天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津，301608) 秦玉龍

造成1918年流感死亡率奇高的罪魁禍?zhǔn)资欠窝譡1]，具有傳染性的肺炎威脅人類生命的歷史還可追溯到更為久遠(yuǎn)的年代。筆者研讀民國初年天津名醫(yī)尉稼謙創(chuàng)辦“天津國醫(yī)函授學(xué)院”的教材《時疫科》發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)將急性肺炎納入到疫病范疇，大約不少于九十年。茲僅就《時疫科》中有關(guān)急性肺炎的內(nèi)容介紹如下。

急性肺炎的臨床特征

《時疫科》將急性肺炎分為格魯布性肺炎及氣管支肺炎(支氣管肺炎)兩種。

1.格魯布性肺炎

格魯布性肺炎即急性真性肺炎，為原發(fā)性肺組織的疾患?！安≡m屬細(xì)菌，為傳染病的一種，但因接觸而傳染的很少，原來健康人的口腔、咽頭、氣管及肺臟，本來什九有肺炎重球菌的駐足，所以不即發(fā)生肺炎的緣故，正如結(jié)核菌的傳播雖極普遍，而感染的未必個個患生肺癆的病狀，必須逢到適當(dāng)時令，有破壞身體抵抗力的誘因時，病菌才可大施伎倆，如果一有冒寒，或胸部外傷，或過度疲勞，或有礙氣體的塵埃類吸入，就能誘發(fā)肺炎?！盵2]29

格魯布性肺炎的臨床癥狀為突然戰(zhàn)栗高熱，幼兒多見痙攣發(fā)作，或嘔吐，呼吸頻數(shù)而迫促，脅肋刺痛，腮部現(xiàn)青紫色，鼻翼煽動，咳嗽音聲簡短，咯痰稠黏，著物不易去，痰黃而淺紅色(銹色痰)。病至第三日，口鼻間發(fā)生匐行疹，體溫為稽留熱，脈搏浮數(shù)，100～120次/分鐘。“經(jīng)過一星期后，體溫減退，叫做‘分利’，分利時大概發(fā)汗，多在夜間睡眠中。體溫低降后，病者即感輕快，再過數(shù)日或二三周，即能痊愈。如體溫顯然低降，而脈搏及呼吸不減，一般癥候又不甚輕退，是屬假性分利，往往于十二小時內(nèi)，其下降之體溫，仍復(fù)上升。但假性分利，有時現(xiàn)于真正分利之前一日、或前二日者。所以我們?nèi)缫喛斓卣J(rèn)識格魯布性肺炎，只要診察他必要征候銹色痰、肋痛、稽留熱、胸膈氣促，及降熱時的分利狀。可是例外的亦有：①體溫下降時，不由分利，于二三日間，漸次消散，各癥徐徐復(fù)于常態(tài)者，是屬遷延性分利；②初起并不戰(zhàn)栗，即現(xiàn)昏憒譫語狀態(tài)，其經(jīng)過不依定型，有時且無銹色痰者，是屬無力性肺炎”[2]29。本病預(yù)后其脈搏充實(shí)而緊張者(即浮大有力或浮緊有力)為佳兆，頻數(shù)而小弱者，屬兇象。如再加上神識混濁，身體衰弱，往往發(fā)氣管喘鳴而死，諸如心臟衰弱、肥滿、嗜酒，或有腎臟病者，容易發(fā)展到此種地步。一月內(nèi)之小兒、六七十歲的老人及孕婦患生本病，皆屬危險。

2.支氣管肺炎

支氣管肺炎與真性肺炎同樣具有危險性，又稱黏膜性肺炎[2]31，發(fā)病甚緩，初起癥狀甚輕，不如真性肺炎起勢甚急，故臨床上往往稱為風(fēng)溫。

支氣管肺炎的臨床癥狀為高熱(體溫常在40℃左右)，多為不規(guī)則的弛張熱，即高低不定的發(fā)熱，脈搏頻數(shù)，呼吸迫促，鼻翼煽動，抬肩，咳嗽短而痛，形如干嗆，痰量不多，為黏液膿性，痰中時有血線(并非真性肺炎的銹色痰黏稠)。大約一星期后，熱度漸漸降低，亦有遲至數(shù)星期或數(shù)月以后者，患者常見顏面蒼白，食欲不振。本病預(yù)后若患者身體素弱，營養(yǎng)不良或患佝僂癥、麻疹、百日咳者，往往發(fā)現(xiàn)沉睡，或昏憒譫妄，多因心臟衰弱癥見紫紺而轉(zhuǎn)歸死亡?？傊静≈ｋU不亞于真性肺炎。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，小兒、男子易患肺炎，發(fā)病時間多在春秋兩季。

急性肺炎的中醫(yī)論治

《時疫科》依據(jù)急性肺炎的癥狀，明確指出其相當(dāng)于中醫(yī)肺脹證，亦稱肺熱病、馬脾風(fēng)、風(fēng)喉、暴喘。同時大量引用古醫(yī)籍文獻(xiàn)加以證明。

《時疫科》明確指出：“肺炎一癥，似乎不能從國醫(yī)書籍上尋覓適當(dāng)正確的代替名詞，但在治療上用國醫(yī)方藥療治肺炎，是比較穩(wěn)妥而多把握?！盵2]28具體治法仍分兩端。

格魯布性肺炎的治療：初起用越婢加半夏湯(麻黃、石膏、半夏、生姜、大棗)，或與小青龍湯(麻黃、桂枝、芍藥、甘草、生姜、半夏、五味子、細(xì)辛)、麻杏石甘湯(麻黃、杏仁、石膏、甘草)混合加減施用?！耙?yàn)楦耵敳夹苑窝壮跗饡r，肺泡內(nèi)被義膜性纖維凝塊所充塞，于是肺葉堅(jiān)若肝臟。所以要用麻黃等發(fā)汗解熱定喘劑，使肺泡變原狀，早期疏緩融解。同時用石膏等減輕血管充血，而制止發(fā)炎，加用半夏等藥以鎮(zhèn)靜祛痰，能止嘔吐，這樣就會使病狀停止進(jìn)行。又以肺泡中多數(shù)肺炎菌已因生理的自然作用在赤色變肝期大部分死滅而消失，于是越婢加半夏湯療治肺炎初起就可免后顧之慮了。如果初起時遷延失治，或體力不佳者，已現(xiàn)脈數(shù)無力，或脈細(xì)微弱時，顯著的是心臟衰弱，即國醫(yī)所稱血虛血痹不利，往往有直視撮空、譫語現(xiàn)象，應(yīng)該用真武湯(附子、白術(shù)、茯苓、生姜、芍藥)加干姜、五味子、細(xì)辛。若仍用清解消炎劑而畏真武湯的熱藥，是增痹重虛，結(jié)果可預(yù)后不良。唯有脈搏弦數(shù)而現(xiàn)手足瘛疭；或昏憒不語、譫語撮空者，是熱極之象；或有腦膜炎合并的疑點(diǎn)，應(yīng)該用犀角、羚羊、生地、石膏、連翹、菖蒲、麥冬、鉤藤、牛黃、至寶丹等，鎮(zhèn)靜消炎重劑急救，否則差以毫厘，就要失之千里”[2]30。此外，治療格魯布性肺炎還須注意合并癥的問題，如肋膜炎、腦膜炎、肺膿瘍等，皆能與急性肺炎并發(fā)，尤以肋膜炎為最多，可酌用柴胡半夏湯(柴胡、桔粳、半夏、黃芩、枳實(shí)、青皮、瓜蔞仁、杏仁、甘草、生姜、大棗)或大陷胸湯(大黃、芒硝、甘遂)等方治療。

支氣管肺炎的治療：《時疫科》特別強(qiáng)調(diào)支氣管肺炎的治療絕不可仿照真性肺炎的方法，“因?yàn)闅夤苤Х窝?，發(fā)作甚緩，往往與麻疹、百日咳等癥并發(fā)，或斷續(xù)麻疹、百日咳而發(fā)生，是屬繼發(fā)性肺炎，與原發(fā)性肺炎，顯然不同，不能再投發(fā)散劑。即使不是繼發(fā)性，必須發(fā)散者，亦不必用越婢加半夏湯的峻劑，只須用薄荷、蟬衣、前胡、瓜蔞、牛蒡、桑葉等辛涼解表藥，亦可應(yīng)付。如果熱勢不減，不妨進(jìn)用石膏、蘆根，如氣急痰喘甚劇，可用葶藶子、蘇子、馬兜鈴、杏仁、桑皮、蔞皮等。如見舌紅或光絳時，應(yīng)輔用消炎性的滋養(yǎng)劑，如沙參、天麥冬、知母、石膏等類。若發(fā)現(xiàn)抽搐譫妄者，往往加用抱龍丸、回春丹、保赤丹等丸劑，亦頗效驗(yàn)，因此類丸劑中的膽星、竺黃、朱砂、牛黃、全蝎、鉤藤，均有消炎、祛痰、鎮(zhèn)靜的功效”[2]31。

《時疫科》還提到一個外治療法，無論真性肺炎，還是支氣管肺炎，“皆可用芥子泥(芥子搗爛用溫水調(diào)勻)敷貼胸部，可以引炎外出。每次敷貼時間約20分鐘，而不但是歷來名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)過，就是國外西醫(yī)，施用此法，亦屬于肺炎的正當(dāng)治療法”[2]32。

關(guān)于肺脹證的思考

普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材(俗稱六版教材)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》首載肺脹證，其謂：“肺脹是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，肺氣壅滯，氣道不暢，胸膺脹滿不能斂降。臨床表現(xiàn)見喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞，或唇甲紫紺、心悸浮腫等癥。重者可出現(xiàn)昏迷、喘脫等危重證候。肺脹相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾患……根據(jù)肺脹的臨床表現(xiàn)，主要見于西醫(yī)學(xué)中慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、矽肺、重度陳舊性肺結(jié)核等合并肺氣腫，慢性肺源性心臟病等。當(dāng)這些疾病出現(xiàn)肺脹的臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治?！盵3]第十版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材仍依此之說[4]，沒有“暴喘而脹滿”“若不急治，死在旦夕”的急性肺脹證型。

張仲景是第一個系統(tǒng)論治肺脹證的醫(yī)家，并明確提出越婢加半夏湯、小青龍湯為主治方。越婢加半夏湯主治外邪內(nèi)飲、壅塞肺中，“咳逆肺脹，外感風(fēng)寒，內(nèi)氣郁塞也；喘而目欲脫，氣上逆之甚也；診之脈浮大，外有風(fēng)寒，內(nèi)且有蓄熱也。越婢湯之義，即從青龍湯所化，寓發(fā)散之理于柔道也，且以攝孤陽之根，不令隨上逆之氣飛越也。加半夏者，意在開其閉塞，知郁而氣逆如此，肺竅中必有痰涎之結(jié)聚，為肺癰之根基也。麻黃、生姜解其郁，石膏清其熱，半夏開其瘀，大棗、甘草益其胃，而表里兼治矣”[6]412。小青龍加石膏湯則主治外感寒邪，心下有水而郁熱，其“脈浮者仍外感也，心下有水，濕邪也，濕邪上甚，為熱，足以令肺中外受郁閉，內(nèi)納瘀填”[6]413。該方“麻桂藥中必用石膏，如大青龍之例也。又此條見癥與上條頗同，而心下寒飲，則非溫藥不能開而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏湯。溫寒并進(jìn)，水熱俱捐，于法尤為密矣”[7]。

《時疫科》專列《麻杏石甘湯與急性肺炎之證治》一節(jié)進(jìn)行論述，其謂：“麻黃乃溫?zé)峒宜暈樾翜匕l(fā)汗，而在大禁之例，故雖遇有麻黃之的證，亦必忌而不用，膽識之小，等于吳牛喘月！殊不知麻黃之發(fā)汗，必合姜桂，若協(xié)石膏同用，則非但不能發(fā)汗，且可鎮(zhèn)咳逐水，而成辛涼性之清熱止汗劑。讀仲景書者，咸知汗出用麻黃石膏為無禁也。麻黃之主要功用，考之上古之記載，及證以近世之發(fā)現(xiàn)，確有排除水毒，及弛緩氣管支痙攣之作用，能亢進(jìn)血壓，流暢循環(huán)，故對于肺炎癥初起之皮膚排泄機(jī)能障礙，而水毒不得排泄之各種證候，與病在進(jìn)程中之氣管支充血狹壅而氣促之現(xiàn)狀，頗著特效。石膏為本方之要藥，內(nèi)有含水硫酸鈣之成分，具強(qiáng)有力之消炎止血強(qiáng)心解熱作用，而對于肺炎、肋膜炎之證，厥功殊偉；若因肺炎而致心臟衰弱者，亦能兼顧；古方用治陽明病之口渴大熱，以其又能中和酸性毒素，而抑制造溫機(jī)能之亢進(jìn)也；故肺炎癥之熱高者，亦屬不可缺少之藥。杏仁為鎮(zhèn)咳祛痰藥，能減輕肺炎之咳逆，而使痰涎易于咯出。甘草為緩而有黏滑性之袪痰潤肺藥，于肺炎癥之咯痰不爽、痰涎稠黏等，皆具卓效。今綜合各藥之功用，有消炎、鎮(zhèn)咳、解熱、祛痰、強(qiáng)心，及排除水毒，而治急性肺炎之必有條件俱備矣?！盵2]32

近百年來急性肺炎的疫情始終不絕，病源性質(zhì)不斷更新?lián)Q代，諸如肺炎雙球菌肺炎、非典型性肺炎、新型冠狀病毒肺炎等，不一而足，每當(dāng)流行之時，都會給人類帶來巨大災(zāi)難。然而透過疫情的表象我們發(fā)現(xiàn)，從中醫(yī)證候的角度來看其病理本質(zhì)卻又驚人的相似。九十多年前中醫(yī)是治療急性肺炎疫情的主力軍，在應(yīng)對今年的新冠肺炎疫情中，中醫(yī)藥又取得了顯著的療效。回顧中醫(yī)藥抗疫的歷史，吸取中醫(yī)抗疫的經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)今具有重要的理論意義與實(shí)踐價值。