何愛(ài)梅，李繼生

(湖北省襄陽(yáng)市職業(yè)病防治院，湖北 襄陽(yáng) 441021)

0 引言

肺癌是世界上最常見(jiàn)的癌癥之一，近年來(lái)發(fā)病率不斷上升。目前，在世界范圍內(nèi)，肺癌已成為發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成極大威脅。雖然肺癌的治療手段在不斷發(fā)展，但肺癌患者的預(yù)后仍然很差。據(jù)報(bào)道，肺癌的預(yù)后與臨床診斷的分期有關(guān)，I期5年生存率為38%～67%，而IV期僅為1%。如果肺癌患者早期接受手術(shù)，10年生存率可達(dá)到88%。因此，早期診斷和及時(shí)治療是非常重要的肺癌治療措施。

肺癌的診斷包括影像學(xué)診斷和病理學(xué)診斷。在CT出現(xiàn)之前，肺癌的診斷主要依靠x線檢查，但其分辨率發(fā)現(xiàn)率很低。隨著圖像技術(shù)的發(fā)展，CT在肺癌的診斷中得到了廣泛的應(yīng)用。正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)是檢測(cè)原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的一種可靠的診斷方法，PET能反映病變的代謝，并能顯示病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)。因此，PETCT是檢測(cè)腫瘤分期和轉(zhuǎn)移的良好方法，其中18F脫氧葡萄糖(18FFDG)PET-CT在臨床上應(yīng)用最為廣泛。PET-CT是通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層顯像的方法顯示人體的主要器官的生理代謝功能，同時(shí)應(yīng)用CT技術(shù)對(duì)核素在人體內(nèi)的分布進(jìn)行精確定位，使機(jī)器同時(shí)具備PET和CT的成像優(yōu)點(diǎn)，并能發(fā)揮出各自的最大優(yōu)勢(shì)。因此，PET-CT可以達(dá)到早期診斷的目的?，F(xiàn)階段，臨床已經(jīng)將PET-CT廣泛用于肺癌的診斷，且PET-CT在肺癌患者中假陽(yáng)性診斷的報(bào)道較少?；诖?，分析從中醫(yī)發(fā)病學(xué)機(jī)理糾正了本病例臨床腫瘤醫(yī)生的誤診誤治，供臨床腫瘤醫(yī)生參考。

1 病例

患者，男，57歲，某單位職工。2015年3月因體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下占位性病變，于2015年6月在本地中心醫(yī)院行左肺下占位性病變楔形切除+左下肺葉切除+肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，出院診斷：左下肺腺癌T1BN0M0。未做化放療。

2018年4月29日PET-CT報(bào)告：左肺癌術(shù)后復(fù)查；左肺體積縮小，呈術(shù)后改變；兩肺紋理增多、增粗，肺野透亮度增高；左肺見(jiàn)少許條索影，余左肺內(nèi)未見(jiàn)異常密度或濃聚灶。右肺內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)影，SUVmax為1.8，2小時(shí)延遲后SUVmax為2.0，左胸骨上區(qū)、縱膈(1，2，4，6，7區(qū))及右上肺門(mén)可見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)影，部分腫大，PET于相應(yīng)部位可見(jiàn)異常顯像劑濃聚影，SUVmax為10.1。心肌顯影清晰，主動(dòng)脈管壁可見(jiàn)斑片狀高密度影。氣管居中。雙側(cè)胸膜局部增厚，左側(cè)胸腔可見(jiàn)液性低密度影。左側(cè)胸壁皮下軟組織稍增厚，PET于相應(yīng)部位可見(jiàn)輕度顯像劑濃聚影，SUVmax為1.6。

檢查結(jié)論：(1)左肺癌術(shù)后改變，未見(jiàn)明確腫瘤復(fù)發(fā)征象；(2)右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分糖代謝輕度增高，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大；(3)左側(cè)鎖骨上區(qū)、縱膈(1，2，4，6，7區(qū))及右上肺門(mén)多發(fā)，部分腫大，糖代謝異常增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

治療經(jīng)過(guò)：患者于2018年5月初在省級(jí)專(zhuān)科腫瘤醫(yī)院進(jìn)行第一次化療，住院期間做了與腫瘤有關(guān)檢查，結(jié)果均正常，患者僅有咽喉部充血不適感。由于患者不接受是肺癌，又自行到醫(yī)院消炎治療7天。在西醫(yī)治療的同時(shí)，也咨詢(xún)了中醫(yī)，通過(guò)中醫(yī)師望聞問(wèn)切，了解到患者平時(shí)易生悶氣，在2018年3月底，因與妻爭(zhēng)吵，急躁易怒，胸脅灼悶，甚至產(chǎn)生了自殺想法。久而久之，肝氣郁結(jié)，郁久化火，火循經(jīng)上逆犯肺，火熱迫血妄行，灼傷肺絡(luò)，絡(luò)損血溢，瘀滯肺內(nèi)(即肺內(nèi)小血管破裂，形成瘀血點(diǎn)，影像學(xué)顯示就是結(jié)節(jié))。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。辨證為肝火犯肺證。在中醫(yī)師勸導(dǎo)下，囑積極與妻溝通，避免不良情緒，通過(guò)穴位按摩、服用中藥，清肺瀉肝，化瘀止血，結(jié)節(jié)很快消失。5月底患者復(fù)查增強(qiáng)CT顯示，多個(gè)結(jié)節(jié)淡化消失，如果是癌腫，結(jié)節(jié)不可能在半月內(nèi)消失。后經(jīng)數(shù)月復(fù)查，肺部未再發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，多個(gè)腫大的淋巴結(jié)縮小。這種情況下，腫瘤醫(yī)生本著對(duì)患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度，按照肺癌診療規(guī)范繼續(xù)治療，患者原打算不再進(jìn)行化療，后來(lái)?yè)?dān)心原有肺癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，還是痛苦地堅(jiān)持完成了四個(gè)療程。2019年6月和2020年6月兩次復(fù)查CT，癌胚抗原正常。兩肺均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)影，目前身體健康。

2 討論

肺癌是一種常見(jiàn)的癌癥，是全球癌癥死亡的主要原因，該疾病已成為發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，也是全球男性和女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因。在我國(guó)，肺癌的死亡率在過(guò)去30年中增加了4倍多，其中大約80%到85%是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌和未分類(lèi)細(xì)胞癌等等；結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)的疾病，其特點(diǎn)是形成非結(jié)締組織肉芽腫，其中肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)是典型的受累部位；其次，結(jié)節(jié)病可以影響身體的任何部位，且臨床過(guò)程極為多變，影像學(xué)表現(xiàn)也各不相同。該疾病的非典型的表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)可能使診斷或臨床治療變得困難。隨著技術(shù)的發(fā)展，結(jié)節(jié)病以及肺癌的診斷和治療的進(jìn)展得到了提高。醫(yī)學(xué)影像學(xué)已被公認(rèn)為肺癌早期診斷不可或缺的診斷工具，其結(jié)合了計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)的結(jié)構(gòu)信息和正電子發(fā)射斷層掃描(PET)的代謝信息，雙模態(tài)18F-FDG PET-CT成像已被廣泛接受為肺癌檢測(cè)的先進(jìn)技術(shù)，其準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于PET和CT。然而，18F-fdgPET-CT在鑒別肺部良惡性腫瘤方面仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在大樣本meta分析中，18F-fdgPET-CT對(duì)可疑肺部病變的假陽(yáng)性率(FPR)平均為25%，在地方性感染性肺病地區(qū)高達(dá)39%。在一項(xiàng)多中心研究中，高危肺結(jié)節(jié)患者的FPR高達(dá)60.2%。此外，由于活檢組織學(xué)誤差率(23%)以及感染和癌癥并存，陰性活檢結(jié)果不足以排除惡性腫瘤的可能性；假陽(yáng)性病例的最終確認(rèn)由于缺乏明確的診斷方法而受到限制。只有反復(fù)活檢和長(zhǎng)期隨訪，或診斷治療不完善才能間接獲得相對(duì)準(zhǔn)確的診斷。這種臨床困境可能導(dǎo)致后續(xù)治療的額外費(fèi)用和潛在的不準(zhǔn)確的臨床決策，這仍然是PET-CT在肺癌早期診斷中發(fā)揮作用的巨大障礙[1-2]。

臨床診斷肺癌的FPR高的主要原因有兩點(diǎn)：第一，在CT結(jié)構(gòu)信息方面，肺部感染性病變常與惡性腫瘤的一些關(guān)鍵影像學(xué)特征相似，包括針狀征和分葉征等等；其次，在PET代謝信息方面，炎癥部位(如肺結(jié)核)激活的免疫細(xì)胞可導(dǎo)致葡萄糖消耗水平升高，這也與惡性腫瘤的特征相似。上述的宏觀影像學(xué)表現(xiàn)可能會(huì)對(duì)以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的肺部病變鑒別診斷產(chǎn)生重大誤導(dǎo)。因此，降低臨床診斷FPR的誤差是解決上述困境的關(guān)鍵。

CT和/或磁共振成像(MRI)是解剖定位靶體積的標(biāo)準(zhǔn)成像方式。為了使腫瘤組織的輻射劑量最大化，并使正常組織的照射量最小化，所選擇的靶體積確定成像方式應(yīng)具有高靈敏度，以檢測(cè)腫瘤區(qū)域內(nèi)所有受累組織，并具有較高的特異性，以避免周?chē)＝M織。由于其高空間分辨率，CT提供了三維內(nèi)部解剖的詳細(xì)圖像，并允許根據(jù)腫瘤組織和正常組織之間的密度變化來(lái)勾畫(huà)目標(biāo)輪廓；MRI提供了一種改進(jìn)的軟組織可視化，在特定的解剖區(qū)域優(yōu)于CT，因此在放療計(jì)劃中與CT互補(bǔ)。盡管這些成像方式具有很高的空間分辨率，但在放射治療中，靶體積的劃定仍然是一項(xiàng)困難的任務(wù)和一個(gè)主要的誤差源。腫瘤和正常組織可能具有相似的密度和磁特性，從而阻礙了腫瘤邊界的準(zhǔn)確識(shí)別。此外，解剖成像不能提供有關(guān)腫瘤生物學(xué)特性的信息，如代謝、缺氧和增殖，不利于腫瘤的臨床鑒別。

近年來(lái)，PET-CT已被視為一種常規(guī)的腫瘤評(píng)估方法。與常規(guī)成像相比，PET-CT不僅能顯示病變的形態(tài)特征，而且能提供分子水平的結(jié)節(jié)性糖代謝信息。18F-FDG PET-CT在SPN診斷中的價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，其敏感性和特異性分別為82%-96.8%和71%-77.8%。PET-CT成像的基本原理是腫瘤病變的腫瘤間和瘤內(nèi)的生物異質(zhì)性，需要單獨(dú)調(diào)整放射劑量以期為腫瘤患者獲得有效的局部腫瘤控制。PET-CT提供腫瘤病變的生物學(xué)特征信息，如代謝、缺氧和增殖等，這些信息可以識(shí)別抗輻射區(qū)域并優(yōu)化治療方案。通過(guò)結(jié)合功能和解剖信息，正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)在癌癥患者的初始分期和反應(yīng)評(píng)估方面比單純的解剖成像具有顯著優(yōu)勢(shì)。PET-CT圖像根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷良惡性：如果良性病變的征象在CT上是典型的，則診斷為良性病變；如果CT有典型的惡性病變征象，則診斷為惡性病變。如果病變有典型的高18F-FDG代謝譜，PET診斷是首選。如果PET和CT征象不典型，則結(jié)合本病的形態(tài)學(xué)特征和代謝特點(diǎn)做出綜合判斷。雖然PET-CT是一種相對(duì)較好的癌癥診斷工具，但它也可以顯示假陽(yáng)性和陰性。例如，年輕人和老年人之間葡萄糖代謝率的差異可能導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤；另外，反應(yīng)性增生或活動(dòng)性炎癥也可能引起PET-CT假陽(yáng)性，導(dǎo)致PET-CT不適用于肺癌的診斷[3]。

本病例是一個(gè)早期肺腺癌，行左肺下葉及淋巴清掃術(shù)。在定期復(fù)查時(shí)，即三年后PET-CT檢查右肺多發(fā)新結(jié)節(jié)、懷疑右肺轉(zhuǎn)移瘤，省市大醫(yī)院腫瘤醫(yī)生依據(jù)PET-CT均判定是肺癌。因?yàn)樵凶笙路伟┣谐?，患者?tīng)到腫瘤醫(yī)生的判定，心情十分悲觀。此次PET-CT懷疑患者右肺轉(zhuǎn)移瘤，傳遞給腫瘤醫(yī)生的信息，形成了患者原有左肺癌術(shù)后定式，很快推斷右肺多發(fā)結(jié)節(jié)也是肺癌，這種慣性思維，主觀判斷給患者造成了身體、精神痛苦及金錢(qián)損失。此患者的誤診誤治，充分說(shuō)明腫瘤醫(yī)生在沒(méi)有直接證據(jù)支持下，不能輕易做出結(jié)論。肺結(jié)節(jié)有多種原因，所以，肺癌的診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)，提倡中西醫(yī)協(xié)同機(jī)制，避免肺癌的誤診誤治。本病病例提示，在肺癌診療過(guò)程中，介入中醫(yī)藥技術(shù)的重要性。值得腫瘤醫(yī)生思考，實(shí)踐證實(shí)，實(shí)施多學(xué)科診療方法至關(guān)重要。