褚夢(mèng)圓，閆穎

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

0 引言

哈氏醫(yī)學(xué)起源于清朝，歷經(jīng)五代傳承，因以婦科為專(zhuān)長(zhǎng)，得名為“哈氏婦科”。天津哈氏婦科流派傳承工作室是第一、二批全國(guó)中醫(yī)流派傳承工作室之一，歷經(jīng)五代傳承，在婦科疾病診治方面思路清晰，對(duì)治療月經(jīng)病、不孕癥、婦科雜病等有很好的療效[1]。哈氏婦科認(rèn)為氣血失調(diào)，臟腑失和，沖任不能通盛，則導(dǎo)致經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)方面的病變，特別是氣機(jī)紊亂，是婦科諸病發(fā)生的關(guān)鍵所在。哈氏婦科重視氣分藥的應(yīng)用，認(rèn)為它對(duì)調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)行氣血，開(kāi)閉導(dǎo)滯，活潑生息，具有重要意義[2]，正如《丹溪心法》[3]所云“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，說(shuō)明氣血失調(diào)為諸病發(fā)生的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)將哈氏婦科運(yùn)用理氣藥的配伍應(yīng)用規(guī)律總結(jié)如下。

1 理氣解郁，疏肝調(diào)肝

肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁。肝與沖任二脈通過(guò)經(jīng)絡(luò)相聯(lián)屬，肝主藏血，肝血充足，則沖任通盛，女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均正常。若肝失疏泄，臟器怫郁，氣血失調(diào)，則諸病發(fā)生，正如《丹溪心法》[3]所云“萬(wàn)病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”。故肝氣郁滯者，當(dāng)以疏肝理氣為主；若肝郁化火，則疏肝清熱；若橫克脾土，則疏肝健脾。肝氣郁滯者，以疏肝和營(yíng)之逍遙散主之，常加香附、川芎、玫瑰花、木香之類(lèi)，所謂“肝欲散，急食辛以散之”。若肝郁化火，治從“熱者寒之”，常選用醋柴胡、醋香附、川楝子、醋青皮、竹茹等藥，以疏肝解郁，辛散熱邪。若肝氣郁滯，橫克脾土，治以疏肝健脾，常用砂仁、木香、陳皮等以健脾化濕，半夏、蘇梗、竹茹以和胃降逆。如治療經(jīng)行吐衄，哈氏認(rèn)為其發(fā)病多由血熱氣逆，經(jīng)血不從沖脈行下行反而上溢所致，治療原則為“熱者清之逆者平之”，若肝郁化熱，破血妄行者，治當(dāng)疏肝解郁，清熱涼血，因氣有余便是火，解郁自能降火，火降則血止，故常用丹梔逍遙散加味。

2 理氣化痰，燥濕健脾

氣能行津，津能載氣。氣是津液在體內(nèi)正常輸布運(yùn)行的動(dòng)力，津液的輸布、排泄等代謝活動(dòng)離不開(kāi)氣的推動(dòng)與調(diào)控作用的協(xié)調(diào)和氣機(jī)的有序。津能載氣，在血脈之外，氣的運(yùn)行必須依附于津液，否則會(huì)使其漂浮失散而無(wú)所歸。津液輸布、排泄障礙常導(dǎo)致痰飲水濕形成，若痰飲水停則易阻礙氣的運(yùn)行，反之痰濕水飲也可因氣滯而停。故《丹溪心法》[3]云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！薄叭酥畾獾蕾F乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患。一失其宣，則氣道閉塞，停飲聚于膈上，結(jié)而成痰?！惫蠇D科常選用旋覆花、蘇子、川樸、藿香、佩蘭、石菖蒲等理氣燥濕化痰。如治療帶下病，哈氏認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制常以氣郁為本，以濕邪為標(biāo)，郁則氣機(jī)失調(diào)，水濕不運(yùn)，故方用二陳湯加竹茹燥濕化痰和中，炒白術(shù)健脾燥濕，柴胡、香附理氣解郁，以達(dá)氣行則濕化之效。

3 理氣活血，氣行血行

氣能行血，血能載氣。血液的正常運(yùn)行，有賴(lài)于氣的推動(dòng)，若氣行不暢，無(wú)法行血，則血停而瘀生矣?！度数S直指方·血榮氣衛(wèi)論》[4]：“……蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行。”《血證論》[5]亦謂：“氣結(jié)則血凝?！睔鉁⒀龌橐蚬?，氣滯導(dǎo)致血瘀，血瘀又加重氣滯。若氣滯初及血分，則常用青皮、郁金、川芎、澤蘭等行滯導(dǎo)絡(luò)；若瘀血為主者，治從“血實(shí)者宜決之”，以破血逐瘀為主，配伍理氣行滯之品，如三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥等，以使氣行血行。如治療癥瘕，哈氏認(rèn)為癥為有形之實(shí)邪，病位多在血分；瘕為無(wú)形之氣結(jié)，病位多在氣分，但血分病每多兼有氣分亦病，氣分病也常導(dǎo)致血分亦病，臨床應(yīng)全面考慮，故常用柴胡、香附、厚樸理氣解郁，行血中之氣；劉寄奴、赤芍、丹參、三棱、莪術(shù)、茜草、瓦楞子、蘇木活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，佐以女貞子、白芍滋陰養(yǎng)血，破瘀而不傷血，消補(bǔ)兼施，以達(dá)到活血化瘀、軟堅(jiān)破積之效。

4 理氣行滯，補(bǔ)而不滯

《婦人大全良方》[6]中提到“女子以血為本”，故婦人病的治療中多以顧護(hù)精血為主。哈氏認(rèn)為調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫如滋水養(yǎng)木，故哈氏治療婦人病時(shí)常注意滋補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，使陰陽(yáng)調(diào)和，以達(dá)到養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之用。氣為血之帥，血為氣之母，在養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之時(shí)也要注意配伍理氣藥，使之補(bǔ)而不滯，行而不澀，滋而不膩。若氣虛者，以補(bǔ)益脾氣為主，可選用砂仁、陳皮、柴胡之類(lèi)，使之補(bǔ)而不滯，氣機(jī)條達(dá)；若陽(yáng)虛氣機(jī)運(yùn)行遲滯，往往虛中夾瘀，當(dāng)以扶陽(yáng)益氣為主，可選用陳皮、柴胡、吳茱萸、烏藥之類(lèi)；若血虛者，在滋陰補(bǔ)血的同時(shí)須益氣，以使“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”，可選用砂仁、香附、玫瑰花之類(lèi)，一為暢運(yùn)血行，使滋補(bǔ)而不膩膈；一為引氣藥入血，而生血?dú)?。如治療席漢綜合征，哈氏認(rèn)為其因以閉經(jīng)為主證，類(lèi)屬中醫(yī)血枯經(jīng)閉范疇，治療多以滋陰養(yǎng)血為主，方以菟絲子、山萸肉、女貞子、五味子、桑螵蛸等滋補(bǔ)肝腎，圣地、天冬、石斛、花粉等滋陰養(yǎng)血，生津沃燥，諸藥合用以治其本，重用葛根鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升，并能生津止渴，少佐沉香曲、砂仁以調(diào)理氣機(jī)，達(dá)到補(bǔ)而不滯，行而不澀，滋而不膩的作用。

5 病案分析

李某，女，22 歲，未婚。就診時(shí)間：2020 年4 月30 日。

經(jīng)行腹痛4 年。平素月經(jīng)第一天開(kāi)始腹部脹痛，疼痛劇烈，持續(xù)一天，服止痛藥不能緩解。平素月經(jīng)規(guī)律，7/30 天，月經(jīng)量中，色黯紅，夾血塊，痛經(jīng)(+++)，腰酸(++)，經(jīng)前乳脹(+)，末次月經(jīng)2020 年4 月15 日。帶下正常。納寐可，二便調(diào)。舌淡紅邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷為痛經(jīng)，辨證屬氣滯血瘀證。方用逍遙散加減，處方：

柴胡10g，當(dāng)歸20，白芍15g，元胡10g，川楝子10g，香附10g，烏藥10g，劉寄奴10g，白芷10g，細(xì)辛6g，炒蒲黃15g，三七3g(沖服)。5 劑，水煎服，經(jīng)期服用。非經(jīng)期服用七制香附丸(一次一袋，一日兩次)和桂枝茯苓膠囊(一次三粒，一日三次)。

2020 年5 月28 日復(fù)診：訴末次月經(jīng)為2020 年5 月16 日，經(jīng)期腹痛消失，月經(jīng)量少，色黯，7 天凈，近日睡眠差。舌淡紅苔中心白厚，脈弦細(xì)。予前方炒蒲黃改為生蒲黃，去三七、白芍，加川芎10g，蘇木10g。4 劑，水煎服，經(jīng)期服用。非經(jīng)期繼續(xù)服用七制香附丸和桂枝茯苓膠囊。連服兩月，痛經(jīng)已除。

按：“痛經(jīng)”中醫(yī)亦稱(chēng)之為“經(jīng)行腹痛”、“經(jīng)痛”等。中醫(yī)認(rèn)為誘發(fā)痛經(jīng)的原因是多方面的，舉凡勞傷風(fēng)冷，寒客胞中，瘀血內(nèi)阻，氣滯血瘀，肝腎虛損，氣血不足等，均可導(dǎo)致該病的發(fā)生。哈氏婦科認(rèn)為痛經(jīng)的主癥下腹疼痛，其發(fā)病機(jī)制不外乎沖任氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)血滯于胞宮所致，故治療上依據(jù)“通則不痛，痛則不通”的理論，應(yīng)著眼于“不通”這一主要矛盾，并結(jié)合證候的虛實(shí)寒熱，或溫而通之，或清而通之，或補(bǔ)而通之，或行而通之[2]。本例痛經(jīng)屬氣滯血瘀證，氣滯血亦滯，血瘀氣亦郁，故見(jiàn)腹脹痛，經(jīng)血色黯夾塊，氣滯重者兼見(jiàn)乳房脹痛。腰為腎之府，腎主藏精，腎精不足則腰酸。氣滯血瘀證屬實(shí)，治當(dāng)行而通之，“行”包括行氣導(dǎo)滯和活血化瘀兩方面[2]。本例處方是以逍遙散為基礎(chǔ)，以期達(dá)到疏肝解郁，養(yǎng)血活血的作用，應(yīng)用元胡、川楝子、香附、烏藥、劉寄奴、白芷、細(xì)辛、炒蒲黃、三七以增強(qiáng)活血化瘀之效，兼以補(bǔ)腎止痛。復(fù)診時(shí)患者疼痛消失，但月經(jīng)量少，色黯，寐差，故在前方基礎(chǔ)上炒蒲黃變?yōu)樯腰S，加川芎、蘇木以增強(qiáng)理氣活血之效。氣血通暢，則經(jīng)順痛止。

總之，哈氏婦科在治療婦科疾病過(guò)程中重視氣分藥的配伍應(yīng)用，認(rèn)為血之與氣關(guān)系密切，二者渾然一體，不可分割。氣與血在人體生理、病理上有著重要意義，在婦女尤有其特殊的活動(dòng)規(guī)律。氣血不僅是婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的基本物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，且氣血失調(diào)影響沖、任、督、帶的正常功能，也實(shí)為經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等婦科幾環(huán)的重要機(jī)制，其中又以氣機(jī)不暢為氣血失調(diào)的關(guān)鍵所在。若氣機(jī)通暢，運(yùn)行無(wú)礙，始能氣血協(xié)調(diào)，臟腑安和，體健無(wú)病；若氣機(jī)壅塞，運(yùn)行不暢，氣血失調(diào)，則疾患叢生。故治療疾病就是要“疏其氣血，而致和平”，所謂的調(diào)和氣血，在很大程度上要以調(diào)暢氣機(jī)為主導(dǎo)，使之升降出入，暢行無(wú)礙，氣血協(xié)調(diào)，臟腑安和，病患得瘳[2]。