李現(xiàn)賓 鄧林成

重癥顱腦損傷是由顱腦創(chuàng)傷、出血等疾病引起的常見神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病，其發(fā)病率和死亡率較高，目前以手術治療為主[1]。因顱腦生理結構復雜，對麻醉要求較高，良好的麻醉效果是保證手術順利進行的前提。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉是臨床常規(guī)采用的麻醉方案，但因重癥顱腦損傷手術時間長，使用瑞芬太尼其維持時間短，需更大劑量血藥濃度維持麻醉深度，常需重復多次給藥而增加機體對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性，影響麻醉效果[2]?；诖?，本研究將探討其對重癥顱腦損傷患者腦代謝指標及血清炎性因子水平的影響。結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者家屬同意且醫(yī)院倫理委員會批準將我院2017年1月至2019年6月收治的113例行顱顱腦手術的重癥顱腦損傷患者分組，按照隨機數(shù)字表分為對照組56例和觀察組57例。對照組年齡30～60歲，平均年齡(42.65±4.32)歲；受傷至入院時間(6.32±1.23)h。觀察組年齡29～59歲，平均年齡(41.99±4.28)歲；受傷至入院時間(6.36±1.21)h。上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：符合《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復專家共識》[3]中關于重癥顱腦損傷診斷且經(jīng)影像學檢查確診；格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～8分；麻醉分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：無法耐受手術者；長期服用鎮(zhèn)靜藥物者；創(chuàng)傷前合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 兩組患者術前常規(guī)開放靜脈通路，保持呼吸道通暢等常規(guī)處理。同時均予以相同的麻醉誘導方案，完成麻醉誘導后予以氣管插管，機械通氣等處理。

對照組給予丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉維持：靜脈注射4～8 mg/(kg·h)丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限 責 任 公 司，H20030114，50 mL ∶0.5 g)，0.1 ～0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143315，1 mL∶2 mg)。根據(jù)術中呼吸、心率等情況調整麻醉劑量。手術結束前15 min予以2 μg/kg瑞芬太尼+10 mg托烷司瓊(齊魯制藥有限公司，H20050535，1 mL∶5 mg)配制成100 mL稀釋液以2 mL/h持續(xù)靜脈泵注。術畢將患者送至麻醉恢復室。

觀察組給予丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮麻醉維持：靜脈注射4～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.15 mg/(kg·h)鹽酸羥考酮(萌蒂制藥有限公司，J20180002；1 mL∶10 mg)。同樣根據(jù)術中呼吸、心率等情況調整麻醉劑量。手術結束前15 min予以0.6 mg/kg鹽酸羥考酮＋10 mg托烷司瓊配制成100 mL稀釋液以2 mL/h持續(xù)靜脈泵注。術畢將患者送至麻醉恢復室。連續(xù)觀察至術后24 h。

1.3 觀察指標和評價標準 ①麻醉效果：記錄麻醉維持、蘇醒、機械通氣、術后拔管時間。②腦代謝指標：術前、術后24 h采用血氣分析儀(型號：i-STAT300)檢測腦組織氧攝取率(CERO2)、頸內靜脈血氧飽和度 (SjvO2)、頸內動靜脈血氧含量(DajvO2)。③炎癥細胞因子水平：術前、術后24 h抽取靜脈血2 mL采用全自動生化儀 (型號：邁瑞2800) 以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6 (IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、C反應蛋白(CRP)。④不良反應：記錄呼吸抑制、惡心及嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件，計數(shù)資料用率表示，χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組麻醉維持時間較對照組長，蘇醒、術后拔管及機械通氣時間均較對照組短(P＜0.001)，見表1。

2.2 兩組患者腦代謝指標比較 觀察組術后DajvO2及CERO2較對照組低，SjvO2較對照組高(P＜0.001)，見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 觀察組術后TNF-α、IL-6、IL-8及CRP水平均較對照組低(P＜0.001)，見表3。

表1 兩組患者麻醉效果比較(±s)

表1 兩組患者麻醉效果比較(±s)

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表2 兩組患者腦代謝指標比較(±s)

表2 兩組患者腦代謝指標比較(±s)

注：與術前組內比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) DajvO2/(mL·L-1) SjvO2/% CERO2/%術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 57 5.79±1.82 4.11±1.20* 50.82±3.52 62.92±4.08* 40.32±7.82 29.29±5.28*對照組 56 5.81±1.79 4.95±1.26* 50.78±4.06 57.31±4.21* 40.41±7.88 33.58±5.22*t 0.059 3.628 0.056 7.191 0.061 4.343 P 0.953 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.952 ＜0.001

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術前組內比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) TNF-α/(pg·mL-1) IL-6/(pg·mL-1) IL-8/(pg·mL-1) CRP/(mg·mL-1)術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 57 18.84±2.81 26.47±3.12* 13.28±3.25 25.12±5.21* 9.53±2.23 21.02±3.54* 18.95±3.52 21.04±4.23*對照組 56 18.90±2.79 29.42±3.25* 13.31±3.19 29.52±4.95* 9.61±2.29 23.49±3.26* 18.89±3.49 24.36±3.98*t 0.114 4.921 0.050 4.603 0.188 3.859 0.091 4.298 P 0.910 ＜0.001 0.961 ＜0.001 0.851 ＜0.001 0.928 ＜0.001

2.4 兩組患者不良反應比較 觀察組術后出現(xiàn)呼吸抑制、惡心及嘔吐各1例，發(fā)生率為5.26%(3/57)；對照組術后4例呼吸抑制，惡心及嘔吐各3例，發(fā)生率為17.86%(10/56)，χ2＝4.401，P＜0.05。

3 討論

鹽酸羥考酮是新型κ、μ雙受體阿片類鎮(zhèn)痛藥，其和血漿蛋白結合率達40%[4]，可產(chǎn)生較高的血藥濃度，以主動轉運形式進入腦脊液循環(huán)，可通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸前神經(jīng)末梢細胞膜κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，同時可阻斷c纖維向脊髓背角神經(jīng)元，延緩鎮(zhèn)痛作用，提高麻醉效果[5-6]。

本研究中，觀察組麻醉維持時間較對照組長，蘇醒、術后拔管及機械通氣時間均較對照組短，說明丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可提高重癥顱腦損傷患者麻醉效果。鹽酸羥考酮其半衰期長，且能通過阻斷c纖維向脊髓背角神經(jīng)元，延緩鎮(zhèn)痛作用，延長麻醉維持時間；其呼吸抑制作用較輕，能有效避免交感神經(jīng)過度興奮而緩解呼吸道不暢，進而縮短機械通氣時間；同時與丙泊酚聯(lián)合可通過減少丙泊酚用量，縮短術后蘇醒和拔管時間。另外，觀察組術后并發(fā)癥較對照組低，說明丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可降低重癥顱腦損傷患者不良反應，其可能與鹽酸羥考酮為半合成阿片類藥物，與μ受體親和力較低，故降低術后呼吸抑制、惡心、嘔吐不良反應發(fā)生率有關[7-8]。

人體腦質量雖然只有全部體質量2%[9-10]，但其組織代謝率高，腦組織神經(jīng)元對能量中斷極其敏感，當重癥顱腦損傷發(fā)生后，易導致腦代謝水平異常。本研究中，觀察組術后DajvO2及CERO2較對照組低，SjvO2較對照組高，說明丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可改善重癥顱腦損傷患者腦代謝水平。鹽酸羥考酮為κ、μ雙受體阿片類激動劑，能通過生物轉運形式經(jīng)血- 腦脊液屏障進入中樞神經(jīng)系而發(fā)揮作用，確保腦組織藥物濃度保持較高水平，進而彌補對μ受體親和力較低的缺陷，以降低機體強烈應激反應，減輕腦組織耗氧，改善腦代謝水平。

本研究中，觀察組術后TNF-α、IL-6、IL-8及CRP水平均較對照組低，說明丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可改善重癥顱腦損傷患者炎性因子水平。其可能與鹽酸羥考酮進入機體后，能抑制組胺釋放，降低氧化應激反應刺激，避免腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性缺血和壞死，進而減少炎癥因子水平釋放有關。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可通過下調重癥顱腦損傷患者炎性因子水平，降低腦耗氧量，提高麻醉效果且能降低術后不良反應。