江偉章

龍巖市永定區(qū)醫(yī)院外科,福建龍巖 364100

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可引起全身性骨病， 該病的發(fā)生可能與年齡、性別及生活方式有關(guān)，通常以老年男性和絕經(jīng)后女性為高發(fā)群體， 該病初期患者未有明顯的臨床表現(xiàn)，但后期會因骨量的減少和骨微結(jié)構(gòu)的破壞，易出現(xiàn)骨痛和骨變形等臨床癥狀， 嚴(yán)重情況下會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，對患者的日常生活造成較大的影響[1-2]。骨質(zhì)疏松主要是骨量丟失而使骨密度降低， 隨著研究的深入， 人們發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌代謝同樣可以誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥。 亞臨床甲減的主要特征是TSH 升高但FT3、FT4 可保持正常水平， 但甲狀腺激素合成減少不利于機(jī)體的代謝，尤其是合并T2DM 的情況下[3]，相關(guān)研究[4]顯示合并亞臨床甲減的患者可能存在骨質(zhì)疏松癥， 但病程較為緩慢，如患者同時合并T2DM，在內(nèi)分泌代謝紊亂情況下， 激素分泌不足可導(dǎo)致其骨礦密度和骨礦含量減少。 考慮糖尿病作為老年群體的常見慢性代謝性疾病，分析T2DM 與亞臨床甲減患者合并骨質(zhì)疏松癥關(guān)系，對其生活模式及疾病防治具有積極的意義。 該研究以該院于2017 年4—8 月收治的104 例單純亞臨床甲減老年患者為研究對象， 對骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用巢式病例對照研究， 選取該院收治的單純亞臨床甲減老年患者104 例為研究對象， 剔除失訪者6例。以3 年合并內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患者為病例組（32 例），采用危險集抽樣法選擇未發(fā)病人群為對照組（32 例）進(jìn)行病例對照研究。 病例組中患者男12 例，女20 例；年齡為60～78 歲，平均年齡為（69.33±8.92）歲；甲狀腺激素：平均促甲狀腺激素（TSH）為（11.19±1.15）mIu/L，平均游離甲狀腺素（FT4）為（16.48±5.11）pmol/L。對照組患者男10 例，女22 例；年齡為60～82 歲，平均年齡為（69.56±8.77）歲；甲狀腺激素：平均TSH 為（11.25±1.18）mIu/L，平均FT4 為（16.78±5.13）pmol/L。對比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①該項研究已獲取所有患者均同意，并簽署相關(guān)文件；②入組時患者均為單純亞臨床甲減患者；③全身狀況良好，預(yù)計生存期保守估計至少3 年；④患者及患者家屬能夠配合該次研究；⑤患者意識清楚，且為該地長期居住居民，能定時入院體檢；⑥患者的臨床基本資料齊全；⑦該研究所選病例經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因特殊情況不能堅持治療的患者；②既往已診斷為甲狀腺功能疾病或進(jìn)行相關(guān)外科手術(shù)；③既往存在骨代謝異常相關(guān)疾?。虎芎喜⒏?、腎、嚴(yán)重心血管疾病的患者；⑤全身系統(tǒng)性疾病，包括血液疾病、精神障礙等；⑥因個人因素拒絕或者中途選擇退出者；⑦未定期接受隨訪，信息不完者。

1.4 方法

選取符合研究標(biāo)準(zhǔn)的甲減老年患者納為研究對象，采用巢式病例對照研究，先進(jìn)行為期3 年的病例對照研究， 期間如患者在定期體檢中確診為合并骨質(zhì)疏松癥則納入病例組，從剩余的研究對象中選取年齡、性別相似的患者納入對照組。 采用危險集抽樣法完畢后，將病例組、對照組進(jìn)行糖尿病發(fā)生率比較。 采用雙能X線骨密度儀對患者進(jìn)行腰椎和股骨近端骨密度檢測，并根據(jù)其骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[5]；記錄兩組脂糖指標(biāo)， 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）等水平，并統(tǒng)計兩組糖尿病發(fā)生率。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄老年亞臨床甲減患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率，并比較病例組與對照組的脂糖指標(biāo)HbA1c、FPG、LDLC 及糖尿病發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計處理，其中計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

104 例患者中最后獲得完整隨訪資料有98 例，因患者搬遷、意外死亡等因素導(dǎo)致失訪者有6 例。98 例患者中，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥患者共計32 例，從入組到疾病發(fā)生時間為8～36 個月。 骨質(zhì)疏松癥在老年亞臨床甲減患者中的發(fā)生率為32.65%。

2.2 脂糖代謝指標(biāo)

病例組患者的HbA1c、FPG 及LDL-C 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的脂糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的脂糖代謝指標(biāo)比較（±s）

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2.3 T2DM 發(fā)生率

病例組中合并T2DM 的發(fā)生率為34.38%， 對照組中合并T2DM 發(fā)生率為12.50%， 兩組的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且T2DM 與亞臨床甲減患者合并骨質(zhì)疏松癥的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR=3.667。

表2 兩組患者的T2DM 發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

胰腺和甲狀腺是人體重要的兩大內(nèi)分泌器官，胰腺素中的胰島素和血糖素的分泌狀態(tài)與機(jī)體的血糖濃度息息相關(guān)，在維持和調(diào)節(jié)血糖方面起著重要的作用。甲狀旁腺素通過分解骨組織中的磷酸鈣并釋放在血液中和促進(jìn)腎小管對磷的排泄， 來調(diào)節(jié)血磷和血鈣的含量。 隨著人們對糖尿病及甲狀腺相關(guān)疾病認(rèn)識的深入，大量動物實驗及臨床研究[6-7]已顯示機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)下可引起骨基質(zhì)及骨礦物質(zhì)代謝紊亂， 尤其是老年患者，其血管隨著年齡升高，彈性減弱，可表現(xiàn)為不同程度的微血管病變， 繼而造成骨組織相對供血不足和缺氧，誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥。 此外，有學(xué)者認(rèn)為亞臨床甲減與T2DM 的有共同的遺傳免疫學(xué)基礎(chǔ)， 如患者同時合并亞臨床甲減后， 由于TSH 缺乏導(dǎo)致組織代謝所需的酶含量不足導(dǎo)致機(jī)體的代謝速率變慢， 尤其是老年女性患者， 但該亞臨床甲減的病程進(jìn)展緩慢且可能無臨床特異性，故而僅合并亞臨床甲減患者，在病毒、飲食、環(huán)境、情緒等誘發(fā)因素影響下可能發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，與其生活習(xí)慣相關(guān)[8]。

因亞臨床甲減及骨質(zhì)疏松癥的特殊且互相影響的關(guān)系下， 分析T2DM 對其疾病發(fā)生的促進(jìn)作用在疾病防治中十分關(guān)鍵[9]。 該研究采用巢式病例對照研究將病例對照和隊列研究相結(jié)合，可有效避免人為偏倚，且兩組間具有良好可比性，統(tǒng)計推斷較為可靠。 在該項研究中， 亞臨床甲減患者合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率達(dá)32.65%，發(fā)病率較高，亞臨床甲減患者因甲狀旁腺功能減弱導(dǎo)致骨細(xì)胞的刺激也相應(yīng)降低， 破骨細(xì)胞活性減弱，降鈣素也降低，多種原因共同導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松，提示臨床需格外關(guān)注此類群體， 及時分析病因并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。 在后續(xù)的病例對照研究中，病例組的T2DM的發(fā)生率為34.38%， 高于對照組的12.50%（P＜0.05），且關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR 值為3.667， 充分說明在合并T2DM 情況下， 亞臨床甲減患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的概率是單純亞臨床甲減患者的29.50 倍[10]，危險性增高，糖尿病患者因其尿液含糖量高導(dǎo)致大量的鈣從尿中流失， 當(dāng)鈣從尿液中流失時，鎂、磷也隨之流失，因鈣、鎂、磷等的代謝異常而發(fā)生骨質(zhì)疏松，此外，也有可能與老年患者雌激素缺乏導(dǎo)致成骨細(xì)胞的增殖分化及破骨細(xì)胞的吸收有關(guān)，加重骨丟失。

綜上所述， 臨床T2DM 對老年亞臨床甲減患者的骨代謝有一定影響，患者合并骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險較高，在制定相關(guān)預(yù)防措施時需加強(qiáng)T2DM 監(jiān)控并進(jìn)行生活干預(yù)。