付錦瀾，蘇潤澤

（山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指臨床中由于人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發(fā)生代謝紊亂而出現(xiàn)的一系列綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，MS是在遺傳及多種環(huán)境因素綜合作用下發(fā)生的臨床代謝異常綜合征，其具體的發(fā)病機制尚不明確，目前，“胰島素抵抗（insulin resistance，IR）”是MS的核心環(huán)節(jié)為臨床所公認，同時經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，MS的始發(fā)因素是肥胖，炎癥是重要因素，氧化應激、腸道菌群失調(diào)、基因的多態(tài)性與MS的發(fā)生發(fā)展同樣息息相關。大量的臨床流行病學研究資料表明，MS是多種慢性疾病的共同土壤，與2型糖尿病、高血壓、血脂紊亂、非酒精性脂肪性肝病、睡眠呼吸暫停綜合征、心腦血管疾病、癌癥等疾病的發(fā)生、病程進展、死亡風險密切相關［1］，其中最主要的臨床結局是2型糖尿病和心腦血管疾病。近年來，生活方式改變和生活水平提高導致了MS的發(fā)病率急劇上升，我國目前預計有4.5億人患有MS［2］，心血管疾病的發(fā)病風險顯著增加。

對于此病，目前MS還沒有公認的方法和藥物來全面改善和治療，主要是改善MS的臨床癥狀，常應用調(diào)整生活方式、調(diào)脂、降糖、降壓等單靶點治療，雖療效確切，但治其標不治其本，未能從根本解決問題，具有一定的局限性。而基于整體觀和辨證論治思想，中醫(yī)藥從多層次、多靶點治療MS有明確的獨特優(yōu)勢，通過早期、及時地干預MS，對減少或延緩心血管不良事件的發(fā)生無疑具有重要的臨床和社會意義。蘇潤澤教授長期致力于MS的研究，在多年的診療過程中發(fā)現(xiàn)痰濁內(nèi)生是MS的始動因素，痰瘀互結是其核心環(huán)節(jié)，內(nèi)毒侵襲是終末階段，據(jù)此主張在疾病進程的不同階段采用“清濁化痰”“理氣化痰、活血化瘀”“祛邪解毒”之法治療，臨床中取得了良好的療效。現(xiàn)將蘇潤澤教授治療本病的經(jīng)驗總結介紹如下。

1 痰濁內(nèi)生是MS的始動因素

蘇教授認為，痰濁內(nèi)生為本病之始，一方面是指痰濁啟動了MS的病理進程，另一方面是指MS發(fā)病之初多有痰濁為病的特征?！镀ｎ惥帯さ乩眍悺に俊酚涊d：“濁，不清也”，通過對內(nèi)生濁邪的本質的進行探討，蘇教授明確指出濁邪是有別于痰飲、瘀血的獨立致病因素，根據(jù)中醫(yī)學理論，維系生命活動的精微物質不僅有質也有量的要求，能被機體所吸收者為正，不能滿足機體所需者為虛，不被機體所攝取者則為濁。當機體內(nèi)的營養(yǎng)物質“濁陰”“濁氣”超過所需變?yōu)槎嘤嗟挠泻ξ镔|時，就可以稱之為“濁邪”，其性黏滯重濁，易堵塞脈道經(jīng)絡，對氣血造成損傷，最終導致臟腑功能障礙，病情纏綿難愈［3］。在MS的病程之初，患者多因飲食肥膏厚味、靜坐少動等首先在體內(nèi)變生濁邪，然后在脈道中蓄積，濁邪積聚由無形化為有形，氤氳彌漫漸至全身，可留上焦而為病故肺不能通調(diào)水道，留于中焦則影響脾胃之納運、消化吸收功能，易聚濕生痰，也可入血分，影響血液運行，血中津液環(huán)流遲滯逐漸成痰；加之濁邪自身也趨于凝聚而成痰，日久郁而化熱，熱邪灼津也可成痰。痰飲作為新的致病因素導致體內(nèi)產(chǎn)生更為復雜的病理變化。此階段，濁與痰雖為相互獨立的病理產(chǎn)物，但二者同源互衍，濁為痰之初，痰為濁之漸［4］，因病理性質相近，同氣相求，極易相生互助，混雜為一體，被共同視為MS發(fā)生的前奏。此時臨床癥狀不明顯或癥狀輕微，僅有體胖多食、精神不振、心悸、苔略厚膩等表現(xiàn)，但在進行化驗檢測時可發(fā)現(xiàn)血中糖、脂、蛋白質等多種成分的含量慢慢升高，定量表達即為高血糖、高血脂等，血液漸漸變得黏稠從而影響運行，代謝速度相對變緩，血管壓力也開始上升，此即表現(xiàn)為高血黏、高尿酸、高血壓等［5］，為我們判斷代謝綜合征的發(fā)病情形提供了有力依據(jù)。

因此，蘇教授認為痰濁內(nèi)生是MS的始動因素，治療當以清濁化痰為要，常用如藿香、佩蘭、山楂醒脾化濕除濁，澤瀉、荷葉相配利濕泄?jié)岬龋筛鶕?jù)辨證合用其他藥物。中醫(yī)學認為，合理適度的運動可以疏通經(jīng)絡、周流氣血、調(diào)和五臟、強壯筋骨，防治百?。?］，許瀚等［7］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，有氧運動是成人代謝綜合征患者改善其心血管危險因素的最佳運動模式，對多項檢測指標的改善均有顯著優(yōu)勢，能有效降低心血管疾病的發(fā)病風險，故蘇教授強調(diào)在此階段配合運動療法對阻止MS進一步發(fā)展具有重要作用。同樣值得注意的是，濁、痰源于食入之谷，病位居中，故防治MS也需做到食飲有節(jié)，戒煙限酒。

2 痰瘀互結是MS的核心環(huán)節(jié)

MS發(fā)病是一個緩慢且長期的過程，痰飲、瘀血在此進程中起著重要的作用，它們既是病理產(chǎn)物，同時也是促進病情發(fā)展甚至對靶器官造成危害的重要致病因素?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》中這樣描述痰邪，“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，且中醫(yī)常言“肥人多痰”，肥胖是MS的重要始發(fā)因素，因此痰邪是代謝綜合征形成的重要病理基礎。若痰濁之邪未能得到及時有效的控制和改善，就會影響機體氣血正常運行，血運遲緩即可產(chǎn)生瘀血，反之又進一步阻滯氣機運行，氣為血之帥，氣不行則血不利，新血的生成受到阻礙，再次形成瘀血，最終構成一個惡性循環(huán)，導致病情進一步加重，即加重代謝綜合征中血糖、血脂等代謝紊亂諸癥，逐漸由功能障礙轉變?yōu)槠髻|性損傷，此時可有眩暈、口中黏膩、脘腹飽脹、胸前區(qū)刺痛、唇紫暗等臨床表現(xiàn)。

蘇教授認為津血同源，痰瘀相關，痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展［8］，二者互為因果，相互搏結，痰阻則血難行，血瘀則痰難化，諸邪深伏于血絡，日久而成痰瘀互結的病機，致使代謝綜合征纏綿難愈，是MS的核心環(huán)節(jié)。現(xiàn)代研究證實，在血液流變學、血液生化改變等方面痰和瘀具有相同或相似的病理變化，從另一角度佐證了痰瘀相關學說的客觀性和科學性［9］。顧穎杰等［10］通過復習古今文獻，結合名醫(yī)臨證經(jīng)驗認為痰濁瘀血為MS的病理核心，高潔等［11］通過檢索文獻，同樣提出MS形成的病理基礎是痰濁，發(fā)展的關鍵因素是瘀血，病機演變的核心是痰瘀，與蘇教授的認識基本相符，再次證明痰瘀互結在MS的發(fā)病環(huán)節(jié)中居于核心地位。

此階段，蘇教授以理氣化痰、活血化瘀為治法，結合臨床實踐形成了治療痰瘀互結型MS的驗方——黃連逐瘀湯，既有助于痰、瘀消散，也可將毒邪滅于萌芽之時，臨床應用療效頗佳。全方藥物組成為：陳皮10 g，半夏12 g，茯苓9 g，竹茹10 g，黃連9 g，桃仁12 g，紅花9 g，赤芍9 g，枳實9 g，甘草6 g，是由經(jīng)典名方黃連溫膽湯及血府逐瘀湯化裁而成，其中君藥為半夏、桃仁、黃連，半夏味辛性溫而燥，為燥濕化痰之要藥，尤善治臟腑之濕痰；桃仁善泄血滯，有很強的活血化瘀作用；黃連清熱燥濕，防止痰瘀日久化熱。陳皮、茯苓理氣健脾滲濕，防止聚濕成痰，紅花、赤芍助君藥活血祛瘀，四者共為臣藥。佐以枳實行氣燥濕化痰，竹茹清化痰熱。甘草為使，調(diào)和諸藥。在此基礎上，蘇教授認為人一身之氣貴在升降出入條達［12］，在飲食精微運化、津液代謝和血液循環(huán)過程中，氣化的聚散運動狀態(tài)具有至關重要的作用，氣順則濁痰消，氣行則血行，故方中以理氣藥與化痰藥相配，此正所謂“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣”，與活血藥配合則體現(xiàn)了中醫(yī)“氣行則血行”的道理。此外虛實兼顧，蘇教授在運用化痰祛瘀藥物的同時，重視運用溫陽之品，可達到事半功倍的效果，皆因陽氣是人類生命活動的基本動力，陽氣充沛則津血運行有力，血液、津液運行通暢則痰瘀易除，病情尚有緩解之機。

3 內(nèi)毒侵襲是MS的終末階段

中醫(yī)學中“毒”大致可解釋為6種不同的含義［13］，而現(xiàn)代學者對毒邪趨于一致的認識多是指內(nèi)毒，其源于內(nèi)生諸邪，但致病作用又遠強于原病邪。林蘭教授指出，“毒”的概念更強調(diào)其對機體的損害性，其性質酷烈，可誘發(fā)各種急、慢性并發(fā)癥，促使病情不斷的加重和發(fā)展［14］。

蘇教授認為，內(nèi)毒侵襲為MS的最終結局?！督饏T要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂”，MS病程日久，機體的陰陽動態(tài)平衡被破壞，產(chǎn)生的病理產(chǎn)物濁、痰、瘀膠著難解，無法被機體全部所代謝，又因性質相近而極易形成混雜復合物，必郁蒸化腐最終成毒，隨血液循環(huán)流達周身，進一步戕害五臟功能和結構，最終表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)、多器官受損的一系列病證。如沉積于動脈血管可導致冠心病或肢端動脈閉塞；蓄積于腦可導致腦中風或血管性癡呆；堆積于肝，則導致脂肪肝、肝囊腫等；沉積于腎發(fā)生腎淀粉樣變性等［3］。

在此終末期，蘇教授常以祛邪解毒為治法，如痰瘀為毒，可隨證使用蒼術、川芎、水蛭之品使痰化瘀祛毒清；或諸邪積存體內(nèi)，日久必郁而化熱，形成熱毒，可加金銀花、黃芩、黃柏等藥清熱瀉火解毒。但應注意MS病程冗長，此階段臟腑功能低下，合理使用固本培元的藥物可使攻邪而不傷正，有助于恢復五臟正常的生理功能，陰凝自會消散。

4 病案舉例

王某，男，58歲，2019年11月23日以“口干、多飲3年，加重伴心悸10 d”前來就診。刻下癥：形體肥胖，口干多飲，頭悶，心悸，精神不振，脘腹脹滿，時感手足麻木、刺痛，納呆，睡眠尚可，大便質黏，有排不盡感，日1次，小便可，舌暗唇略紫，苔中后部白膩，脈弦滑。既往2型糖尿病病史3年，高血壓病病史7年。平素飲食運動不規(guī)律，吸煙史30年，每日一包。實驗室檢查：空腹血糖：10.2 mmol/L，餐后2 h血糖：18.04 mmol/L，甘油三酯：1.57 mmol/L，高密度脂蛋白：0.85 mmol/L。西醫(yī)診斷：代謝綜合征，2型糖尿病，高血壓病2級（極高危）。中醫(yī)診斷：消渴病，痰瘀互結證。治法：理氣化痰、活血化瘀。方藥：半夏9 g，茯苓15 g，蒼術12 g，陳皮10 g，黃連6 g，桃仁12 g，紅花9 g，丹參20 g，枳實10 g，葛根10 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚餐后溫分服。并囑其食飲有節(jié)，戒煙，適當參加體育鍛煉。服藥2周后患者主要癥狀較前明顯改善，仍覺腹?jié)M不適，精神可，納眠可，二便可，舌紅苔薄膩，脈沉弦，守前方加厚樸6 g，14劑，日1劑，每日2次。三診時，患者精神佳，各種癥狀基本消失，繼服上方14劑鞏固療效。月余后，復查理化指標均控制在正常范圍，未訴明顯不適。

按語：患者平素嗜食肥甘厚味，缺乏適當?shù)捏w育鍛煉，體內(nèi)膏脂蘊積過多，“濁陰”“濁氣”超過機體所需首生濁邪，同時影響津液輸布運化和血液運行，導致水飲不化聚濕為痰，血液環(huán)流遲滯逐漸成瘀，膠著凝結再化痰瘀，故此病辨證為痰瘀互結，遂采用黃連逐瘀湯加減以理氣化痰、活血化瘀。方中以半夏、茯苓、蒼術健脾燥濕化痰，折其病勢；以桃仁、紅花、丹參活血化瘀改善血液運行，現(xiàn)代藥理研究證實丹參可有效保護心肌、調(diào)節(jié)機體代謝、抑制腎纖維化［15］，對預防心血管疾病及糖尿病腎損害具有積極作用；以黃連清熱解毒燥濕，防止痰瘀日久化熱成毒，并通過其所含的黃連素促進胰島素分泌、調(diào)節(jié)糖脂代謝、減輕體重和改善IR從而發(fā)揮治療MS的作用；以葛根［16］助脾胃清陽之氣上升，且有生津止渴的功效，其中的活性成分葛根素可通過多靶點、多通路共同發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用；并注重調(diào)暢氣機，以陳皮、枳實、厚樸行氣化痰除滿，促使氣血陰陽平衡而諸癥自愈。

5 小結

代謝綜合征是一類復雜性、綜合性疾病，蘇教授認為其病機發(fā)展是一個復雜的、長久的、動態(tài)的演變過程，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結提出“痰濁內(nèi)生是MS的始動因素，痰瘀互結是其核心環(huán)節(jié)，內(nèi)毒侵襲是終末階段”的病機理論，為臨床治療MS提供了新的思路和方法。蘇教授將本病病程分為3個基本階段，初期痰濁為患，予以清濁化痰為治；進展期痰瘀互結，予以理氣化痰、活血化瘀治之；終末期內(nèi)毒侵襲，予以祛邪解毒為主。當臨床實踐中很難將病情明確劃分為哪一階段時，應依據(jù)痰濁、瘀血、內(nèi)毒等主次不同，分而治之，同時靈活根據(jù)病情進展和證候變化組方化裁，才能夠取得更好的療效。