何來(lái)明

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院腎內(nèi)科，福建漳州 363000

糖尿病患者長(zhǎng)年血糖控制不佳，并發(fā)癥多且嚴(yán)重。糖尿病腎臟疾病進(jìn)行性腎小球率過(guò)濾下降，危害性大[1]，多種因素參與， 包括多元醇代謝通路激活， 二酯酰甘油-蛋白激酶C 激活，糖基化終末產(chǎn)物導(dǎo)致系膜細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、基底膜厚度增加、細(xì)胞外基質(zhì)增生、腎小球硬化，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能失常后系膜細(xì)胞肥大，反應(yīng)性氧化物質(zhì)增加， 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)上調(diào)導(dǎo)致微血管增生，心房肽、前列腺素、內(nèi)皮細(xì)胞衍生物質(zhì)導(dǎo)致早期腎單位血流量增加， 血管緊張素Ⅱ收縮出球小動(dòng)脈、降低基底膜負(fù)電荷、分泌血管通透性因子、腎單位跨膜壓增大[2]。 發(fā)展到終末期后行腎臟替代治療，目前臨床主要采用血液透析和腹膜透析兩種透析方式治療，該文對(duì)該院終末期腎病患者的資料進(jìn)行回顧，選取2015 年1 月—2018 年12 月在該院就診的糖尿病腎病導(dǎo)致的尿毒癥患者60 例作為研究對(duì)象，對(duì)兩種血液凈化的方式及效果做分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院就診的60 例糖尿病腎病導(dǎo)致的尿毒癥患者， 對(duì)照組進(jìn)行HD， 研究組進(jìn)行PD。 對(duì)照組30例，研究組30 例。 對(duì)照組男16 例，女14 例，年齡40～80 歲，平均(60.28±5.25)歲。 研究組男17例，女13 例，38～79 歲，平均(61.06±5.68)歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組血管通路為前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久導(dǎo)管，鈉濃度135～140 mmol/L，頑固性高血壓、心力衰竭、明顯鈉水潴留的患者酌情降低鈉濃度，透析液鈣濃度1.25～1.75 mmol/L，鉀濃度1.5～3 mmol/L，采用碳酸氫鈉作為堿基。 透析器構(gòu)型為中空纖維型，透析膜為聚酰胺膜或聚碳酸酯膜，疏水性，非對(duì)稱性膜結(jié)構(gòu)，血流量190～240 mL/min，使用肝素抗凝法。 研究組進(jìn)行PD，切口位置在恥骨聯(lián)合上10 cm 處，滌綸套置于腹直肌下，腹膜透析導(dǎo)管為T(mén)enck-hoff 卷曲管， 滌綸袖套距離皮膚出口約2 cm。 采用長(zhǎng)富腹膜透析液，濃度1.5%或者2.5%，腹透換液4～5 次/d，根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)情況、Kt/V 適當(dāng)調(diào)整腹膜透析模式。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療6 個(gè)月后， 抽血查ALB、iPTH、SCr、BUN、HGb、P、CHOL、TG，觀察患者的心力衰竭、心腦血管意外、感染的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCr、BUN、HGb、P 水平

研究組、對(duì)照組治療前數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。 治療后研究組SCr、BUN 與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血SCr、BUN、HGb、P 水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者血SCr、BUN、HGb、P 水平對(duì)比（±s）

組別時(shí)間SCr（μmol/L）BUN（mmol/L)HGb（g/L） P(mmol/L)研究組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后t 值治療前P 值治療前t 值治療后P 值治療后892.30±25.66 538.52±22.72 897.56±29.71 542.2±20.80 1.057 0.062 4.731＜0.001 37.12±2.41 15.10±2.63 37.74±3.10 17.15±1.85 0.655 0.600 3.322＜0.001 75.55±12.25.90.36±16.02 75.07±11.25 87.55±18.25 0.158 0.875 0.612 0.543 2.10±0.03 1.66±0.52 2.01±0.32 1.89±0.41 1.524 0.130 1.902 0.062

2.2 ALB、iPTH 水平

治療前兩組患者的數(shù)據(jù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)， 治療6 個(gè)月后研究組的iPTH、ALB 較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血ALB、iPTH 水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者血ALB、iPTH 水平對(duì)比（±s）

組別 時(shí)間 ALB(g/L) iPTH（pg/mL）研究組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后t 值治療前P 值治療前t 值治療后P 值治療后25.21±2.72 24.72±2.94 24.75±3.13 29.84±3.15 0.608 0.546 6.203＜0.001 632.15±25.74 202.15±21.56 632.85±23.88 299.89±28.13 1.919 0.060 15.105＜0.001

2.3 CHOL、TG 水平

治療后研究組CHOL、TG 較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血CHOL、TG 水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

表3 兩組患者血CHOL、TG 水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

組別 時(shí)間 CHOL TG研究組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后t 值治療前P 值治療前t 值治療后P 值治療后6.6±2.2 5.5±2.3 6.5±2.4 3.3±2.4 0.168 0.867 3.625＜0.001 2.9±1.1 2.9±0.8 2.7±1.2 2.3±0.7 0.271 0.315 2.929 0.005

2.4 血腦血管不良事件、感染的發(fā)生率

研究組的血腦血管不良事件、 感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比

3 討論

糖尿病腎?。―N）損害可累及腎臟所有結(jié)構(gòu)[3]，起因于血糖過(guò)高，在一定危險(xiǎn)因子參與下，啟動(dòng)諸多細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，DN 進(jìn)入CKD5 期后不可逆， 常伴有視網(wǎng)膜病變惡化、脂類代謝紊亂，提倡盡早透析。 透析指征的把握考慮殘存腎功能和臨床表現(xiàn)， 透析在延緩心腦血管硬化，糾正貧血、礦物質(zhì)代謝紊亂、皮膚瘙癢方面，發(fā)揮很大作用。

血液透析是目前常應(yīng)用的血液凈化療法， 血液借助濾器與透析液進(jìn)行代謝產(chǎn)物的交換， 將人體代謝產(chǎn)物如二甲胺、甲基胍、苯酚、戊糖苷、利鈉激素、腎小球加壓素等排出體外，而透析液中的電解質(zhì)進(jìn)入血液，且可排出體內(nèi)多余的水分，緩解高鉀、高磷，濾出水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4-5]。 透析液成分包括電解質(zhì)、堿基、葡萄糖，電解質(zhì)濃度可以根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)節(jié)，治療高鉀血癥效果好。 血液透析對(duì)水分的清除也極為迅速，可以迅速緩解患者因水鈉潴留引起的容量負(fù)荷過(guò)重， 電解質(zhì)濃度可以調(diào)節(jié)，可以調(diào)節(jié)鈉的濃度，進(jìn)行個(gè)性化治療，臨床上有患者頑固性高血壓，經(jīng)多種降壓藥物仍未顯效，可以調(diào)低血鈉的濃度[6]。 腎衰竭患者每天分解代謝產(chǎn)生50～90 mmol 的酸，過(guò)多的酸在體內(nèi)聚集，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增多，因此透析液中會(huì)含有堿基，用于中和患者體內(nèi)過(guò)多的酸。 血液透析一般需要在治療前建立血管通路，直接外周血管穿刺患者疼痛明顯。

在血液透析過(guò)程中可能出現(xiàn)低血壓、 管路循環(huán)凝血、透析相關(guān)淀粉樣變、空氣栓塞等不良反應(yīng)，DN 患者自主神經(jīng)變性，血壓調(diào)節(jié)較差，可出現(xiàn)低血壓，出現(xiàn)急性腦梗死、心絞痛，為避免此種情況，在透析中一般采用高鈉序貫透析，升高滲透壓，也可采用低溫透析，刺激體內(nèi)兒茶酚胺分泌，溫度維持35～36℃，同時(shí)降低血流量，嚴(yán)重的可應(yīng)用多巴胺、血管α 激動(dòng)藥。 在透析中使用肝素抗凝， 部分患者出現(xiàn)消化道出血或者眼底出血，透析過(guò)程中還容易發(fā)生心律失常[7-10]，在該研究中，研究組的心力衰竭、腦梗死、感染的發(fā)生率6.67%，而對(duì)照組26.67%， 提示患者在血液透析中出現(xiàn)心血管不耐受的概率較大。 腹膜透析對(duì)于心腦血管基礎(chǔ)情況不佳的患者，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，糖尿病腎病的患者其心血管條件往往欠佳，行自體內(nèi)瘺的成功率較低，可以考慮選擇腹膜透析[11]。

腹膜透析也可達(dá)到清除毒物的作用， 心血管并發(fā)癥較低，將腹膜透析液經(jīng)導(dǎo)管流入腹腔中，一側(cè)高濃度的溶質(zhì)，可以通過(guò)半透膜移動(dòng)到低濃度的一側(cè)，血液和腹透液的滲透壓存在梯度差， 水及代謝產(chǎn)物依靠滲透壓差距轉(zhuǎn)運(yùn)到腹腔， 之后在腹膜微循環(huán)和腹透液形成滲透壓平衡。 透析液中可以加入胰島素，不使用肝素或透析液中的肝素不被吸收，避免了出血的風(fēng)險(xiǎn)，腹膜透析技術(shù)具有本身的特點(diǎn)：對(duì)血壓影響較小，可以居家治療，保護(hù)殘存的腎臟功能，部分患者在腹膜透析1 年后仍有較多量的小便，這和呂彬等[5]的研究結(jié)果一致。感染丙型肝炎、梅毒的風(fēng)險(xiǎn)較小，不需要行動(dòng)靜脈造瘺或深靜脈置管。 腹膜透析也有一些局限性，每天丟失蛋白，易發(fā)生導(dǎo)管隧道的炎癥，易發(fā)生腹膜炎，血糖的升高。研究中有2 例腹透患者血白蛋白低至19～23 g/L，且超濾量下降0～100 mL/d，甚至負(fù)超濾，經(jīng)過(guò)輸注白蛋白后仍未明顯好轉(zhuǎn)。 這2 例患者反復(fù)心力衰竭、胃腸道不適、水鈉潴留。 患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況也在一定程度上影響透析方式的選擇，部分患者不適宜選擇腹膜透析，比如腹腔內(nèi)腫瘤，可能引起腹膜纖維化、粘連，外科難以改善的臍突出、疝[12]。

在研究中，兩組HGb 治療后無(wú)差異，在改善貧血方面兩種治療效果相當(dāng)。 兩組患者ALB、iPTH 對(duì)比，研究組的指標(biāo)下降明顯，提示腹膜透析患者更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[6]，是引起患者預(yù)后不佳的情況，臨床中囑患者加強(qiáng)雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，必要時(shí)輸注白蛋白10～20 g/d，造成低白蛋白的原因有：①蛋白質(zhì)從腹透液流失，丟失可達(dá)8～9 g/d， 每天腹透交換頻次增多者更明顯； ②營(yíng)養(yǎng)、熱量不夠，腎病患者胃腸道吸收功能不佳，惡性循環(huán)； ③腎衰竭患者血色素低、β2微球蛋白淀粉樣變、促紅素抵抗，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子、炎性蛋白增加，代謝性酸中毒，影響酶的功能。 研究組CHOL、TG 較對(duì)照組升高，該研究提示腹透患者更容易出現(xiàn)脂代謝紊亂，在診療過(guò)程中必要時(shí)調(diào)脂治療。

綜上所述，血透患者需要到醫(yī)院進(jìn)行透析，有時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。 而腹膜透析可以在醫(yī)院學(xué)會(huì)后居家操作，對(duì)于一些離透析中心較遠(yuǎn)的患者可以作為選擇。兩種透析方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床中，根據(jù)臨床表現(xiàn)及經(jīng)濟(jì)條件選擇血液凈化方式。