申曙光 吳慶艷

(1.中山大學 嶺南學院/政治與公共事務管理學院，廣東 廣州 510275；2.廣東藥科大學 醫(yī)藥商學院，廣東 廣州 510006)

在全民醫(yī)保體系初步建成、病有所醫(yī)的目標基本實現(xiàn)后，我國的醫(yī)療保障改革進入了一個以“病有良醫(yī)”為目標的新的發(fā)展階段——高質量發(fā)展階段。[1]醫(yī)療保障的高質量發(fā)展，也就是更有效率、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的發(fā)展。在醫(yī)療保障新的發(fā)展階段，需要有新的改革思路、改革路徑和改革舉措。本文擬從參量改革角度，探討如何推進以病有良醫(yī)為目標的醫(yī)療保障的高質量發(fā)展。

任何事物都既有質的規(guī)定性，又有量的規(guī)定性?！百|”與“量”構成一個事物的整體，缺一不可。就醫(yī)療保障而言，質的規(guī)定性主要體現(xiàn)在醫(yī)療保障制度的模式類型、責任主體、責任分擔方式、基金來源、繳費方式、待遇類型、待遇享受對象、待遇享受條件、參與方及其相互關系、多方聯(lián)動機制及管理方式與手段等諸多方面；量的規(guī)定性主要體現(xiàn)在繳費水平、繳費基數(shù)與比例、待遇水平、定點醫(yī)療醫(yī)藥機構的數(shù)量、藥品器械與手術的類型和數(shù)量、醫(yī)藥服務中的各種標準和價格、醫(yī)保經(jīng)辦與管理中的各種標準與數(shù)量目標等。這些方面的“質”與“量”的差異，構成了不同國家不同性質類型、不同發(fā)展水平、不同保障層次甚至不同追求目標的各種醫(yī)療保障制度及制度體系。醫(yī)療保障的參量改革是指對醫(yī)療保障各類參量(參數(shù))進行調整和優(yōu)化以實現(xiàn)某種目標的過程。中國醫(yī)療保障的參量改革是通過調整基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療、醫(yī)療救助等基本醫(yī)保制度和其他補充性保障制度相關的籌資、待遇、支付和管理參量，實現(xiàn)醫(yī)保制度的調整與優(yōu)化、醫(yī)藥服務供給質量的改進、醫(yī)保與醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展及醫(yī)保管理服務水平的提升，并促進多層次醫(yī)療保障體系的全面建成。因此，對中國醫(yī)療保障參量改革進行研究，有助于進一步明晰中國醫(yī)療保障這一重要的社會保障制度全面深化改革的基本內容、具體方向和關鍵環(huán)節(jié)，也有助于在醫(yī)療保障改革中加強醫(yī)療保障制度的系統(tǒng)集成，優(yōu)化醫(yī)療保障中的各種關系，推進醫(yī)療保障與相關領域的協(xié)同改革。

一、我國醫(yī)療保障改革的基本路徑

2019年9月，習近平總書記在中央全面深化改革委員會工作會議上深入闡述了改革的“前期”“中期”和“現(xiàn)在”三個階段及其重點任務，指出前期是“夯基壘臺、立柱架梁”，中期是“全面推進、積厚成勢”，并強調現(xiàn)在要“把著力點放到加強系統(tǒng)集成、協(xié)同高效上來”。①(1)①參見《習近平的全面深改“階段論”》，新華社官網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/xxjxs/2019-09/11/c_1124986750.htm.就內容和任務而言，我國醫(yī)療保障制度改革的進程也完全符合這一規(guī)律，并著重體現(xiàn)在三種不同的改革路徑上。

(一)醫(yī)療保障制度體系的確立

改革開放以來，我國進行了社會醫(yī)療保障制度的大幅度改革；迄今，以基本醫(yī)療保障為主體的醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)初步確立。我國的基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度。1998年，國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，確立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年、2006年放開和允許城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。2003年，開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度；2007年，開始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點；2016年1月，國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)整合，成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助于2003年和2005年分別在農(nóng)村和城市開始試點，2008年醫(yī)療救助制度全面建立。2015年確立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。在此發(fā)展進程中，商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療也得到了一定程度的發(fā)展。其中，2016年9月1日開始實施《中華人民共和國慈善法》，為以基金會、社會團體和社會服務機構為代表的慈善組織更加規(guī)范地通過慈善捐贈的形式開展醫(yī)療救助提供了法律依據(jù)。此外，醫(yī)療互助也在一定范圍內得以開展，主要體現(xiàn)為中華全國總工會成立了中國職工保險互助會開展互助保障，各省市總工會在地方政府的支持下開展職工醫(yī)療互助，鐵路、民航、鋼鐵、電力、煤炭等行業(yè)的大型企業(yè)工會開展職工醫(yī)療互助活動等。[2]這一系列醫(yī)療保障制度的建立標志著我國多層次醫(yī)療保障體系初步建成。

由上可見，我國醫(yī)療保障制度體系的確立走的是一條循序漸進之路，這是符合我國國情的改革道路：一方面，在改革開放之初，存在著多種針對不同人群的不同醫(yī)療保障制度，這些制度不但差異巨大，而且都已不適應改革開放后新的社會經(jīng)濟形勢；另一方面，經(jīng)濟體制改革是當時的主要任務，包括醫(yī)療保障在內的社會保障制度改革總體上只是一種“配套性”改革，服務和從屬于經(jīng)濟體制改革，因此在實際上難以通過“總體設計”一步到位地建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在這個時期，各種類型的醫(yī)療保障制度的建立和多層次醫(yī)療保障體系的初步建成，實際上是在“夯基壘臺、立柱架梁”,符合我國改革“前期”的任務要求，也為后續(xù)中期的“全面推進、積厚成勢”型改革并促進制度更加成熟定型和實現(xiàn)制度的高質量發(fā)展提供了基礎。

(二)醫(yī)療保障制度管理改革的推進

醫(yī)療保障是一項重要的民生事業(yè)，事關所有國民，涉及眾多行業(yè)和部門。醫(yī)療保障服務環(huán)節(jié)眾多，參與主體眾多。醫(yī)療保障每一項制度的實施效果如何，目標能否實現(xiàn)，不但取決于制度性質與目標，也同樣取決于運行與管理質量和效率。因此，醫(yī)療保障的管理和運行至關重要。伴隨醫(yī)療保障制度體系的初步確立，以及新醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)療保障制度的管理改革也逐步推進，這標志著醫(yī)療保障制度進入了完成改革任務的“全面推進、積厚成勢”型中期階段。

盡管醫(yī)療保障制度體系的確立與管理改革是兩種不同的路徑，分別反映了以某種改革為主要路徑的兩個不同的改革發(fā)展階段，但實際上兩者不可能孤立存在；相反，這兩種路徑總是交織在一起，互相包含，互為支撐。事實上，在以制度體系的確立為主要路徑的改革的初期階段，就已存在配套性的管理改革。例如，在1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的同時，即配套出臺了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見》《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》等6個文件，其內容涉及“三大目錄”“兩定機構”和醫(yī)療保險費用結算，以明確基本醫(yī)療、藥品和診療項目的范圍和標準，實施對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構的管理。這6個文件的出臺，為醫(yī)療保障的管理提供了最基本的依據(jù)。

隨著醫(yī)療保障改革的進一步深入,管理改革也逐步推行。例如，為規(guī)范基本醫(yī)療保險的用藥行為，2000年開始實施國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，到2020年已經(jīng)有5個版本的目錄。為落實“放管服”的要求，2015年全面取消了“兩定機構”資格審查。為確定醫(yī)療保險費用結算方式，2017年6月國務院辦公廳出臺《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》。經(jīng)過多年的改革，初步建立起后付制與預付制相結合的、適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式總體框架。

我國醫(yī)療保障管理方面最重要的一項改革是管理體制的改革。2018年，在國務院機構改革中成立了國家醫(yī)療保障局，將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，以及醫(yī)療救助職責整合到統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度和管理體系下。國家及地方醫(yī)療保障局的成立，開啟了中國醫(yī)療保障改革和發(fā)展的新局面。自此，在醫(yī)療保險經(jīng)辦管理、基金監(jiān)督和醫(yī)藥服務管理等方面都進行了一系列的改革。例如，逐步規(guī)范定點醫(yī)藥機構管理，快速推動醫(yī)保信息化、標準化建設，全面開展醫(yī)保反欺詐工作，試點推進醫(yī)保智能監(jiān)管，強力推行藥品和醫(yī)療器械帶量采購，取消居民醫(yī)保個人賬戶，調整醫(yī)保藥品目錄，改革醫(yī)保支付方式，等等。

(三)醫(yī)療保障參量改革的新階段

我國過去幾十年的醫(yī)療保障改革主要集中在制度體系確立和管理改革方面。但是不可避免地，在此過程中，一直伴隨有相關參量的調整。例如，在醫(yī)?；I資方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中的個人繳費標準，每人每年從2016年的150元上升至2020年的250元；人均財政補助標準逐年提高，每人每年從2016年的380元提升至2020年的550元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政支撐的特征非常明顯。2020年2月，國家醫(yī)療保障局給出階段性的減半征收單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費的調整，以緩解疫情期間企業(yè)的經(jīng)營壓力。在醫(yī)保待遇方面，政策范圍內的住院費用報銷比例，城鎮(zhèn)職工2011年為75%，2020年達到80%以上；城鄉(xiāng)居民2011年為60%，2020年達到70%左右①(2)①參見《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革述評：織起世界最大全民醫(yī)保網(wǎng)》，新華社官網(wǎng)，http://www.gov.cn/jrzg/2011-05/29/content_1873126.htm.，[3]1-41，醫(yī)療保障水平明顯提升。大病保險支付比例進一步調整，2015年國務院辦公廳印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出2015年底前，大病保險支付比例達到50%以上；2019年，國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，明確將大病保險政策范圍內的報銷比例由50%提高至60%。醫(yī)保支付方面，藥品目錄中的藥品品種參量近年也在不斷進行調整：2000版醫(yī)保目錄中，中成藥(含民族藥)622個；2004版醫(yī)保目錄中，中成藥(含民族藥)823個；2019版醫(yī)保目錄，中成藥(含民族藥)1 321個，數(shù)量快速增長。除了這一參量的變化外，甲類、乙類藥品進行了多次調整，醫(yī)保目錄新增和退出藥品的數(shù)量都在根據(jù)臨床療效不斷調整。

總體上看，迄今，參量改革還只是醫(yī)療保障改革中的配套性改革，主要從屬于制度的確立與管理改革，參量改革本身具有明顯的分散性與非系統(tǒng)性特征，因此其合理性與科學性不強，從而在一定程度上影響著整個醫(yī)療保障制度改革的效率與目標的實現(xiàn)。2020年2月，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，對中國特色醫(yī)療保障改革與制度建設做出了全面統(tǒng)籌規(guī)劃，是新時代全面深化醫(yī)療保障改革的綱領性文件，標志著我國醫(yī)保制度將從以往長期試驗性改革狀態(tài)進入成熟、定型的新發(fā)展階段。[4]在中國基本醫(yī)療保障制度趨于定型和走向成熟的背景下，醫(yī)療保障制度改革將進入改革的“現(xiàn)在”階段，加強系統(tǒng)集成、協(xié)同高效成為改革的重點。參量改革將不再僅僅是制度和管理改革的配套內容，更將成為促進現(xiàn)有制度體系不斷優(yōu)化和全面建成的重要手段，成為全面提升管理效率的重要著力點。通過參量改革，能突破以往改革中存在的孤立性和非系統(tǒng)性困境，有利于統(tǒng)籌考慮各地實際情況，因地制宜地進行調整；參量體系的有效設置，能夠更好地優(yōu)化、平衡醫(yī)療保障中各方主體的權利和義務關系，更好地實現(xiàn)基金的收支平衡，為基金有效監(jiān)管提供科學依據(jù)；通過調整參量，可以直接影響醫(yī)藥服務供給，促進高質量、有效率、能負擔的醫(yī)療服務的提供。在我國進入以病有良醫(yī)為目標的醫(yī)療保障高質量發(fā)展的新階段，參量改革也將成為改革的重心。

二、我國醫(yī)療保障制度的參量體系

從制度內容和管理運行來看，我國醫(yī)療保障的主要參量可以分為籌資參量、待遇參量，支付參量、監(jiān)管參量、醫(yī)藥服務供給參量和經(jīng)辦服務參量等六個類型。不同參量間具有相互關聯(lián)性，共同構成一個有機整體。

(一)籌資參量

籌資參量是醫(yī)療保障中最基礎的參量。在我國醫(yī)療保障“以收定支”的基本原則下，籌資參量的水平?jīng)Q定了基金籌資的整體規(guī)模，也就決定了待遇保障的整體水平。從醫(yī)療保障制度長期可持續(xù)發(fā)展的要求來看，能夠籌集到充足的醫(yī)?；鹗乔疤帷２⑶?，從客觀需求來看，籌資參量也需要不斷調整，以滿足不斷增長的醫(yī)療費用支出和醫(yī)保資金支付要求。

一是職工醫(yī)保的籌資參量。職工醫(yī)保的繳費主體為企業(yè)和職工本人，籌資參量主要涉及繳費基數(shù)、繳費比率、繳費年限、個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的資金分配比率等指標?；镜恼咭鬄椋陨弦荒甓嚷毠て骄べY水平為繳費基數(shù)，企業(yè)繳費6%，個人繳費2%；企業(yè)繳費的70%進入統(tǒng)籌賬戶，個人繳費的全部及企業(yè)繳費的30%進入個人賬戶；繳費期限為在退休前男職工繳滿20年，女職工繳滿15年。但這些都是基本政策層面的規(guī)定，事實上，各地具體設定差異較大。從全國整體來看，繳費基數(shù)多以當?shù)芈毠て骄べY為準；繳費比率多為企業(yè)繳納7%左右，職工個人繳納2%左右[5]；最低繳費年限為15～30年左右不等①(3)①參見《中華人民共和國社會保險法釋義(十二)》，中華人民共和國人力資源與社會保障部，http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/rdzt/syshehuibaoxianfa/bxffaguijijiedu/201208/t20120807_28573.html.。

二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資參量。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金來源于居民個人繳費和財政補貼兩部分，相應的籌資參量就是指居民個人繳費金額和人均財政補貼金額。這兩種參量都逐年進行調整，并呈現(xiàn)逐年增長的特點。例如，從2016年至2020年，財政補貼的金額年均增加近40元，居民個人繳費金額年均增加約20元。

三是大病保險的籌資參量。大病保險不另行單獨籌資，其資金分別來源于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，從中劃出一定比例或金額形成大病保險基金。這一比例或金額即為大病保險的籌資參量。從實質上來看，大病保險也是政府、單位、個人分擔的多渠道籌資機制，各方的籌資比例也是一種籌資參量。大病保險的籌資參量在各統(tǒng)籌區(qū)也有較大差異。

(二)待遇參量

我國基本醫(yī)療保險制度建立之初的主要目標是補償因疾病而產(chǎn)生的高額住院費用，因此待遇參量主要是指住院醫(yī)療待遇參量。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌和職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障的推進，門診的醫(yī)療費用逐漸納入醫(yī)療保險的保障范圍，因此門診(小病和慢特病)也有醫(yī)療待遇參量。此外，大病保險也設有相應的住院醫(yī)療待遇參量。

一是住院醫(yī)療待遇參量。住院醫(yī)療待遇參量包括起付線、報銷比例和封頂線等指標。相關政策規(guī)定，起付標準為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。實踐中，同一統(tǒng)籌地區(qū)參量的設定依據(jù)醫(yī)療機構的等級而不同，基層醫(yī)療機構的起付線最低、報銷比例最高，退休職工普遍享有更高報銷的優(yōu)惠。封頂線按照統(tǒng)籌地區(qū)的基金收支情況設定。按照上年度在崗職工平均工資設定的，規(guī)定為其6～8倍不等；也有直接給出金額、規(guī)定為10～50萬左右的。封頂線在不同統(tǒng)籌區(qū)之間差異較大?？傮w上，2019年，職工醫(yī)保的住院政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例達到80%以上；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例已經(jīng)達到70%左右。②(4)②參見《〈關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見〉政策解讀》，國家醫(yī)療保障局，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/10/10/art_38_1844.html.2019年，大病保險的起付線全面降低并得到統(tǒng)一，以按上一年度居民人均可支配收入的50%為起付線最高標準，政策范圍內報銷比例由50%提高至60%。貧困人口的起付線降低50%、支付比例提高5%，且全面取消封頂線。③(5)③參見《醫(yī)保待遇再提升 大病保險報銷比例由50%提高至60%》，新華網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/2019-05/12/c_1124483305.htm.

二是門診醫(yī)療待遇參量。門診醫(yī)療待遇參量主要包括起付標準、限額標準和報銷比例等與報銷相關的參量，也包括適用病種類型的病種參量。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療多以自付為主，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人賬戶的取消，2020年城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌在全國范圍開始普遍施行，其區(qū)分日常門診、慢性病和特種疾病門診，設定分類門診起付標準，實行分類參保人年度基金支付限額管理；日常門診家庭成員限額可以共用，剩余金額可以結轉下一年度；日常門診報銷比例在基層醫(yī)療機構更高，門診慢性病需在指定醫(yī)療機構就診等。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面，門診醫(yī)療一直是使用個人賬戶進行支付，超出部分自付；2020年8月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》，職工基本醫(yī)療保險的門診共濟將逐漸在全國范圍推行，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。門診慢性病和門診特種疾病實行清單管理，適用的病種類型由各地根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況自行確定，適用病種數(shù)量地區(qū)差異明顯。如2019年安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在基金保障范圍內的門診慢性病病種達到47個；2020年廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種從原有28個擴大到52個。

(三)支付參量

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制①(6)①參見中共中央、國務院《關于全面深化醫(yī)療保障改革的意見》，中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/zhengce/2020-03/05/content_5487407.htm.，通過對醫(yī)療機構提供的醫(yī)藥服務進行補償，可以促進醫(yī)藥服務水平的提升，也是推進三醫(yī)聯(lián)動的重要手段。醫(yī)保支付涉及醫(yī)保目錄、支付方式、協(xié)議、結算管理等多個方面，支付參量主要包括醫(yī)保目錄參量和支付方式參量兩類。

一是醫(yī)保目錄參量。目前的醫(yī)保目錄包括三大類，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準。這三大目錄都隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)藥服務技術和產(chǎn)品的更新而相應進行調整。其中變動較多的是基本醫(yī)療保險藥品目錄，藥品包括西藥、中成藥(含民族藥)、中藥飲片，以及協(xié)議期內談判藥品部分。藥品又分為甲類和乙類兩類。目前總共有2 700多種藥品，未來隨著醫(yī)保用藥目錄動態(tài)調整方案的推行，目錄的藥品變動將更加頻繁。醫(yī)保目錄參量具體包括：各種類型的藥品數(shù)量、比例結構和總數(shù)量為基本醫(yī)保藥品目錄參量；診療項目和醫(yī)療服務設施標準的價格和納入補償比例參量。

二是支付方式參量。支付標準是醫(yī)保支付方式的核心參量，直接影響著醫(yī)藥服務質量和醫(yī)?；鹗褂眯省Ｔ谀壳暗亩嘣獜秃鲜街Ц斗绞较?，參量更多也更復雜。在以總額預算為前提、推行按病種付費為主，并綜合運用人頭付費、項目付費、DRGS、DIP付費的多元復合式醫(yī)保支付方式下，對應各種支付方式的支付標準參量的設定和調整反映了醫(yī)藥服務的補償標準變化。標準的確定涉及各種權重和等級值的設定，如廣州市在推行DIP付費(按病種分值付費)方法中，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構的費用差異，按照醫(yī)療機構類型分一級、二級、三級設置基本權重系數(shù)，2019年的值分別為0.47、0.728、1。[6]所有這些標準和權重都構成醫(yī)保支付參量，其計算和調整一定程度上反映醫(yī)院、醫(yī)療服務過程、設備、技術等多方面因素影響下的成本變動。

(四)監(jiān)管參量

醫(yī)?；鸨O(jiān)管對保障基金安全高效、合理使用發(fā)揮著重要作用。醫(yī)?；鸨O(jiān)管包括對醫(yī)保基金運行進行監(jiān)管、對醫(yī)保全流程業(yè)務過程進行監(jiān)管和對醫(yī)?；鸸芾磉M行監(jiān)管等多個方面，相應地主要有監(jiān)管標準和績效評價兩類參量。

一是監(jiān)管標準參量。在2014年國家人力資源和社會保障部印發(fā)的《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》中對醫(yī)保監(jiān)管設置了特定的指標監(jiān)管參量，如醫(yī)務人員的服務人數(shù)、人次和增長情況，次均費用和總費用增長情況；對參保人員的就醫(yī)頻次、購藥數(shù)量和金額等方面設置參考基準，對明顯偏離者進行重點監(jiān)管。2018年國家醫(yī)療保障局成立后，大力推行智能監(jiān)管，目的是以大數(shù)據(jù)為基礎實現(xiàn)全面監(jiān)控，將監(jiān)控環(huán)節(jié)從事后轉移到事前。高效的智能監(jiān)控有賴于監(jiān)控規(guī)則庫的建設。規(guī)則庫包括醫(yī)保政策規(guī)則、三大目錄規(guī)則、合理用藥規(guī)則、診療服務規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則、檢驗檢查規(guī)則等。[3]338-354三大目錄中的參量，以及“次均住院日”“次均住院費用”“目錄內項目占住院費用比例”和“次均大檢費用”等作為診療服務相應指標加以設定，這類型的指標即為醫(yī)保監(jiān)管標準參量，這些參量的設定和調整對醫(yī)保監(jiān)管效果產(chǎn)生直接影響。

二是績效評價參量。2018年9月中共中央、國務院印發(fā)《關于全面實施預算績效管理的意見》，要求開展“全方位、全過程、全覆蓋”的績效管理。在2020年10月1日起施行的《新預算法》中，社會保險基金預算作為一個統(tǒng)一的預算體系中的單獨部分，包括醫(yī)療保障基金預算。加強醫(yī)保基金預算績效評價，有利于全面提升醫(yī)保治理效率。在績效評價體系中，除了有定性評價之外，更強調定量評價。定量評價指標值即為績效評價參量，其設定和調整將可以更加直觀地衡量醫(yī)療保障治理水平。雖然目前還沒有績效評價的指標方案，但是醫(yī)保服務過程各環(huán)節(jié)許多指標可以納入評價參量體系，如醫(yī)保資金年度收支比例、門診和住院醫(yī)療報銷比例、區(qū)域內轉診率等對于醫(yī)藥服務過程進行考核的指標，都可以設定基準參量納入醫(yī)?；痤A算績效評價的參量體系。

(五)其他重要參量

一是醫(yī)藥服務供給參量。醫(yī)藥服務供給直接關系到人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)①(7)①參見《醫(yī)保待遇再提升 大病保險報銷比例由50%提高至60%》，新華網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/2019-05/12/c_1124483305.htm.，因而醫(yī)療服務供給指標雖然是由衛(wèi)健部門設定，但實際上也需要納入醫(yī)療保障參量體系中。醫(yī)藥服務供給參量包括醫(yī)療機構和設施的配置數(shù)量參量和醫(yī)療范圍和水平評價參量，如三級醫(yī)療機構數(shù)量、半小時范圍的各類醫(yī)院數(shù)量以及千人床位數(shù)等參量指標，這些參量反映了醫(yī)療服務的可及性，從而影響醫(yī)療保障的效果。在醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質量要求方面，國家衛(wèi)健委提出了系列要求，并于2020年8月發(fā)布《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見(試行)》，設置4個方面42項指標進行考核，院內感染率、患者滿意度和醫(yī)務人員滿意度、健康教育及健康管理率等都納入考核指標中，這類比例基準的參量設置和調整直接影響優(yōu)質醫(yī)藥服務的可獲得性。

二是醫(yī)保經(jīng)辦服務參量。醫(yī)保的重要性及醫(yī)保面對參保人提供公共服務的內容決定了醫(yī)保經(jīng)辦相關參量受到密切關注。2020年5月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》，對于10大類、28項全國通用政務服務事項規(guī)定了限期辦理的時間。這一時間標準即是醫(yī)保經(jīng)辦參量，其設定和調整對醫(yī)保經(jīng)辦服務的軟件和硬件提出了直接要求，例如需要加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設、推動醫(yī)保經(jīng)辦服務的規(guī)范化和標準化建設，以及大力建設醫(yī)保信息系統(tǒng)尤其是網(wǎng)上經(jīng)辦服務系統(tǒng)。與醫(yī)療保障范圍和經(jīng)辦內容逐漸擴展不相匹配的是經(jīng)辦隊伍力量弱，受限于各地經(jīng)辦機構行政屬性和人員編制，經(jīng)辦力量不足的問題較為明顯。例如，2019年，廣州市醫(yī)保經(jīng)辦人員服務參保人次負荷比達到1∶42 811[7]，成都市的這一比例為1∶16 494[8]，因此經(jīng)辦機構的經(jīng)辦服務壓力大。由此，合理確定醫(yī)保經(jīng)辦人員配置參量顯得非常重要。

(六)參量之間的關聯(lián)性

由前述分析可知，醫(yī)療保障參量都是相應醫(yī)療保障制度和管理的基本內容在數(shù)量上的反映，各類參量之間、同一類型的不同參量之間并非獨立存在，而是相互聯(lián)系和作用，相互影響，形成一個參量的有機體系，共同構成醫(yī)療保障運轉的基本依據(jù)和重要支撐。

第一，籌資參量與待遇參量之間呈現(xiàn)正相關。籌資水平的高低直接決定了待遇水平的高低。因此，要取得基金的平衡，待遇參數(shù)的調整需要與籌資參數(shù)的調整聯(lián)動實施。第二，待遇參量對支付參量也有決定性的影響，因為無論是醫(yī)保目錄參量還是支付方式參量，其實都是建立在待遇參量的基礎之上，支付參量的調整都是待遇水平調整的反映。由此，支付參量實際上也受到籌資參量的間接影響。第三，待遇和支付參量的設置對籌資水平有著直接的影響，雖然目前支付方式改革是以總額預算為前提，但是待遇水平和支付范圍的擴大需要有籌資作為支撐，這也是保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的必然要求。第四，監(jiān)管參量的設置受到支付參量的影響，監(jiān)管效率的提升能夠在一定程度上降低繳費參量提升的壓力。第五，醫(yī)藥服務供給參量影響醫(yī)藥服務的可獲得性，受政府部門行政指引的影響，其也會因為支付參量的調整而發(fā)生變化。

參量之間的這種關聯(lián)關系提示我們，在進行參量調整時，必須具有系統(tǒng)的觀念，認識清楚一個參量的調整對其他參量的影響，在此基礎上才能進行合理決策。

三、醫(yī)療保障制度參量改革的主要任務與內容

如前所述，在醫(yī)療保障制度建立和管理改革中，必然涉及參量改革的內容。但是，這種參量改革往往只是作為醫(yī)療保障制度改革或管理改革的配套，從屬于某一制度，或服務于某種單一的管理改革，因而通常都是“就事論事”地改革單一類型的參量。在這種情況下，相關的改革主要是“質”的改革，量的規(guī)定性與規(guī)范性不強。隨著醫(yī)療保障改革的深化，為促進醫(yī)療保障的高質量發(fā)展和病有良醫(yī)目標的實現(xiàn)，醫(yī)療保障的參量改革必然具有明確的任務，相應地也具有特定的內容。本文從四個方面分析參量改革的主要任務與相應的內容。

(一)擴大籌資規(guī)模

人口老齡化的加劇和醫(yī)療保障普惠性水平的提升，對增強醫(yī)療保障體系的整體籌資能力有著強烈的現(xiàn)實需求。然而，在各地的醫(yī)療保障改革實踐中，對于籌資參數(shù)的調整卻難以支持籌資規(guī)模的擴大。

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資參數(shù)的調整。已有改革主要涉及三個方面。第一，繳費率的調整。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施決定中對于繳費率的規(guī)定為：隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。實踐中，各地醫(yī)保費率主要根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和單位、個人的承受能力以及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩ЫY余情況進行調整。2019年全國職工醫(yī)保平均費率為9.5%，單位平均費率為7.5%左右，個人平均費率為2%左右。參照醫(yī)療保險繳費率的世界水平，我國的這種費率已經(jīng)到達同等水平；同時，隨著全國近年減稅降費政策的推行，各地職工醫(yī)療保險繳費比率將維持現(xiàn)有水平且有下調趨勢。第二，繳費年限的調整。各地規(guī)定的繳費年限存在較大差別，并且存在最低繳費年限和最低實際繳費年限規(guī)定的較大差異。各地對于繳費年限參數(shù)的調整各有不同。如2016年沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的最低實際繳費年限采取每年遞增1年的方式，由5年逐步調整為15年。從擴大籌資的目標而言，延長繳費年限是一個很好的選擇，但若涉及職工退休后繳費則會面臨較大的現(xiàn)實壓力。第三，繳費基數(shù)的調整。多數(shù)地市參考上一年度本市在崗職工月平均工資水平動態(tài)調整，確定月繳費基數(shù)上下限；也有些地市是按各單位在職職工月平均繳費工資為基數(shù)進行年度繳費基數(shù)調整。隨著經(jīng)濟收入水平的不斷提升，繳費基數(shù)相應提高，在年度間繳費基數(shù)變動不大。但是，很多地市的繳費基數(shù)設定遠低于平均工資水平。

二是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資參數(shù)的調整。按照國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》中“六統(tǒng)一”對于籌資的要求，采用“籌資就低不就高”的原則，區(qū)分地區(qū)差異大小，采取“一制多檔”或“一制一檔”，逐步實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。年度居民醫(yī)保籌資參數(shù)的調整包括居民個人繳費金額和人均財政補貼金額的調整，也包括了“一制多檔”地區(qū)在調整過程中不同檔次差異化的金額調整，以縮小各檔次繳費參數(shù)的差異，逐步向“一制一檔”過渡。還有相當多地區(qū)需要調整個人繳費參量以實現(xiàn)統(tǒng)一籌資標準。目前財政補貼占比達到70%，未來財政補貼參量的繼續(xù)上調也是必然，但是因其定位為補充、而非繳費責任主體，未來如何調整尚有待探討。

從上述分析可以看出，籌資參數(shù)雖然可以進行一定范圍的調整以擴大籌資規(guī)模，但這種調整存在較大的實際難度，同時也相應產(chǎn)生了許多實際問題。一是籌資政策的碎片化明顯。區(qū)分制度、地區(qū)和人群的籌資責任差異大，未來“三險合一”以及提升統(tǒng)籌層次的難度大。二是責任分擔日益失衡。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中企業(yè)承擔了主要責任，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中政府承擔了主要責任，未來需要促進責任分擔，走向相對均衡。三是醫(yī)療保險籌資水平難以有效支持長期護理保險制度的建立。在目前開展長期護理保險試點的地區(qū)，主要采取部分或全部由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥的方式進行籌資，長期護理保險的支出隨著覆蓋人群規(guī)模的擴大及老齡化程度的不斷加強，資金壓力將持續(xù)增加。

(二)控制待遇增長

以基金平衡為目標，在難以大幅度擴大籌資規(guī)模的情況下，需要嚴格控制醫(yī)保待遇的增長。但是實踐中待遇參量調整的舉措?yún)s增大了基金平衡的壓力。

一是住院醫(yī)療待遇參量的調整。第一，職工住院醫(yī)療待遇參量的調整。政策允許“統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則”進行待遇調整。隨著經(jīng)濟發(fā)展及部分地區(qū)醫(yī)療保險基金結余的累積和醫(yī)療保障福利水平的提升，參量調整體現(xiàn)為調低起付線、調高封頂線和報銷比例的特征。第二，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療待遇參量的調整。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合意見中“六統(tǒng)一”對于待遇標準的要求，采用“待遇就高不就低”的原則，對于原新農(nóng)合參保人的醫(yī)療保障待遇相應提升。同時為了引導各類參保人的就醫(yī)行為，促進分級診療，對各類醫(yī)療保險待遇參量進行了差異化調整，優(yōu)化參量結構，即在降低起付線時，對基層醫(yī)療機構的起付線下調更大；提高報銷比例時，對基層醫(yī)療機構的報銷比例提升更高。

二是門診醫(yī)療待遇參量的調整。主要包括兩種類型：第一，報銷參量調整。城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)療的統(tǒng)籌雖然在各地較早就有一些嘗試，但是在全國范圍的建立和大范圍推行都是從2020年開始。在各地的實踐中，對于門診醫(yī)療待遇參量的調整主要表現(xiàn)為調低起付標準，調高限額標準和報銷比例。第二，調整病種參量。各類醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌慢性病和特種病的病種數(shù)量都不斷增加，并提升相應病種的支付限額。如廣州市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付慢性病種數(shù)量2013年為17種，2019年增加到29種；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的門診慢性病最高支付限額2013年為每病種每人每月150元，2019年提升至每病種每人每月200～500元不等。

從上述分析可以看出，待遇參數(shù)近年主要是從提升各類醫(yī)療保險的待遇水平、促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性出發(fā)進行的調整。在無法有效擴大籌資規(guī)模時，醫(yī)療保險待遇水平的進一步提升對于基金平衡必然產(chǎn)生巨大壓力，同時還產(chǎn)生了一系列問題。第一，待遇政策的碎片化，這將增加未來醫(yī)療保障制度整合改革的難度；第二，在目前待遇就高不就低的情況下，推進改革的過程伴隨著醫(yī)療保險基金可持續(xù)性的壓力增大；第三，待遇參量調整引導分級診療效果不明顯，同時出現(xiàn)增加醫(yī)保支出的問題。醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的分布不均衡，基層醫(yī)療機構缺乏首診能力和首診動力時，提升基層機構轉診到三級醫(yī)療機構的報銷比例可能導致基層出賣“轉診權”，進而將導致診療費用的提高。[9]

(三)優(yōu)化支付結構

醫(yī)保目錄的調整和醫(yī)保支付范圍的調節(jié)，在于以醫(yī)保補償?shù)姆绞教峁﹨⒈Ｈ说统杀精@得優(yōu)質醫(yī)藥的保障；醫(yī)保支付方式改革，在于引入先進的支付方式，以科學管理醫(yī)療服務提供的醫(yī)保支付標準，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

一是醫(yī)保目錄參量調整。主要包括三個方面的內容：第一，醫(yī)保藥品目錄中的藥品種類參量。從2000年到2019年，國家醫(yī)保藥品目錄共有5個版本。其中，2009版有2 151個藥品，2019版有2 709個藥品，藥品數(shù)量不斷增加。在歷次調整中，甲類乙類藥品的轉換是一項重要內容，2019版將甲類調整為乙類的藥品有7個，由乙類調整為甲類的藥品共124個。甲類藥由醫(yī)保全部支付，有利于降低參保人負擔。第二，談判藥品快速引入醫(yī)保目錄。作為醫(yī)保目錄調整工作安排一部分的藥品談判，大幅度降低了談判藥品價格，2019版國家醫(yī)保目錄已經(jīng)納入談判成功的97個藥品，這一過程中引入的藥品經(jīng)濟學評價等也有利于提供給參保人更多優(yōu)質低價的藥品。第三，特殊疾病用藥納入醫(yī)保目錄。2017年將17種抗癌藥納入醫(yī)保乙類范圍；32種罕見病治療用藥也已經(jīng)納入醫(yī)保目錄范圍。隨著醫(yī)藥技術的發(fā)展，設置和調整這類藥品數(shù)量參量將有利于促進健康公平的實現(xiàn)。第四，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合醫(yī)保目錄調整。按照“六統(tǒng)一”中的“目錄就寬不就窄”的原則，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄進行了統(tǒng)一，相應提高了原新農(nóng)合的醫(yī)保目錄藥品種類參量。

二是醫(yī)保支付方式參量調整。醫(yī)保支付標準作為核心參量，其計算基礎包括了醫(yī)療過程的各項費用，因此要根據(jù)使用藥品和耗材價格的變動相應進行參量調整。在按病種付費的支付方式下，需要基于病種成本管理，進而進行參量調整。目前醫(yī)保支付標準參量由各統(tǒng)籌地區(qū)出臺具體調整方案，根據(jù)實際情況動態(tài)調整，有上調也有下調。

醫(yī)保支付參量調整的方向應該是優(yōu)化醫(yī)保支付結構，并發(fā)揮引導醫(yī)藥服務行為的作用，如廣東珠海市通過采用對住院分娩等按病種付費，引導臨床剖宮產(chǎn)率由58%下降至38.7%。但在這種調整中還存在一些問題。首先，對基金的可持續(xù)產(chǎn)生直接的壓力。雖然醫(yī)?；鹬С鲇衅湎鄳钠鸶逗头忭斁€規(guī)定，但是隨著醫(yī)保藥品目錄種類參量的擴大，更多的藥品和參保人的支付納入醫(yī)保支付范圍。其次，不利于促進合理醫(yī)藥服務行為的開展。雖然醫(yī)藥價格改革正在推進過程中，但藥品和耗材價格偏高、醫(yī)療服務價格偏低的問題仍然存在，以此為基礎計算的醫(yī)保支付標準偏差明顯，不能充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。

(四)提升管理效率

醫(yī)療保障管理涉及醫(yī)療保障相關的各個環(huán)節(jié)和多種主體，過去的首要任務是保障經(jīng)辦的正常運轉，維護基金安全，未來也應包括促進人民健康、提升基金運行效率和醫(yī)藥服務質量。

一是監(jiān)管標準參量調整。在醫(yī)保監(jiān)管參量的設定中包含了醫(yī)藥服務的參量和醫(yī)保支付的參量等內容，隨著智能監(jiān)管手段的運用，通過大數(shù)據(jù)方法統(tǒng)計出醫(yī)藥服務過程的主要指標，這些指標也可納入監(jiān)管參量。影響這些指標變化的基礎是醫(yī)療服務的提供、醫(yī)藥技術的發(fā)展、醫(yī)院管理水平的提升等。因此，相關參量也應當著眼于三醫(yī)聯(lián)動的推進而進行相應的調整。

二是績效評價參量調整。目前來看，績效評價尚主要處于理論探討階段。未來要進行績效評價必然需要跟蹤整個醫(yī)保服務過程，如對前述的各類型指標以及對醫(yī)藥服務過程的技術變化、管理提升都應加以跟蹤，并體現(xiàn)在績效評價參量的調整中。

監(jiān)管效率的提升、醫(yī)保治理水平和醫(yī)藥服務質量這三者的關系是動態(tài)聯(lián)系、相互制約的。監(jiān)管可以改善醫(yī)?；鹗褂眯剩嵘t(yī)保治理水平；醫(yī)保監(jiān)管參量要依據(jù)醫(yī)藥服務質量而確定，要以促進醫(yī)藥服務質量的提升為前提開展醫(yī)保監(jiān)管；醫(yī)保治理水平的提升也必然體現(xiàn)在監(jiān)管效率的提升和醫(yī)藥服務質量提升上。

四、我國醫(yī)療保障參量改革的基本原則和關鍵對策

(一)參量改革的基本原則

參量是醫(yī)療保障制度的重要構成內容，參量改革需要服從醫(yī)療保障改革的基本原則。除此之外，由于參量體系內容豐富，參量之間相互關聯(lián)程度高，要全面發(fā)揮參量改革的效益，需要根據(jù)參量改革自身的特點，遵循三個方面的基本原則。

一是公平性原則。參量改革的公平性區(qū)別于醫(yī)療保障制度的公平性。醫(yī)療保障制度的公平性是通過制度的設計和機制的保障來實現(xiàn)的，而參量改革的公平性是通過參量的設置和調整促進制度和機制的完善和優(yōu)化來實現(xiàn)的。參量改革的公平性包括三個方面的要求：第一，人群公平。通過參量的設置和調整，實現(xiàn)參保人基本醫(yī)保待遇一致；參保人醫(yī)療保險籌資繳費標準與收入直接掛鉤，加上企業(yè)承擔的部分或財政補貼的部分，各類參保人群的籌資標準基本一致。這也是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，進而在未來將職工基本醫(yī)保與居民醫(yī)保制度進一步整合為一體化醫(yī)療保障制度的必然要求。第二，地域公平。同一省份內，不同地區(qū)保障水平相對均衡，這也是未來推進省級統(tǒng)籌的意義所在。實現(xiàn)地域保障公平，不僅涉及醫(yī)療保障，同樣重要的是需要加強醫(yī)藥服務體系建設，通過醫(yī)藥服務供給參量的調整，促進醫(yī)療資源的均等化配置，提升醫(yī)藥服務供給的可及性和質量。第三，疾病保障公平。要使門診和住院治療的疾病、普通病與重大疾病、常見病與罕見疾病能夠得到均衡的風險保障，需要推進門診醫(yī)療統(tǒng)籌，調整門診醫(yī)療的待遇參量，提升門診醫(yī)療的保障水平。通過待遇參量調節(jié)，實現(xiàn)普通住院和大病醫(yī)療保險的有效銜接。

二是系統(tǒng)性原則。參量改革的系統(tǒng)性是指參量改革需要從整個醫(yī)療保障體系的效率與功能出發(fā)，充分考量一種參量的調整對其他相關參量與整個系統(tǒng)的影響，以避免參量調整的效應沖突，促進“激勵相容”效應的實現(xiàn)，從而達到改革的目標。參量的系統(tǒng)性改革具有兩個層面的內容。一是醫(yī)療保障制度范圍內的參量系統(tǒng)化改革。待遇參量與籌資參量改革之間、支付參量與籌資參量改革之間、待遇參量與支付參量改革之間、支付參量與監(jiān)管參量改革之間應當形成系統(tǒng)性改革。這些參量改革支撐相應的機制改革和相關的醫(yī)保制度改革。事實上，在相關政策文件中，也體現(xiàn)了開展系統(tǒng)性改革的要求，如在2015年國務院《關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》中，完善醫(yī)療救助制度的基本原則之一就是“統(tǒng)籌銜接”，要求“加強與相關醫(yī)療保障制度的銜接”。在2017年民政部等六部委聯(lián)合印發(fā)的《關于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》中，要求各地進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險管理的多方面銜接。這些要求都需要依靠相關參量的系統(tǒng)調整去實現(xiàn)。二是與其他社會保障制度改革相聯(lián)系的系統(tǒng)化改革。如長期護理保險、生育保險等制度與醫(yī)療保障制度的籌資參量、待遇參量等緊密關聯(lián)，需要聯(lián)動性、系統(tǒng)性調整，以確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。

三是科學性原則。參量改革的科學性是指參量指標的確定和調整過程應遵循科學的計算方法、科學的決策機制，并對實施的效果用科學的方法進行評價?？茖W的計算方法涉及：在籌資和待遇參量確定中，引入保險精算方法；在支付參量確定中，更多使用成本分析、衛(wèi)生經(jīng)濟學和藥物經(jīng)濟學評價等方式和方法。通過引入決策論證制度，由相關行業(yè)的專業(yè)人士、相應領域的研究人員，對參量調整的可行性與方案提供意見和建議，以提升參量決策的科學性。參量調整后，利用醫(yī)療保障系統(tǒng)提供的大數(shù)據(jù)，進行效果分析評價。

(二)參量改革的關鍵對策

“十二五”及“十三五”期間我國醫(yī)療保障改革的主要內容是“建章立制”，即主要進行制度建設，從而使得我國的多層次醫(yī)療保障體系得以初步建成?！笆奈濉逼陂g，我國醫(yī)療保障改革的主要任務是使制度初步成熟定型，這需要優(yōu)化各種制度之間、制度與制度外“環(huán)境要素”之間、制度內不同政策之間的關系，這就需要突出參量改革。換言之，參量改革可以成為“十四五”期間我國醫(yī)療保障改革的基本手段。醫(yī)療保障的參量改革是一個巨大的系統(tǒng)工程?！笆奈濉逼陂g參量改革的推進，需要抓住關鍵問題、采用合適的對策才能取得成效。

一是動態(tài)調整參量指標。這是醫(yī)療保障與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的必然要求。第一，需要建立籌資參量與收入水平相掛鉤的動態(tài)調整機制。目前雖然職工醫(yī)療保險的繳費基數(shù)在一定范圍按照工資收入水平進行調整，但是其繳費率主要是各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金結余的狀況進行調整。對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，2016年國務院發(fā)布的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制，但是在全國范圍內，目前并沒有建立起這一機制。第二，需要根據(jù)籌資情況動態(tài)調整相應的待遇參量。在保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)前提下，動態(tài)調整門診和住院醫(yī)療的起付線、封頂線和報銷比例及門診醫(yī)療的病種參量，并相應動態(tài)調整大病保險、醫(yī)療救助等的待遇參量，確保醫(yī)療保障不同制度間的有效銜接。第三，在支付參量中，要建立醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同動態(tài)調整機制；醫(yī)保目錄藥品的動態(tài)調整機制；醫(yī)保支付參量與醫(yī)藥服務成本掛鉤的協(xié)同調整機制等。第四，動態(tài)調整監(jiān)管參量。支付參量中的許多參量同時也是監(jiān)管參量中的規(guī)則參量，如三大目錄的規(guī)則參量，在動態(tài)調整支付參量時，需要相應動態(tài)調整監(jiān)管參量。

二是協(xié)同推進參量改革。醫(yī)療保障參量體系與社會經(jīng)濟體系的多個方面有著密切的聯(lián)系。第一，醫(yī)保參量科學確定依賴高質量的數(shù)據(jù)信息。需要在各地政數(shù)局的統(tǒng)一建設和管理下，統(tǒng)一開展各部門的基礎數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化建設，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。第二，醫(yī)保參量改革應與社會信用體系相聯(lián)動。醫(yī)保監(jiān)管、經(jīng)辦相關參量的設置和調整需要以社會信用信息作為依據(jù)，醫(yī)保監(jiān)管的相關信息也構成社會信用體系的重要內容。第三，醫(yī)保參量改革與社會治理整體水平有著密切的關系。醫(yī)保參量優(yōu)化可以促進醫(yī)保治理水平的提升，而這一優(yōu)化過程又涉及與民政、公安、衛(wèi)生健康、醫(yī)藥、市場監(jiān)督、財政等多部門的協(xié)作，因此影響著整個社會治理水平的整體提升[10]。

三是以健康為中心整體開展參量體系整體設計。區(qū)別于已有的參量設計中公平、效率和提升福利水平的導向，“以健康為中心”的籌資、待遇、支付、監(jiān)管和其他各類型參量的設定，應以引導建立預防觀念、促進參保人醫(yī)療保障意識的提升，實現(xiàn)健康公平為目標。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，籌資參量可以與起始參保年齡掛鉤，以調動其參保積極性，建立促進及早參保、連續(xù)參保的機制；待遇參量與疾病負擔掛鉤，以更好促進健康公平；引入藥物經(jīng)濟學、衛(wèi)生經(jīng)濟學的評價方法，將藥品和醫(yī)療衛(wèi)生的成本效用分析引入支付參量的設置；醫(yī)保監(jiān)管指標設定也需要相應考慮調整，以提升醫(yī)保的管理成效。

四是積極開展醫(yī)保參量改革的規(guī)劃與研究。醫(yī)保參量體系內在的邏輯聯(lián)系決定了參量改革時需要有系統(tǒng)思維，從而避免參量改革中的矛盾和沖突。這需要在醫(yī)療保障系統(tǒng)內強化規(guī)劃部門的職責與力量，從國家層面開展總體方向性的參量改革規(guī)劃，明晰參量系統(tǒng)改革的方向，并給予地方參量改革指引和基準參考；在整個社會層面，要充分調動和發(fā)揮學術機構與民間智庫的作用，集思廣益，促進醫(yī)療保障參量改革共建共治共享的實現(xiàn)。