管亞飛, 繆曉林, 郭麗敏, 章 曄, 陳筱青

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 南京, 210029)

中心靜脈置管(CVC)技術(shù)在重癥領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，隨著中國新生兒救治技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的救治成功率逐步提升。經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)是早產(chǎn)兒靜脈開放的最佳途徑，具有安全、可靠、耐高滲的特點(diǎn)，既減少了對(duì)患兒的過度刺激，又保證了靜脈營養(yǎng)的供給，尤其適用于早產(chǎn)兒長期靜脈營養(yǎng)治療。但CVC并發(fā)癥在新生兒和小嬰兒中時(shí)常發(fā)生，常見的有靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、血栓形成等[1-3]。CVC液體滲出導(dǎo)致多漿膜腔積液(胸腔積液、腹腔積液及心包積液)，是CVC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本研究針對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)PICC后合并胸腔積液2例患兒的診療情況進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒1, 女，出生胎齡29+1周，出生體質(zhì)量1.4 kg, 新生兒Apgar評(píng)分1 min 7分, 5 min 8分。因“生后氣促、呻吟、吐沫10 min”于2019年4月4日入住本院NICU。患兒入院后診斷: 新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒，予以經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)，補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，呼吸困難逐步好轉(zhuǎn)。生后第2天行經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈外周中心靜脈置管，胸X線片提示導(dǎo)管末端位于T2椎體水平。置管后第2天患兒開始經(jīng)PICC給予腸外營養(yǎng)制劑以5 mL/h速度持續(xù)輸注, 12 h后出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降，呼吸困難逐步加重。體格檢查: 患兒全身皮膚黏膜可見花紋，呼吸費(fèi)力，吸氣性三凹征陽性，右肺呼吸音低，雙肺未聞及顯著濕性啰音，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝肋下1 cm, 質(zhì)軟，腸鳴音正常，四肢肌力肌張力偏低。輔助檢查: 血常規(guī)示白細(xì)胞30.88×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比71.1%; 超敏C反應(yīng)蛋白3 mg/L; 血?dú)夥治鲲@示: pH值7.095, 動(dòng)脈血氧分壓[pa(O2)] 38 mmHg, 動(dòng)脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)] 67.6 mmHg, 碳酸氫根(HCO3-) 20.8 mmol/L, 動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) 75%, 堿剩余(BE)-9 mmol/L; 凝血功能基本正常; 生化提示: 血白蛋白29.1 g/L, 其余基本正常?；純和瓿蒔ICC置管后胸X線片檢查提示雙側(cè)胸腔無積液; 患兒病情變化后行床邊胸X線片提示兩肺野模糊影，右側(cè)胸腔積液，導(dǎo)管末端位于右側(cè)頸部，平T2椎體上緣水平。患兒病情變化后予逐步上調(diào)無創(chuàng)呼吸機(jī)(CPAP)壓力參數(shù)及吸氧濃度，患兒病情仍逐漸加重，遂予氣管插管、機(jī)械通氣。根據(jù)胸片及超聲結(jié)果，給予胸腔穿刺，從右側(cè)胸腔抽出乳黃色液體約15 mL, 患兒呼吸困難好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)。胸水常規(guī)顯示: 細(xì)胞計(jì)數(shù)0.35×108/L, 單核細(xì)胞74.3%, 多核細(xì)胞25.7%, 李凡他試驗(yàn)陰性; 胸水生化顯示: 腺苷脫氨酶0.1 g/L, 總蛋白2.7 g/L, 乳酸脫氫酶39 mmol/L; 胸水甘油三脂3.65 mmol/L。給予立即拔除PICC, 次日復(fù)查胸部X線正常，停用機(jī)械通氣。繼續(xù)常規(guī)治療，住院40 d, 完全腸內(nèi)營養(yǎng)，予出院。

患兒2, 男，出生胎齡27+1周，出生體質(zhì)量1.06 kg, Apgar評(píng)分1 min 6分, 5 min 7分。因“生后氣促、呻吟10 min”于2019年9月21日入住本院NICU。患兒入院后診斷: 新生兒呼吸窘迫綜合征，超早早產(chǎn)兒，極低出生體質(zhì)量兒，先后予以無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)治療。出生后第6天行經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈外周中心靜脈置管，胸X線片提示導(dǎo)管末端位于T8椎體，給予調(diào)整導(dǎo)管末端位置，復(fù)查位于T3椎體水平。置管后第26天患兒出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降，呼吸困難逐步加重。體格檢查: 患兒全身皮膚蒼灰，呼吸費(fèi)力，吸氣性三凹征陽性，右肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯濕性啰音，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝肋下1 cm, 質(zhì)軟，腸鳴音正常，四肢肌力肌張力偏低。輔助檢查: 血常規(guī)示白細(xì)胞7.89×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比34.0%; 超敏C反應(yīng)蛋白3 mg/L; 血?dú)夥治鲲@示: pH值7.353,pa(O2) 55 mmHg,pa(CO2) 48.3 mmHg, HCO3-26.3 mmol/L, SaO287%, BE-1 mmol/L?；純和瓿蒔ICC置管后胸X線片提示雙側(cè)胸腔無積液，導(dǎo)管末端位于T8水平; 患兒病情變化后床邊胸X線片提示兩肺野模糊影，右肺胸腔積液，導(dǎo)管末端位于T3椎體。行床旁B超檢查探及右側(cè)胸腔積液。患兒病情變化后予氣管插管、機(jī)械通氣，并給予胸腔穿刺，從右側(cè)胸腔抽出乳白色液體約20 mL, 患兒呼吸困難好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)并立即拔出PICC導(dǎo)管。胸水常規(guī)示: 細(xì)胞計(jì)數(shù)0.12×108/L, 李凡他試驗(yàn)陰性; 胸水生化示: 腺苷脫氨酶1.0 g/L, 總蛋白1.3 g/L, 乳酸脫氫酶33 mmol/L。次日復(fù)查胸部X線正常，停用機(jī)械通氣。繼續(xù)常規(guī)治療，住院86 d, 生命體征平穩(wěn)準(zhǔn)予出院。

2 討 論

PICC操作簡便、留置時(shí)間長，有效地減輕了早產(chǎn)兒反復(fù)穿刺的痛苦，避免了高滲藥物對(duì)血管的刺激。PICC目前是中國NICU使用最為廣泛的中心靜脈置管方法，在早產(chǎn)兒救治方面起到了重要作用，有效地避免了反復(fù)穿刺導(dǎo)致的疼痛刺激，減少感染的機(jī)會(huì)。PICC常見并發(fā)癥包括堵管、導(dǎo)管移位、斷裂、脫出、靜脈炎、血栓形成、感染。PICC合并胸腔積液較少見，但是一旦發(fā)生胸腔積液往往進(jìn)展快、病情重，危及生命，而且早期易被忽視，導(dǎo)致病情判斷延誤。

本研究通過使用中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方中文數(shù)據(jù)庫及PubMed外文數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)鍵詞: 中心靜脈導(dǎo)管、胸腔積液、peripheral inserted central venous catheter、pleural effusion, 檢索自2000年以來的文獻(xiàn)。PICC合并胸腔積液并發(fā)癥的病例報(bào)道較少，目前中國有相關(guān)報(bào)道文章共計(jì)17篇，本文納入5篇文章的病例資料進(jìn)行比較全面的分析，1篇來自2010年溫州醫(yī)學(xué)院附屬育嬰兒童醫(yī)院新生兒科報(bào)道的2例中心靜脈導(dǎo)管致胸腔積液[4], 1篇是2016年中南大學(xué)湘雅二院報(bào)道的早產(chǎn)兒中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)漿膜腔積液4例，該報(bào)道中1例患兒為臍靜脈置管導(dǎo)致的漿膜腔積液[5], 1篇是2017年北大一院報(bào)道的外周放置中心靜脈導(dǎo)管合并胸腔積液4例臨床分析[6], 1篇是2016年中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院報(bào)道的9例新生兒PICC輸液致胸腔積液[7], 還有1篇是2010年南京兒童醫(yī)院報(bào)道的2例PICC導(dǎo)致的胸腔積液診治[8]。

患兒資料顯示，胎齡為32周以下，出生體質(zhì)量1 500 g以下，極低出生體質(zhì)量兒居多數(shù)，病例主要集中在需要長期使用靜脈營養(yǎng)、PICC置管的早產(chǎn)兒中，尤其是極低出生體質(zhì)量兒。患兒的置管時(shí)間主要在生后1周內(nèi)，有18例患兒導(dǎo)管尖端位置在出現(xiàn)胸腔積液癥狀時(shí)偏淺，導(dǎo)管尖端位置在鎖骨下靜脈、上腔靜脈入口、上腔靜脈上段。導(dǎo)管位置偏淺的原因有兩方面：一是部分患兒的導(dǎo)管在置入時(shí)偏淺，未進(jìn)入目標(biāo)位置; 二是部分患兒因?yàn)楹笃诟鞣N因素的影響導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移位。有1例患兒導(dǎo)管尖端位置過深，在T10水平，考慮可能是導(dǎo)管在置入過程中損傷了胸導(dǎo)管，導(dǎo)致了輕度的乳糜胸，后自愈[7]。1例患兒導(dǎo)管尖端雖在目標(biāo)位置，亦出現(xiàn)胸腔積液的原因考慮與穿刺過程不順利，反復(fù)的操作損傷了血管內(nèi)壁有關(guān)[7]。這20例患兒發(fā)生胸腔積液的時(shí)間大部分在導(dǎo)管置入3 d內(nèi)，胸腔積液的性狀主要為乳白色或乳黃色。通過PubMed搜索外文數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞peripheral inserted central venous catheter和pleural effusion, 共搜索到23篇文獻(xiàn)，其中與新生兒PICC相關(guān)的胸腔積液報(bào)道共5篇[9-13], 報(bào)道15例新生兒出現(xiàn)了PICC相關(guān)的胸腔積液，其中13例患兒發(fā)生胸腔積液均與導(dǎo)管位置移位，或者置入時(shí)不在中心靜脈相關(guān)。其中加拿大1份針對(duì)926例三級(jí)NICU患兒的資料回顧中[11], 有7例發(fā)生了胸腔積液，其PICC置入平均時(shí)間為出生后4 d, 胸腔積液發(fā)生時(shí)間中位數(shù)為導(dǎo)管置入后16 d, 這相較于中國案例報(bào)道的發(fā)生時(shí)間延遲近2周。進(jìn)一步總結(jié)發(fā)現(xiàn)，國外發(fā)生胸腔積液的原因主要是導(dǎo)管移位，在置入時(shí)導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置，但因?yàn)榛純褐w活動(dòng)、PICC外露部分牢固度以及患兒身體生長等，導(dǎo)致PICC在后期發(fā)生移位，引起并發(fā)癥的發(fā)生。中國報(bào)道的發(fā)生時(shí)間基本上在導(dǎo)管置入后3 d內(nèi)，分析原因?yàn)橹袊腘ICU目前在PICC置管過程中大多不能行B超實(shí)時(shí)定位，待置管成功固定后，發(fā)現(xiàn)與目標(biāo)位置有誤差，但考慮患兒病情危重，急需建立靜脈通路，臨床上僥幸作為外周靜脈使用，從而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。另文獻(xiàn)中有2例患兒發(fā)生PICC相關(guān)胸腔積液的案例報(bào)道，其原因比較特殊[13], 1例是因?yàn)橹行撵o脈導(dǎo)管尖端碎片導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞, 1例是導(dǎo)管穿到了肺動(dòng)脈細(xì)小分支，導(dǎo)致化學(xué)性肺部炎癥及廣泛的胸腔積液。

研究[11]顯示, NICU患兒留置PICC 926例，發(fā)生胸腔積液7例，發(fā)生率為0.76%。1項(xiàng)多中心研究[14]總結(jié)了1999年1月—2009年12月胸腔積液患兒病因, PICC所致胸腔積液3例。本報(bào)道患兒在出現(xiàn)呼吸困難后及時(shí)完成床旁胸部X線片及超聲檢查，證實(shí)為右側(cè)胸腔積液，立即給予行胸腔穿刺抽取積液后，呼吸困難很快好轉(zhuǎn)，并立刻拔除了PICC。留置PICC導(dǎo)管的患兒如果突然出現(xiàn)難以解釋的胸腔積液，需考慮與PICC的相關(guān)性，及時(shí)拔除PICC導(dǎo)管。

PICC合并胸腔積液原因未完全明確，根據(jù)目前的案例報(bào)道及血管解剖位置分析與以下因素相關(guān)。⑴ 導(dǎo)管位置: PICC導(dǎo)管尖端位置過淺是發(fā)生胸腔積液的最主要危險(xiǎn)因素[3], 分析原因如以下幾方面。① 目標(biāo)位置血管管徑大小。美國靜脈輸液學(xué)會(huì)推薦經(jīng)上肢置管的PICC末端的位置應(yīng)在上腔靜脈中下段[15], 早產(chǎn)兒上腔靜脈血管內(nèi)徑可達(dá)20 mm, 而鎖骨下靜脈的平均直徑2.5～2.6 mm[16]。相對(duì)較細(xì)的血管會(huì)增加導(dǎo)管尖端與血管內(nèi)壁機(jī)械性摩擦的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷; 另外在較細(xì)的血管中，當(dāng)輸入液體速度較快時(shí)，可在局部產(chǎn)生渦流、湍流，從而造成局部血管內(nèi)壁的損傷。② 目標(biāo)位置血管的血流速度。上腔靜脈下端以及與心房交接處是血流相對(duì)較快的位置，當(dāng)靜脈營養(yǎng)的高滲液體以及對(duì)血管刺激性大的藥物輸注時(shí)，可以被快速稀釋，從而減輕液體對(duì)血管壁的化學(xué)刺激，如果在過淺的位置，這一作用就要弱化很多。③ 目標(biāo)位置受到外界運(yùn)動(dòng)的影響。當(dāng)導(dǎo)管尖端位置過淺，易受到肢體運(yùn)動(dòng)尤其是穿刺側(cè)肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)，還有患兒的呼吸運(yùn)動(dòng)影響，這些都會(huì)增加導(dǎo)管在血管內(nèi)來回移動(dòng)的頻率，導(dǎo)致血管內(nèi)壁的機(jī)械性損傷[17]。本研究例1患兒PICC導(dǎo)管尖端位置在T2椎體上緣，例2患兒在T3椎體水平，提示PICC導(dǎo)管尖端位置均過淺，例2患兒初始位置過深，經(jīng)調(diào)整后又過淺，后仍繼續(xù)使用。因此預(yù)防胸腔積液發(fā)生的關(guān)鍵是確定導(dǎo)管尖端處于正確位置，并應(yīng)定期行X線或超聲監(jiān)測，或者每天檢查導(dǎo)管外露長度，一旦發(fā)現(xiàn)長度改變，應(yīng)立即檢查定位。⑵ 輸液成分: 輸注鈣劑、高滲藥物、高糖藥物等刺激性藥物易導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損[3]。⑶ 導(dǎo)管移位: PICC導(dǎo)管外露部分固定不牢固或者患兒肢體運(yùn)動(dòng)幅度強(qiáng)度過大，可導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)發(fā)生較大幅度的移位，使得本來在正確位置的導(dǎo)管漂浮到過淺或過深的位置，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18], 建議對(duì)患兒穿刺側(cè)肢體給予適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)。另外對(duì)于長期使用PICC患兒，隨著身長和體質(zhì)量不斷增長，導(dǎo)致PICC在后期發(fā)生相對(duì)移位，位置偏淺，也可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。⑷反復(fù)穿刺: 臨床上有一些患兒置管難度比較大，置管過程中反復(fù)操作，在導(dǎo)管未真正使用時(shí)就已經(jīng)對(duì)血管內(nèi)壁造成了嚴(yán)重的損傷，一旦使用后，損傷的血管很快發(fā)生滲漏甚至穿通。因此在置管時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)格遵循操作守則，盡可能減少反復(fù)穿刺置管。

綜上所述，對(duì)于留置PICC的早產(chǎn)兒，一旦出現(xiàn)不明原因的進(jìn)行性加重胸腔積液，應(yīng)考慮與PICC的相關(guān)性，一旦懷疑應(yīng)及時(shí)拔除PICC導(dǎo)管并行胸腔穿刺放液、送檢，明確胸水性質(zhì)。在PICC放置過程中要規(guī)范操作流程，準(zhǔn)確放置導(dǎo)管尖端位置，避免反復(fù)穿刺。在置管后需借助胸部X片或者超聲進(jìn)行精確定位，正確進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，查看導(dǎo)管尖端有無移位，對(duì)于位置異常的PICC導(dǎo)管，需復(fù)查胸部X線片或者超聲，及時(shí)分析并處置，預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生。