王純玉,楊 瑞，任 偉，段萬(wàn)里，李 揚(yáng),蘇玉強(qiáng),李俊杰

(1.西安醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

良性前列腺增生癥(Benign prostatic hypertrophy,BPH)是老年男性的常見(jiàn)病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate,TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。此類手術(shù)需要使用大量沖洗液來(lái)擴(kuò)大手術(shù)視野并沖洗掉碎片和血液，這種沖洗的潛在并發(fā)癥是液體的全身吸收，其可引起多種癥狀，如早期血壓升高、心率加快、煩躁不安、惡心嘔吐、意識(shí)障礙，后期會(huì)出現(xiàn)血壓下降伴有心動(dòng)過(guò)緩、發(fā)紺、呼吸困難、視力減退、昏迷甚至死亡等[2-4]。這些癥狀統(tǒng)稱為前列腺電切綜合征(TURS)，TURS是TURP中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生主要取決于被吸收液體的速率、體積和性質(zhì)。故TURP手術(shù)中監(jiān)測(cè)灌洗液吸收量有重要意義。本文綜述了目前國(guó)內(nèi)外TURP手術(shù)中灌洗液吸收量的監(jiān)測(cè)方法。

1 血清中鈉離子濃度監(jiān)測(cè)

TURP術(shù)中隨灌洗液的吸收血液被稀釋，血清鈉水平下降。血清鈉離子濃度是判斷術(shù)中灌洗液吸收的可靠指標(biāo)，如果血清鈉離子濃度較術(shù)前降低14～20 mmol/L，提示大量液體被吸收入血液循環(huán)中，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，直接導(dǎo)致TURS的發(fā)生[5]。研究[6]表明，血清鈉離子濃度變化>7.4 mmol/L可預(yù)測(cè)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生。據(jù)Gravas等[7]的研究結(jié)果，10例低鈉血癥患者中，中重度患者吸收的灌洗液量為1320～3270 ml，因此建議當(dāng)灌洗液總量>10 000 ml時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者的反應(yīng)。當(dāng)血漿Na+濃度<125 mmol/L時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)明顯的頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難，甚至昏迷、心跳驟停；有時(shí)患者雖無(wú)癥狀，但血鈉已經(jīng)降低[8]，此時(shí)應(yīng)積極治療并建議外科醫(yī)師盡快完成手術(shù)。血清鈉離子的濃度監(jiān)測(cè)直觀、簡(jiǎn)便、快捷，但不能連續(xù)檢測(cè)。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，血鈉值已明顯降低，甚至出現(xiàn)明顯的水中毒或者中樞神經(jīng)改變。因此何時(shí)測(cè)血鈉、間隔多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)血鈉也需要進(jìn)一步探討。

2 乙醇法監(jiān)測(cè)

乙醇監(jiān)測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)、定量評(píng)價(jià)液體吸收的方法。通過(guò)使用含1%乙醇的灌洗液，用手持式酒精濃度計(jì)測(cè)定呼出氣中乙醇濃度來(lái)計(jì)算灌洗液的吸收量。由于膀胱對(duì)乙醇無(wú)滲透，因此添加到灌洗液中的乙醇會(huì)被血液全部吸收，灌洗液中添加的乙醇量應(yīng)控制在1%以下，以避免酒精引起的癥狀[9]。Hana等研究表明乙醇監(jiān)測(cè)灌洗液的吸收量是可行的并且可量化,根據(jù)Hana公式可以計(jì)算出術(shù)中灌洗液吸收量，公式如下：Absorption (ml) =3063× ethanol (g/L)+ 21.5× time (min)-313。[Absorption (ml)代表灌洗液吸收量；ethanol (g/L)代表呼氣末乙醇濃度][9-10]。George等[11]研究表明，在TURP手術(shù)中，血清中鈉離子的下降水平與最大乙醇濃度呈正相關(guān)。乙醇法具有無(wú)創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，但乙醇在體內(nèi)的擴(kuò)散需要時(shí)間具有滯后性，且酒精過(guò)敏著不宜使用。

3 中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)

CVP常作為血管內(nèi)液體狀態(tài)和右心室功能的指標(biāo)，主要監(jiān)測(cè)右房壓或右心室充盈壓。對(duì)TURP手術(shù)的患者進(jìn)行持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)，可及時(shí)客觀反應(yīng)循環(huán)血容量的變化。研究表明，術(shù)中持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP對(duì)TURS早期診斷具有一定的臨床意義，CVP的變化早于血清鈉離子的變化，隨著手術(shù)時(shí)間和灌洗液的增加，CVP逐漸升高，在TURS發(fā)生之前，CVP已經(jīng)出現(xiàn)變化[12]。麻醉醫(yī)生可根據(jù)CVP變化趨勢(shì)采取相應(yīng)預(yù)防處理措施。CVP能動(dòng)態(tài)反應(yīng)血容量的變化，但CVP只能估計(jì)血容量的總體 ,不能全面估計(jì)總血量 ,術(shù)中應(yīng)結(jié)合CVP和血?dú)庵锈c離子濃度來(lái)綜合判斷灌洗液吸收入血量。此外，影響CVP值的因素很多，如心功能、血容量、血管張力、腹內(nèi)或胸腔內(nèi)壓力等。中心靜脈穿刺需要一定的技術(shù)、時(shí)間及專用設(shè)備，穿刺風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，降低生活質(zhì)量。

4 肘正中靜脈壓(EVP)監(jiān)測(cè)

EVP參考值為0.29～1.42 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，研究表明，EVP與CVP有很好的相關(guān)性，可以替代CVP來(lái)指導(dǎo)右心功能評(píng)估和液體治療[13-14]。目前，已用于心力衰竭和休克患者的監(jiān)測(cè)，通過(guò)評(píng)定心功能及血容量的變化，可以指導(dǎo)容量治療和利尿劑的應(yīng)用。EVP與CVP呈正相關(guān)(r=0.6412)，回歸方程為CVP=0.463×EVP+3.132。在TURP術(shù)中，EVP與CVP有良好的相關(guān)性，且不受自主呼吸和截石位體位的影響。因此EVP作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的監(jiān)測(cè)手段，可以指導(dǎo)TURP術(shù)中優(yōu)化治療,預(yù)防TURS發(fā)生。但在臨床工作中，影響EVP的因素很多，包括心功能、血管張力和神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)、靜脈直徑、上腔靜脈通暢度、麻醉因素等。要注重靜脈壓變化趨勢(shì)，不能將靜脈壓力變化與容量負(fù)荷變化作絕對(duì)的定量比較。柴玫等[15]研究表明靜脈壓升高超出正常范圍時(shí)，血鈉值已經(jīng)很低，而此時(shí)患者無(wú)不良反應(yīng)，所以要在靜脈壓有增高趨勢(shì)時(shí)就做出處理。國(guó)外學(xué)者研究表明，靜脈壓變化大于3 mmHg[16]可作為早期預(yù)防TURS發(fā)生的治療時(shí)機(jī)。

5 經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測(cè)

經(jīng)食管多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于臨床容量治療，其可在TURP術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化[17]。Schober等[18]研究表明，食管超聲多普勒技術(shù)可以持續(xù)性無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)全麻下行TURP手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化。章蔚等[19]研究表明，經(jīng)食管超聲多普勒結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治觯兄赥URS的早起診斷和治療,其敏感性高于CVP，經(jīng)食道超聲多普勒監(jiān)測(cè)方法具有無(wú)創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，其局限性僅能應(yīng)用于全麻患者，其次，經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測(cè)只能反應(yīng)容積水平，不能反應(yīng)是容量低滲還是高滲，需結(jié)合血鈉來(lái)早期診斷TURS。

6 經(jīng)胸肺超聲監(jiān)測(cè)

隨著床旁超聲技術(shù)的普及與推廣，有研究證實(shí)經(jīng)胸肺超聲慧星尾征(Ultrasound lung comets,ULCs，也稱B線)積分可以敏感反映肺間質(zhì)病變，并能直觀反映肺積水情況[20]。阮孝國(guó)等[21]研究表明，經(jīng)胸肺超聲監(jiān)測(cè)方法可在宮腔鏡四級(jí)手術(shù)等TURS高?；颊哌M(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其主要指標(biāo)B線積分可能有助于預(yù)防TURS的發(fā)生，當(dāng)B線積分達(dá)到臨界值8.5時(shí)，靜脈注射呋塞米40 mg，對(duì)避免出現(xiàn)肺水腫有一定參考意義。且經(jīng)胸肺超聲與經(jīng)食道超聲相比，是無(wú)創(chuàng)非侵入性評(píng)估方法，安全性強(qiáng)、容易學(xué)習(xí)、更易在臨床應(yīng)用，但經(jīng)胸肺超聲與食管超聲多普勒具有同樣的弊端是只能反應(yīng)容量的高低，不能反應(yīng)容量是低滲還是高滲，需結(jié)合血鈉來(lái)早期診斷TURS。

7 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)

經(jīng)胸心臟超聲(TTE)技術(shù)可用于危重病的快速診斷，明確病因并指導(dǎo)臨床決策。TTE 具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反應(yīng)心功能、血流量和血容量等優(yōu)勢(shì)，有助于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整血管活性藥物及容量治療策略。胡志強(qiáng)等[22]研究表明，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以指導(dǎo)經(jīng)尿道前列腺電切患者術(shù)中輸液和血管活性藥物的應(yīng)用，使容量監(jiān)測(cè)更精確，達(dá)到早期預(yù)防TURS的效果。趙志斌等[23]研究表明，TTE在老年患者容量評(píng)估中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，特別適用于TURP等出入量不能精確計(jì)算的泌尿內(nèi)鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法相比，TTE具有很大優(yōu)勢(shì)，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的圍手術(shù)期安全方法。

8 內(nèi)窺鏡手術(shù)監(jiān)控系統(tǒng)

內(nèi)窺鏡手術(shù)監(jiān)控系統(tǒng)(ESMS)是Zhang等[24]設(shè)計(jì)的在泌尿外科內(nèi)窺鏡手術(shù)中實(shí)用的監(jiān)測(cè)液體吸收和失血量的儀器。該內(nèi)窺鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由兩個(gè)應(yīng)變傳感器組成。一個(gè)傳感器安裝在專門(mén)設(shè)計(jì)的輸液支架上，用于測(cè)量灌洗液的流入;另一個(gè)傳感器安裝在專門(mén)設(shè)計(jì)的收集桶的底部，用于測(cè)量灌洗液的流出。計(jì)算灌洗液吸收的公式為:液體吸收量=(液體輸入量+估計(jì)尿量+估計(jì)失血量)-液體輸出量。失血量=(術(shù)前血紅蛋白濃度/灌洗液收集桶中血紅蛋白濃度)×收集灌洗液體積。與其他方法相比，該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為內(nèi)鏡手術(shù)患者提供了一種有效的、無(wú)創(chuàng)的連續(xù)監(jiān)測(cè)液體吸收和失血的方法。其在臨床的使用將大大減少并發(fā)癥，使內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)患者更安全，對(duì)外科醫(yī)生更方便。

9 結(jié) 語(yǔ)

TURS是TURP術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然手術(shù)方法的改進(jìn)和各種監(jiān)測(cè)手段的應(yīng)用降低了TURS的發(fā)生率，但術(shù)中灌洗液的吸收仍然存在，作為麻醉醫(yī)師，有必要進(jìn)一步了解TURP手術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)方法，針對(duì)不同的病人選擇不同的監(jiān)測(cè)方法，以早期預(yù)防TURS的發(fā)生，使病人最大獲益。