,贊刺在古代是治療癰疽的常規(guī)針刺手法[18-19]?！百澊獭笔恰秲?nèi)經(jīng)》“十二刺”之一,《靈樞·官針》記載:“贊刺者,直入直出,數(shù)發(fā)針而淺之出血,是為治癰腫也”,結(jié)合楊上善的注解“癰腫未成病者,淺刺數(shù)發(fā)于針出血,調(diào)助以愈于病”,推測(cè)《劉涓子鬼遺方》中治療首疽的“淺刺之”為贊刺法。此刺法應(yīng)用于癰疽初起未成膿時(shí),方法為在局部用針淺淺點(diǎn)刺至出血,具有消散癰毒,使之不致成膿,控制病勢(shì)的作用[20]。其治療機(jī)制為疏通局部凝澀之血?dú)?調(diào)暢經(jīng)絡(luò),使榮衛(wèi)得通,癰疽乃平。

3 治療特點(diǎn)

3.1 不失其時(shí),急以治之

癰疽病的特點(diǎn)為病起時(shí)微,但傳變迅速,病勢(shì)急驟,若不及時(shí)治療,易造成嚴(yán)重感染乃至死亡,正如《劉涓子鬼遺方·卷四》:“夫癰疽者,初發(fā)始微,多不為急,此實(shí)奇患,惟宜速治之,急治不若速,成病難救,以此致禍,能不痛哉!”所以,全書多次強(qiáng)調(diào)“急治之”,不可延期失治,耽誤病情。治療雖強(qiáng)調(diào)“急”,但也不能倉促行事,“斃者,多因方法雜亂無次,臨事倉卒”(《神仙遺論》),醫(yī)者要冷靜分析病情,準(zhǔn)備充分后再操作治療。

3.2 分期而治,多法合用

《劉涓子鬼遺方》中針灸治療癰疽有明顯的分期特點(diǎn),在癰疽初起未成膿時(shí)用灸法,成膿未潰期用鈹針刺、砭石刺和火針烙刺法,膿潰后不宜再用針灸治療。另外,《劉涓子鬼遺方·卷四·木占斯散方》中還有艾灸促進(jìn)發(fā)膿不效,可服用湯藥令膿成,以及針刺排膿不暢時(shí),“即以食肉膏、散著兌頭肉癰口中”,外用藥物以引膿外出的記載。由以上可見,臨床上治療癰疽這類傳變迅速的疾病,要密切觀察,及時(shí)根據(jù)病情變化,靈活選用合適的療法,不可拘于一法,不知變通,以致延誤病情。

4 結(jié)語

三國(guó)至魏晉南北朝時(shí)期戰(zhàn)爭(zhēng)頻仍、服石之風(fēng)盛行,造成癰疽發(fā)病率大增,在中醫(yī)早期文獻(xiàn)中,癰疽成為外科的主要病癥[21],因此對(duì)癰疽病進(jìn)行有效診治是醫(yī)患雙方的迫切需求?！秳缸庸磉z方》中詳盡記載了對(duì)癰疽的認(rèn)識(shí)和治療,一定程度上反映了兩晉南北朝時(shí)期中醫(yī)診治癰疽的水平。從中可見當(dāng)時(shí)已創(chuàng)造性地綜合運(yùn)用各種針灸、藥物療法,根據(jù)病情、病勢(shì)、病期相應(yīng)地采用各種措施積極治療癰疽。這些基于實(shí)踐的寶貴經(jīng)驗(yàn),為其后中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ),至今對(duì)現(xiàn)代臨床仍有較大參考價(jià)值,值得進(jìn)一步深入挖掘,以擴(kuò)大針灸療法的適應(yīng)范圍,普及臨床應(yīng)用,更好地體現(xiàn)針灸的價(jià)值,造福于民。

此外,因《劉涓子鬼遺方》成書較早,流傳至今散佚其半,又有輾轉(zhuǎn)傳抄過程中造成錯(cuò)訛脫漏,故后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)輯佚、校勘工作,以及深入的文獻(xiàn)研究,以期盡可能地恢復(fù)原貌,豐富中醫(yī)學(xué)理論,指導(dǎo)中醫(yī)臨床。