劉歡歡，孫貝貝，張昭，程愛斌

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山）

0 引言

急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）是急性呼吸衰竭的重要原因，常伴有多器官功能衰竭。幾種臨床疾病可誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，包括肺炎、敗血癥、胃內(nèi)容物吸入和重大創(chuàng)傷。近十多年來，即使ARDS的診斷和治療策略在不斷更新和進展，但此類疾病的病死率仍在40%～50%[1]。機械通氣作為治療ARDS的一種不可或缺的手段，目前也備受關(guān)注。

1 機械通氣治療ARDS的機制

ARDS的基本病理生理改變是廣泛性肺部細胞受損[2]。肺部產(chǎn)生嚴重的炎癥反應(yīng)，引起通透性肺水腫增加、動脈嚴重低氧血癥和二氧化碳排泄受損，最終導(dǎo)致通氣與血流比值明顯失調(diào)，患者血氧飽和度進行性降低，出現(xiàn)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧難以糾正的低氧血癥和頑固性呼吸窘迫，最終會引起呼吸衰竭及多器官功能衰竭而危及患者的生命。僅靠藥物治療難以糾正上述癥狀，機械通氣對改善以上病理生理學(xué)改變有明顯優(yōu)勢，機械通氣可通過設(shè)置呼吸機的參數(shù)，包括合適的平臺壓（Pplat）和呼氣末正壓（Positive End-expiratory Pressure, PEEP），能夠使塌陷的肺泡重新張開，并通過提高吸入氧濃度來改善氧合指數(shù)，還可以通過改變患者的機械通氣體位，改善通氣與血流比值以達到提高血氧飽和度和逆轉(zhuǎn)呼吸窘迫的目的。

2 呼吸機相關(guān)性肺損傷

大部分ARDS患者都要通過機械通氣來改善病情，但是伴隨產(chǎn)生的并發(fā)癥也會對患者造成二次傷害，我們稱之為呼吸機相關(guān)性肺損傷（Ventilator-associated Lung Injure,VALI），呼吸機相關(guān)性肺損傷會在患者原有疾病的基礎(chǔ)上造成進一步嚴重的傷害。呼吸機使用后造成的容積傷、萎陷傷和生物傷等多種損害是造成肺損傷的醫(yī)源性因素。由此可見，規(guī)范使用呼吸機治療ARDS患者尤為重要，治療原發(fā)病的同時避免VALI的發(fā)生是我們在臨床工作中追求的目標。曾有動物試驗表明束縛胸部及腹部來形成限制性肺擴張可以降低肺部水腫的發(fā)生率，由此證實肺的過度擴張即容積傷引起了VALI的發(fā)生[3]。在未使用呼氣末正壓（Positive End-expiratorypressure, PEEP）時，肺泡周期性的開放和閉合形成一種剪切傷，從而明顯加重肺組織的破壞[4]。生物傷是指上述不同原因造成的肺泡損傷最終都會激發(fā)局部炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，從而形成一種級聯(lián)反應(yīng)，炎癥介質(zhì)和細胞因子由肺部經(jīng)血液運輸至各器官，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)及多器官功能衰竭（Multiple System Organ Failure, MSOF）[5]。由此可見，容積傷以及萎陷傷不僅僅是機械性傷害，根本上是由于機械性外力導(dǎo)致、炎性反應(yīng)產(chǎn)生引起的生物傷。由此可見，多數(shù)ARDS患者并不是死于難以糾正的呼吸困難，而是死于多臟器功能衰竭[6]。因此，ARDS患者在使用機械通氣治療的同時避免由此造成的二次傷害成為近年來大家關(guān)注的問題。

3 無創(chuàng)機械通氣治療ARDS進展

無創(chuàng)機械通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation,NPPV）是一種無創(chuàng)操作，不需要進行氣管插管或切開等有創(chuàng)操作的正壓機械通氣，可作為ARDS患者早期機械通氣治療的首選方法。NPPV可以通過增加肺泡的功能殘氣量，促進肺泡擴張，避免肺泡開放和關(guān)閉導(dǎo)致的剪切傷，改善氧合與血流比例失調(diào)，提高患者的氧合指數(shù)。既往研究表明，一部分ARDS患者不能接受氣管插管，此時選用NPPV進行治療早期ARDS患者，可以產(chǎn)生很好的效果。國內(nèi)外有實驗研究證實無創(chuàng)機械通氣可改善氧合，可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、氣管插管率、病死率及縮短住院時間，改善預(yù)后。NPPV治療可以明顯提高氧合指數(shù)，存活率達到67%，由此證明NPPV可以運用于早期ARDS患者的治療。NPPV不需要進行有創(chuàng)操作，對患者心理及身體傷害都較小，所以患者及其家屬也容易接受。但是任何事物都具有雙重性，NPPV具有一定的局限性，若患者依從性差，不能配合呼吸機進行有效的呼吸，治療的效果會很差，可能還需要進行氣管插管。NPPV的使用需要嚴格掌握其適應(yīng)證，當ARDS患者依從性好，生命體征平穩(wěn)，并能夠隨時行氣管插管時，可以選擇無創(chuàng)機械通氣。NPPV治療ARDS的過程中，為避免患者不能有效的改善低氧血癥而造成呼吸衰竭，進行氣管插管的時機及各項指標并無金標準。2007年歐洲多中心前瞻性研究提出NPPV治療1 h后的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＞175 mmHg、pH值＞7.37、呼吸頻率＜29次/min的病人不需要有創(chuàng)機械通氣；相對而言，NPPV治療1 h后SAPSⅡ評分＞34以及氧合指數(shù)＜175 mmHg是需要插管的獨立因素。而丁琳等[7]提出NPPV治療2 h后心率、呼吸頻率和氧合指數(shù)如無明顯改善需要及時改為有創(chuàng)機械通氣[8-9]。Cheung TM等[10]關(guān)于NPPV在SARS中應(yīng)用研究及Ucgun I等[11]指出NPPV治療24 h以后PaO2/FiO2上升和呼吸頻率降低可以避免行有創(chuàng)機械通氣。因此，各種研究在評估各項指標和氣管插管時間方面仍然存在有很大的爭議，需要更深刻的研究來解決此問題，為ARDS患者探究一個更加科學(xué)合理的治療方案。

4 肺保護性通氣策略

肺保護性通氣策略治療ARDS目前越來越被廣泛。肺保護性通氣使ARDS患者生存率顯著上升[12]。其內(nèi)容包括：①限定潮氣量及氣道壓力，就是為患者提供小的潮氣量，維持一定的氣道壓力。②在吸氣過程中加上一定的正壓使塌陷的肺泡重新張開，呼氣時加用合適的呼氣末正壓保持肺泡持續(xù)開放，即肺開放策略（Open Lung and Keep Lung Open）。有研究表明ARDS患者的平均潮氣量與2年生存率呈獨立的線性關(guān)系，機械通氣期間平均潮氣量預(yù)測體重每增加1 mL/kg，2年死亡率相對增加18%。因此，肺部保護性通氣策略可能有長期的好處，因為它減少了炎癥、呼吸機引起的肺損傷和重癥監(jiān)護病房中非肺器官衰竭的持續(xù)時間，在常規(guī)臨床實踐中，肺保護性通氣的使用與急性肺損傷患者的長期生存效益密切相關(guān)[13]。大量傳統(tǒng)臨床試驗表明潮氣量小于或等于6 mL/kg，平臺壓＜30 cmH2O，可減少患者上機天數(shù)并明顯降低患者住院時間及死亡率。但是因為ARDS病人的病因、病變部位及嚴重程度都各不相同，肺部病變程度及位置具有不均一性，后來有實驗研究表明并不是全部ARDS患者的潮氣量值都要按照6 mL/kg來計算，表明ARDS患者的潮氣量設(shè)定需要因人而異，不能單純依靠體重來計算，同時要考慮患者性別、年齡、身高[14]。但是小潮氣量會造成患者二氧化碳分壓在一定范圍內(nèi)升高，允許一定程度的呼吸性酸中毒存在，可以避免大潮氣量、過度通氣引起的肺損傷，允許性高碳酸血癥也是最近幾年被大家認可的一種肺保護性通氣策略。但是二氧化碳分壓值不能太高，如果酸中毒較嚴重，會影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，目前大部分研究建議pH維持在7.20以上，否則需要輸入碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。

5 俯臥位通氣策略

俯臥位通氣策略在ARDS患者的治療過程中越來越被重視，是目前臨床上具有很大療效的肺保護策略，俯臥位通氣對于重癥ARDS患者來說是有效的治療方式，漸漸成為了ARDS治療手段中不可或缺的一部分[15]。ARDS研究的薈萃分析表明，在嚴重低氧血癥亞組患者中，俯臥位效果更好。與仰臥位相比，俯臥位可以顯著減少過度膨脹的肺面積，同時促進肺泡補充。肺的恢復(fù)與低氧程度有關(guān)，并且沿腹-背軸的跨肺壓在俯臥位比仰臥位分布更均勻。這些效應(yīng)（減少過度擴張和增強）可能有助于通過均勻化肺內(nèi)的應(yīng)力和應(yīng)變分布來防止呼吸機引起的肺損傷，同時仰臥位比俯臥位通氣更利于痰液引流，促進炎癥反應(yīng)的消除。既往有報道表明俯臥位通氣策略能使約70%的ARDS患者氧合指數(shù)增加，明顯提高患者的脫機時間、降低ICU住院時間及病死率。2013年Guerin C等[16]的隨機試驗表明俯臥位組的病死率明顯低于仰臥位組，除了心臟停止跳動的發(fā)生率，兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。但是對于俯臥位通氣持續(xù)時間目前尚沒有明確的標準。俯臥位通氣過程中存在較多并發(fā)癥，如造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，引起低血壓；氣管分泌物增加會阻塞氣道；面部護理不到位，容易出現(xiàn)壓瘡及水腫，或出現(xiàn)角膜潰瘍；在變換體位時容易出現(xiàn)氣管導(dǎo)管移動或打折、血管內(nèi)導(dǎo)管扭曲。俯臥位通氣需要有經(jīng)驗的護士和醫(yī)生團隊進行配合，盡可能通過加強護理減少上述并發(fā)癥的產(chǎn)生。但目前國內(nèi)治療ARDS尚未普遍應(yīng)用此方法，因為俯臥位通氣在實施過程仍存在很大的困難，需要有經(jīng)驗的重癥醫(yī)學(xué)中心及旋轉(zhuǎn)床等器材的配置，隨著醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟的發(fā)展，俯臥位通氣將會得到很大的進步。

隨著新冠肺炎疫情的出現(xiàn)，機械通氣越來越被我們重視。無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣運用的方面越來越廣泛，對于治療ARDS患者是不可缺少的手段。ARDS的發(fā)生率和病死率較高，有效的治療措施顯得尤為重要，規(guī)范的診斷和治療過程可以明顯降低死亡率、延長患者的生命以及改善患者的預(yù)后。但是由于ARDS的病因的多樣性和復(fù)雜性，診療方面也就需要靈活性，具體診療方案也要因人而異，做到具體情況具體分析。目前無創(chuàng)機械通氣治療ARDS的指標及何時需要改為有創(chuàng)機械通氣的時機尚無統(tǒng)一標準，及肺保護通氣策略潮氣量的設(shè)定，都需要進一步的探索；俯臥位通氣技術(shù)目前尚不能在國內(nèi)醫(yī)院普遍，何時需要進行俯臥位通氣及每次需要多長時間均無統(tǒng)一標準，需要更多的臨床證據(jù)去探索及證實，以上所述均是未來的重要發(fā)展方向。