付莉娟 楊 毅

通過硬質(zhì)支氣管鏡(rigid bronchoscope, RB)行氣道支架置入術(shù)(airway stenting, AS)是一種采用不同型號中空金屬管開放氣道，在氣道狹窄處放入氣道支架以達(dá)到改善良性或惡性氣道狹窄所致呼吸困難為目的的呼吸系統(tǒng)介入手術(shù)[1]。不同地區(qū)的麻醉科對AS的麻醉管理有所差別，主要體現(xiàn)在氣道管理、通氣模式、麻醉藥物的使用3個方面[2]。Dutau等[3]對歐洲26國進(jìn)行的AS現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，16個國家將全身麻醉作為唯一的麻醉方式；在9個國家中，全身麻醉也是主要的麻醉方式。Huang等[4]對RB使用現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，隨著2014年第一種氣道硅膠支架在中國市場出現(xiàn)，經(jīng)RB的硅膠支架行AS在國內(nèi)的應(yīng)用得到了快速發(fā)展。經(jīng)RB行AS是呼吸系統(tǒng)疾病介入治療的重要手段，通常需要深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉[5]，但關(guān)于經(jīng)RB行AS的麻醉管理尚無共識，以下就目前國內(nèi)外術(shù)前評估與準(zhǔn)備、麻醉方式和通氣方式等麻醉管理進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前評估

經(jīng)RB行AS需要常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括全面的體格檢查、完善的實驗室和影像學(xué)檢查，對患者氣道和困難氣道危險因素的評估尤為重要[2]。Chumpathong等[6]研究結(jié)果顯示，經(jīng)RB行AS患者發(fā)生低氧血癥的影響因素主要是氣道狹窄程度≥75%和氣道內(nèi)操作時長。另有研究[7]結(jié)果顯示，患者的ASA分級、年齡、合并癥、手術(shù)時間均是其術(shù)后30 d死亡的危險因素，但是該研究的樣本量小，還需要大樣本量的臨床數(shù)據(jù)來進(jìn)一步支持。因此，需要根據(jù)患者的氣道情況及其自身條件綜合評估后選擇合適的麻醉管理方式。

2 特殊準(zhǔn)備和監(jiān)測

經(jīng)RB行AS需要將患者肩部墊高并固定其頭部，以便RB插入，但墊肩的最佳高度并無明確數(shù)值。由于RB插入過程中易損傷牙齒，以紗布或?qū)I(yè)護(hù)口器填塞口腔可減少損傷。RB無法監(jiān)測呼氣末二氧化碳數(shù)值，一般只能通過經(jīng)皮動脈血血氧飽和度(SpO2)、血?dú)夥治鰜砼袛嗷颊呤欠翊嬖诙趸夹罘e。Niwa等[8]報道1例使用無創(chuàng)設(shè)備監(jiān)測氧貯備指數(shù)(oxygen reserve index， ORi)的病例，ORi能夠在普通設(shè)備監(jiān)測的血氧飽和度數(shù)值下降之前即發(fā)現(xiàn)降低趨勢，用以預(yù)防經(jīng)RB行AS的低氧血癥發(fā)生。ORi作為一種監(jiān)測氧氣治療效果的新工具，通過多波長脈沖共氧測定法分析入射光在動脈和靜脈中的脈動性血液吸收變化，主要反映在中等高氧(paO2為100～200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)情況下的血液充氧狀態(tài)，此時SpO2最高接近100%，但靜脈血氧飽和度不斷增加[9]。Ori的優(yōu)勢在于可以連續(xù)、無創(chuàng)地監(jiān)測患者的充氧狀態(tài)，彌補(bǔ)了SpO2監(jiān)測功能不足的缺點，避免了血?dú)夥治龇磸?fù)穿刺造成的損傷，在圍術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)中有很大的應(yīng)用價值。

3 麻醉方式

3.1 表面麻醉 RB手術(shù)幾乎都是在手術(shù)室或者備有麻醉機(jī)、呼吸機(jī)和搶救設(shè)備的呼吸科介入室中進(jìn)行。在RB插入前進(jìn)行氣道表面麻醉可以減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，常用的局部麻醉藥是利多卡因。RB對氣道刺激大，單純局部麻醉無法緩解患者的焦慮、控制其體動和抑制其反射。目前，對于單純表面麻醉下的相關(guān)手術(shù)報道較少見，即便是行軟性支氣管鏡檢查也推薦在無合并特殊禁忌證時常規(guī)實施鎮(zhèn)靜術(shù)[2]。

3.2 全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA) 由于RB時存在氣道開放和介入與麻醉共享氣道的情況，吸入麻醉使用指征受限，以丙泊酚為基礎(chǔ)聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)泵注，加(或不加)用肌肉松弛藥(簡稱肌松藥)的TIVA模式逐漸成為呼吸科介入手術(shù)麻醉方式的主流[7,10]。經(jīng)RB行AS的手術(shù)時間相對較短，一般1～2 h可以結(jié)束手術(shù)至復(fù)蘇室，甚至返回病房，故推薦使用代謝快的藥物。

3.3 肌松藥 對于不同的手術(shù)來說，肌松藥使用的必要性和不同肌肉松弛程度的臨床獲益存在爭議[11]。保留自主呼吸的輔助通氣模式和使用肌松藥控制通氣模式成為經(jīng)RB行AS的麻醉管理的重點。國內(nèi)的專家共識指出，建議嚴(yán)重肺臟和氣道病變、全身狀況差、出血風(fēng)險大，以及因各種原因不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者行介入治療手術(shù)時使用加肌松藥的全身麻醉[12]。雖然保留自主呼吸下可以完成RB檢查和治療，但并非所有的病例都適用。有的病例因為術(shù)中劇烈咳嗽或體動，需要臨時加用肌松藥，有的病例則全程采用肌松藥來進(jìn)行機(jī)械通氣時的呼吸控制[13]。Okamoto等[14]報道，如果將SpO2<95%定義為低氧血癥，在經(jīng)RB行AS中加用肌松藥控制通氣比保持自主呼吸更有利于減少低氧血癥的發(fā)生，其低氧血癥發(fā)生率為0。Murgu等[7]在對79例RB手術(shù)患者行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，僅24%的患者因為不能耐受手術(shù)操作而必須使用肌松藥，但低血壓(收縮壓<100 mmHg)發(fā)生率高達(dá)77.2%，血管活性藥物使用率也達(dá)到了61.25%。Okamoto等[10]的前瞻性對照試驗結(jié)果顯示，控制呼吸組較保留自主呼吸組的低氧血癥事件的發(fā)生率更低，并可保證通氣。RB在氣道梗阻、氣管(支氣管)異物和氣道大出血的治療方面有優(yōu)勢，可立即控制氣道，及時治療[4]。給予肌松藥不僅可以預(yù)防術(shù)中體動和咳嗽，預(yù)防喉痙攣和支氣管痙攣的發(fā)生，而且可以在氣道內(nèi)操作，方便在出現(xiàn)氣道出血或氣胸時及時進(jìn)行治療[15]。文獻(xiàn)[16]認(rèn)為，肌松藥不是造成氣道問題的原因，而是解決氣道困難的方法。隨著新型肌松藥的誕生和拮抗藥物的出現(xiàn)，肌松藥殘留的風(fēng)險將逐步減少。

4 通氣方式

4.1 噴射通氣 自主呼吸輔助通氣并不適用于嚴(yán)重氣道狹窄的患者，而噴射通氣才是首選方法[2]。噴射通氣是指儀器將壓縮氣體通過噴頭按照設(shè)置頻率輸送到氣道的通氣方式,其中高頻噴射通氣(high frequency jet ventilation ，HFJV)的呼吸頻率為120～600次/min。HFJV是經(jīng)RB行AS常見的通氣方式，可以將噴射器接入RB的側(cè)孔，在氣管狹窄時允許足夠的氧合和二氧化碳清除，但過程中需要保證氣道出口通暢，并監(jiān)測氣道壓力以免出現(xiàn)氣壓傷[17]。Bialka等[18]對HFJV在肺組織局部通氣分布的研究顯示，通過增加噴射器的驅(qū)動壓力(driving pressure，DP)來增加潮氣量并未改善肺組織中通氣分布不均狀況，反而通氣良好的區(qū)域會出現(xiàn)過度通氣，導(dǎo)致肺組織損傷擴(kuò)張，釋放IL-4和IL-6而引起局部炎癥。研究[19]報道，IL-4和IL-6能引起呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷。除了常規(guī)的聲門上噴射通氣，還有一些報道探討了跨過狹窄部位進(jìn)行噴射通氣的方法。Buczkowski等[20]對咽喉、氣管狹窄模型的研究指出，狹窄部位下的HFJV能產(chǎn)生較低的遠(yuǎn)端氣道壓力，并使輸注的氧氣濃度更為一致。

4.2 新型通氣方式 行RB手術(shù)的患者幾乎都存在呼吸系統(tǒng)疾病，即便短暫的呼吸暫停也易導(dǎo)致低氧血癥。窒息氧合技術(shù)是通過鼻導(dǎo)管、口咽通氣道、氣管、支氣管等途徑高流量輸氧對窒息患者進(jìn)行被動氧合的技術(shù)。Min等[21]的報道顯示，高流量鼻導(dǎo)管(high flow nasal cannula, HFNC)氧療在RB全身麻醉誘導(dǎo)期間和長時間插管呼吸暫停期間能有效維持SpO2。HFNC能提供已加濕、加溫的高流量氧氣(最高可達(dá)60 L/min)，其優(yōu)勢是耐受性好，比普通氧療更有效，比無創(chuàng)面罩給氧更舒適[22]。由于窒息氧合技術(shù)能有效維持呼吸暫停期間的氧合狀況，故逐漸被應(yīng)用于深度鎮(zhèn)靜和短小手術(shù)中窒息氧合期間，以被動氧合延長呼吸暫停的安全時間[23]。除了氣道內(nèi)氧合技術(shù)，還可在胸前安裝一種負(fù)壓裝置，通過吸氣相的負(fù)壓主動向下移動橫膈膜和呼氣相的正壓將空氣推回肺部來支持通氣，稱為雙相胸甲通氣(biphasic cuirass ventilation，BCV)。Mori等[24]報道顯示，在BCV支持下RB術(shù)可維持足夠的通氣和氧合。

5 并發(fā)癥

通過經(jīng)RB行AS的并發(fā)癥有口咽結(jié)構(gòu)損傷、喉水腫、脊髓損傷、聲帶和杓狀軟骨損傷、氣道撕裂和穿孔、低氧血癥相關(guān)的心肌缺血和心律失常等，但這些損傷均可通過術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)者輕柔、熟練的操作，以及選擇合適的通氣方式來預(yù)防。RB的總體并發(fā)癥發(fā)生率低，以輕癥為主。急診手術(shù)、ASA分級>Ⅲ級、鎮(zhèn)靜不充分等是發(fā)生并發(fā)癥的危險因素[15]。

6 總結(jié)與展望

目前，關(guān)于經(jīng)RB行AS的最佳麻醉方式尚存爭議，相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)樣本量小，需要更大樣本量、更廣泛的研究來充分評估不同麻醉方式的獲益，以保證呼吸系統(tǒng)疾病介入手術(shù)安全進(jìn)行。在經(jīng)RB行AS中，除了保留自主呼吸輔助通氣和控制通氣，新的通氣方式也逐漸開始應(yīng)用，ORi監(jiān)測技術(shù)、窒息氧合技術(shù)和BCV等新通氣方式的出現(xiàn)將促進(jìn)經(jīng)RB行AS的新術(shù)式發(fā)展，也會給麻醉管理帶來新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。