鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院（450018）張春霞

小兒腹股溝疝是小兒外科最常見的病癥之一。與成人發(fā)病機制不同，兒童腹股溝疝的發(fā)病原因是鞘狀突未閉合，一般采取疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可[1]。臨床上常選擇腹橫紋小切口或腹腔鏡手術(shù)進行操作，往往不需要修補，更不需要應(yīng)用補片進行修補。我科收治1例當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用補片修補術(shù)后，發(fā)生大面積壞死性筋膜炎、膿毒癥、感染性休克的患兒，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，2歲，以“腹股溝疝修補術(shù)后4天，腹壁、腹股溝紅腫伴發(fā)熱1天”為代主訴入院?；純?月前曾行腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后疝復(fù)發(fā)，4天前患兒因“左側(cè)腹股溝嵌頓疝”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診手術(shù)治療（疝補片修補術(shù)），術(shù)后陰囊及腹股溝區(qū)腫脹明顯，無發(fā)熱、嘔吐、腹脹等不適，1天前患兒出現(xiàn)腹壁、腹股溝、陰囊紅腫，精神反應(yīng)差，伴有腹脹、發(fā)熱（最高體溫40.3℃）、尿量少、無大便，于2017年9月10日轉(zhuǎn)入我院。入院時查體：精神反應(yīng)差，嗜睡，腹部膨隆水腫，全腹壓痛明顯伴腹肌緊張，左側(cè)腹壁大范圍青紫，腫脹，雙側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊紅腫，左側(cè)腹股溝區(qū)切口可見滲液，為稀薄膿性分泌物，腸鳴音弱，移動性濁音陰性。白細胞：36×109，中性0.89，CRP 150mg/L。彩超提示：腹壁軟組織水腫，兩側(cè)腹股溝區(qū)未見明顯腹腔內(nèi)容物疝出，腹腔腸管內(nèi)大量氣體回聲。胸腹立位片提示：兩肺紋理增粗多，腸於張。入院診斷：1.壞死性筋膜炎，2.膿毒癥，3.感染性休克、中毒性腸麻痹。

入院后糾正休克，應(yīng)用美羅培南及萬古霉素抗感染治療，同時在全麻下行左側(cè)腹壁及腹股溝切開減張引流術(shù)。術(shù)后24小時內(nèi)，患兒腹部紅腫范圍急劇增大，幾乎蔓延至整個腹壁。再次行緊急清創(chuàng)、切開減壓術(shù)，術(shù)中取出補片。術(shù)后給予血漿、白蛋白及丙種球蛋白支持治療。于術(shù)后第6天開始行腹壁、左側(cè)腹股溝、陰囊清創(chuàng)+VSD負壓引流術(shù)。血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)均為表皮葡萄球菌。入院后一周體溫逐漸趨于正常，開始恢復(fù)進食，入院后25天拆除VSD裝置，腹壁創(chuàng)面逐漸清潔干燥，繼續(xù)換藥治療。于術(shù)后60天行“擴創(chuàng)術(shù)+腹壁植皮術(shù)”，術(shù)后移植皮片均存活，患兒恢復(fù)良好出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 壞死性筋膜炎（NF）是一種較罕見的、具有潛在威脅生命的進行性感染性疾病。表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有毒血癥。NF可繼發(fā)于任何皮膚損傷、感染或血源性傳播[2][3]。本病例是疝補片修補術(shù)后出現(xiàn)壞死性筋膜炎，國內(nèi)外可見少量成人類似病例報道[4]，兒童罕有報道。具體發(fā)生機制不十分清楚，考慮可能與手術(shù)無菌操作過程、術(shù)中損傷局部血腫情況、術(shù)后切口感染、補片排異反應(yīng)等相關(guān)。該患兒起病急，病情進展快，合并感染性休克，需要外科切開減壓術(shù)，需盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.1 常規(guī)護理 術(shù)前常規(guī)性護理準(zhǔn)備包括盡快建立兩個靜脈通路，以便及時進行抗休克、補液、抗感染治療。取血進行血氣、電解質(zhì)、血型、肝腎功能、感染三項、凝血四項等術(shù)前檢查，血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前抽取。患兒出現(xiàn)休克，需吸氧、心電監(jiān)護、留置導(dǎo)尿管?；純何改c功能麻痹，術(shù)前需禁食水、下胃管，以免術(shù)中和術(shù)后發(fā)生嘔吐誤吸。還應(yīng)注意觀察局部紅腫面積的變化，用溫鹽水清洗腹部及腹股溝皮膚，特別是腹股溝切口處已經(jīng)裂開的傷口，用碘伏反復(fù)消毒后，使用無菌敷料覆蓋。

2.1.2 監(jiān)測生命體征、抗休克 患兒入院時，尿少，精神反應(yīng)差，皮膚發(fā)花，四肢發(fā)涼，Bp65/40mmHg，進入休克期。立即采取心電監(jiān)護，吸氧，密切監(jiān)測其生命體征和抗休克治療。用生理鹽水200ml（20ml/kg）快速擴容，應(yīng)用地塞米松5mg、多巴胺10ug/kg/min持續(xù)泵入改善微循環(huán)，應(yīng)用美羅培南、萬古霉素聯(lián)合抗感染。入院后，經(jīng)過一個多小時的抗休克等治療，患兒的精神反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，四肢變暖，Bp80/55mmHg，遂入手術(shù)室進行切開減壓手術(shù)。術(shù)前短暫的抗休克治療非常必要，能有效降低手術(shù)和麻醉的風(fēng)險，為手術(shù)及預(yù)后提供了必要的條件。經(jīng)早期快速抗休克治療后，病情一旦穩(wěn)定或有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快進行病變部位切開減壓治療。

2.2 術(shù)后護理 術(shù)后早期生命體征的監(jiān)測仍是非常重要的環(huán)節(jié)。通過心電監(jiān)護和術(shù)中留置的中心靜脈監(jiān)測、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、尿量監(jiān)測等進行觀察并及時維持患兒的循環(huán)；通過監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)調(diào)整其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.2.1 切開部位的護理 術(shù)后進入ICU，為了密切觀察創(chuàng)面情況以及病變有無進一步擴展，將患兒置輻射觀察臺并進行隔離，腹壁切開的傷口暴露有利于護理觀察。專人隨時用無菌紗布擦拭傷口的滲出、碘伏局部消毒護理。術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)紅腫面積繼續(xù)快速增大，幾乎蔓延至整個腹壁和腹股溝，且部分皮膚呈暗灰色壞死，立即行二次切開引流減壓術(shù)。在病變部位作多個小切口，每個切口長度1.5cm，深度達深筋膜，范圍達正常組織邊緣。近年來研究認為，早期切開引流，二期清創(chuàng)優(yōu)于早期徹底清創(chuàng)[5]。

2.2.2 負壓封閉吸引（VSD）的應(yīng)用 負壓封閉引流（vacuum sealingdrainage，VSD）是目前最為有效的外科引流手段，是一種全方位的引流[6]。筆者應(yīng)用武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)的VSD裝置。VSD由醫(yī)用泡沫、多孔硅膠引流管、透明薄膜、可調(diào)式中心負壓吸引裝置組成，是利用創(chuàng)面持續(xù)的負壓狀態(tài)，使創(chuàng)面壓力低于大氣壓，將壞死組織、膿液、滲出液及時清除引流出，同時能夠促進細胞分泌愈合生長因子及促進血管的再生。對于壞死性筋膜炎，應(yīng)用VSD并非越早越好。因為壞死性筋膜炎早期往往病變范圍有繼續(xù)進展的可能，放置后一般需持續(xù)封閉包扎5～7天，會影響對創(chuàng)面的觀察；再者，早期病變組織尚未壞死液化，不能達到很好的引流效果。因此，筆者認為應(yīng)該在病變范圍穩(wěn)定和創(chuàng)面組織液化、膿性分泌物增多時開始應(yīng)用。

本病例持續(xù)應(yīng)用VSD 3周，更換2次，拆除VSD可見創(chuàng)面干燥、無滲出，皮膚傷口縮小，皮下新鮮肉芽組織生長，治療效果滿意。應(yīng)用VSD的護理體會有：①維持負壓：一般將負壓維持在60～80Kpa，如果發(fā)現(xiàn)癟陷的海綿恢復(fù)膨脹，薄膜下出現(xiàn)積液均提示負壓失效，可能存在漏氣或密封不嚴(yán)，應(yīng)及時檢查處理。②引流液觀察：觀察負壓引流的顏色和量，它能反映出創(chuàng)面的滲出情況，每引流出50ml液體，負壓瓶內(nèi)的負壓大約減少10kPa的壓力，用電動負壓吸引器并及時補充負壓，以維持負壓值的恒定和引流的有效性。③管道護理：在負壓引流過程中，管道可能會因膿塊、小血塊或壞死組織發(fā)生堵塞，也可能發(fā)生管道扭曲打折，需立即處理并保持引流管通暢。管道堵塞時可用生理鹽水沖洗，沖洗或更換引流瓶時，要先用血管鉗夾住引流管，防止引流液回流到VSD敷料內(nèi)。每日用甲硝唑沖洗引流管，這樣既能避免海綿敷料干燥影響引流效果，又起到創(chuàng)面抗菌消炎作用，操作后及時調(diào)整恢復(fù)負壓。④其他護理：盡可能給患兒安排單獨病房，保持房間清潔適度并按時通風(fēng)?；純阂话惚３峙P床治療，應(yīng)多給患者心理安慰，避免出現(xiàn)緊張、哭鬧等，以便更好地配合治療。給患兒提供高熱量、富含維生素、易消化的飲食，有利于機體恢復(fù)。

3 小結(jié)

小兒腹股溝疝的首選手術(shù)方式為疝囊高位結(jié)扎術(shù)或腹腔鏡內(nèi)環(huán)口修補手術(shù)[7]。本例按照成人疝進行補片修補，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的壞死性筋膜炎，實屬罕見，死亡率高。壞死性筋膜炎起病急、病情進展快，合并感染性休克、膿毒癥，如不及時有效治療，易發(fā)生多器官功能衰竭。及時的抗休克治療、早期切開減壓引流、強有力的抗生素應(yīng)用是患兒疾病預(yù)后的轉(zhuǎn)折點和救治的關(guān)鍵[8]。VSD的應(yīng)用在治療過程中起到了非常重要的創(chuàng)面引流作用，有利于炎癥的控制、創(chuàng)面的修復(fù)和縮短病程。通過對這一例患兒的成功救治[9]，感受到每個治療環(huán)節(jié)中護理工作的重要性。抗休克治療[10]、圍手術(shù)期護理、生命體征的監(jiān)護、創(chuàng)面的護理等，特別是通過對患兒3周的VSD治療，積累了一定的相關(guān)護理治療經(jīng)驗。