徐晟，華文進(jìn)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2. 無(wú)錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 無(wú)錫 214000)

0 引言

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy ，DPN)是指糖尿病患者在排除其他原因的情況下，出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀與表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致潰瘍，是下肢非創(chuàng)傷性截肢的重要原因[1]。有研究報(bào)道，預(yù)計(jì)至2040年，全球糖尿病患者可達(dá)4億，其中DPN患者占30%-50%[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變有廣泛、深入研究，采用內(nèi)、外治法均取得較好療效，氣陰兩虛夾瘀證是其常見證型，也是基本病機(jī)，故本文將此方面進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制

1.1 古代文獻(xiàn)記載

DPN作為消渴繼發(fā)之變證，古籍中無(wú)明確記載，多將其歸在“脈痹、肌痹、萎癥、血痹”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》云：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用”。DPN早期，肺胃熱甚，氣陰耗傷，無(wú)法濡養(yǎng)筋脈，導(dǎo)致肢體不仁不用?！夺t(yī)學(xué)原理》也有記載：“有氣虛不能導(dǎo)致血榮養(yǎng)經(jīng)脈而致麻木者，有血虛無(wú)以榮養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧凝澀而作麻木者”，認(rèn)為肢體麻木是氣血虧耗無(wú)法濡養(yǎng)所致，即因虛失養(yǎng)。

消渴久病邪氣入絡(luò)，氣陰虧耗，氣虛則血行不暢，陰虛則兼生內(nèi)熱，久而脈絡(luò)不通，停而為瘀?！额愖C治裁》指出：“諸氣血凝滯，久而成痹”，《醫(yī)林改錯(cuò)》也有言:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，故消渴遷延，瘀血停滯，筋脈阻塞，而致痹癥。日久瘀血郁而化熱，復(fù)傷氣陰，則痹癥加劇，麻木、疼痛日益加重。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷深入，各醫(yī)家對(duì)本病也有不同認(rèn)識(shí)。張永文[3]等提出病機(jī)可概括為虛和瘀，虛為氣陰兩虛，瘀為瘀血阻絡(luò)。患者素體陰虛，病久因虛致瘀，虛瘀錯(cuò)雜，以虛為本，以瘀為標(biāo)，貫穿疾病始終。馮帥東總結(jié)高懷林經(jīng)驗(yàn)[4]，也同意此觀點(diǎn)，認(rèn)為消渴日久燥熱偏盛，氣陰虧耗，陰虛無(wú)法榮養(yǎng)肌膚，氣虛無(wú)力承載津血，最終導(dǎo)致瘀血痹阻，不榮則痛。彭萬(wàn)年[5]則認(rèn)為陽(yáng)虛是關(guān)鍵，患者久病陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣衰虛，溫化失司，無(wú)力推動(dòng)血行，瘀阻脈絡(luò)不通，發(fā)為本病。仝小林[6]基于絡(luò)病理論指出病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛表現(xiàn)為陰陽(yáng)氣血俱虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁阻于脈絡(luò)，形成痹阻之癥。

綜上，DPN病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛有氣、陰、陽(yáng)虛，尤以氣陰兩虛為主，后期可發(fā)展為氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)則多為瘀血阻絡(luò)，漸成痹痿。

2 中醫(yī)藥治療

目前西醫(yī)治療多采用降糖藥物控制血糖，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，硫辛酸抗氧化應(yīng)激等，尚無(wú)根治方法。且藥物多具有依賴性和不良反應(yīng)，患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，遠(yuǎn)期療效欠佳。中醫(yī)藥便以其獨(dú)特理論在DPN診療中發(fā)揮重要作用。針對(duì)氣陰兩虛夾瘀證，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者做了大量臨床研究，取得了較好效果，治法主要包括中藥湯劑、中成藥、針灸、足浴熏洗等。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治

2.1.1 中藥湯劑

中醫(yī)內(nèi)治多采用湯劑為主，可根據(jù)患者癥狀隨證加減，靈活運(yùn)用，效果頗佳。黃芪桂枝五物湯作為治療血痹的經(jīng)典方劑，其加減方對(duì)氣陰兩虛夾瘀型DPN也有較好療效。憨蘭[7]用該方加減治療DPN患者24例，均取得理想效果。方中黃芪、桂枝補(bǔ)氣，生地養(yǎng)陰清熱，白芍、赤芍、雞血藤化瘀通絡(luò)，全方合用，標(biāo)本兼治，氣陰雙補(bǔ)，瘀化絡(luò)通。劉元君[8]等采用益氣除痹通絡(luò)方(生黃芪、生地、白芍、川芎、丹參、地龍、桃仁、紅花)干預(yù)氣陰兩虛夾瘀型DPN患者28例，總有效率達(dá)89.3%，高于對(duì)照組單用硫辛酸的67.9%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。李素那[9]自擬益氣化瘀通痹湯(雞血藤、黃芪、葛根、當(dāng)歸、水蛭、 黃精、太子參、威靈仙、伸筋草等)聯(lián)合前列地爾對(duì)40例符合條件的患者進(jìn)行治療，三周后觀察療效，證實(shí)該方在提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)微循環(huán)血流方面有顯著療效，具有臨床推廣意義。袁海潑[10]化裁桃紅四物湯合參芪麥味地黃湯，發(fā)現(xiàn)能顯著改善患者糖脂代謝功能及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，其機(jī)制可能與該方能調(diào)控血清中血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MAD)、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AOPP)含量以減輕氧化應(yīng)激損傷有關(guān)。莫世安[11]等針對(duì)病機(jī)，以“益氣養(yǎng)陰、化瘀解毒”為立法，予養(yǎng)筋解毒湯方口服治療，亦取得較好療效。

2.1.2 中成藥

由于DPN病程較長(zhǎng)，且患者易于復(fù)發(fā)，故需長(zhǎng)期用藥控制癥狀，延緩病情發(fā)展。近年來(lái)，中藥制劑快速發(fā)展，因其便于攜帶，服用方便等優(yōu)勢(shì)被廣泛運(yùn)用。有研究表明[12]，DPN患者腓腸神經(jīng)中NF-κB表達(dá)明顯高于正常人和其他周圍神經(jīng)肌肉病變患者。周月紅[13]使用消麻止痛顆粒(生黃芪、白芍、丹參、川芎、當(dāng)歸尾、雞血藤、絡(luò)石藤、淫羊藿、延胡索、威靈仙等)，發(fā)現(xiàn)其能有效下調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子κB 濃度，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，其機(jī)制可能與該顆粒成分降低炎性表達(dá)，提高機(jī)體免疫力有關(guān)?？党芯齕14]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)糖絡(luò)理顆粒(黃芪、枸杞、麥冬、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、鉤藤、絡(luò)石藤、雞血藤)能幫助側(cè)支循環(huán)建立，改善微循環(huán)血液灌流，促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)。袁志敏[15]等將64例氣陰兩虛、瘀血痹阻型患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用桂龍通絡(luò)膠囊，兩周后發(fā)現(xiàn)其癥狀改善及多倫多評(píng)分均顯著優(yōu)于西藥組。研究還發(fā)現(xiàn)桂龍通絡(luò)膠囊對(duì)糖尿病前期血糖受損有改善作用。侯英[16]等指出九蟲丹在提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度的同時(shí)，能有效降低血糖，對(duì)氣陰兩虛夾瘀型DPN效果顯著。李紅[17]觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)舒膠囊對(duì)氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)型患者可增快其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，治療具有針對(duì)性。金杰[18]等運(yùn)用糖脈通片治療DPN患者103例，亦取得較好療效。

2.2 中醫(yī)外治

2.2.1 針灸治療

針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，因其副作用小、效果好，近年來(lái)在臨床上廣泛運(yùn)用。黃奡[19]選取足三里、三陰交、合谷、外關(guān)等穴位，通過平補(bǔ)平瀉法調(diào)氣活血、通絡(luò)止痛，改善受損神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)微循環(huán)修復(fù)。瞿艷等[20]運(yùn)用循經(jīng)雷火灸治療氣陰兩虛夾瘀型DPN，選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及足少陰腎經(jīng)，強(qiáng)灸至陰，并選擇涌泉、陽(yáng)陵泉、懸鐘等進(jìn)行治療，藥物通過懸灸熱效進(jìn)入相關(guān)穴位，改善血液高凝狀態(tài)，利竅活血，改善臨床癥狀，利于患者恢復(fù)。研究表明，該法對(duì)控制患者血糖、改善脂質(zhì)代謝紊亂也有一定作用。李瑾[21]通過針灸補(bǔ)脾益腎，養(yǎng)陰益氣固其本，活血祛瘀治其標(biāo)，緩解肢體麻木不遂等癥狀，選穴主要為脾俞、腎俞、三陰交、大椎、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、曲池、陽(yáng)陵泉、懸鐘等。

2.2.2 藥浴熏洗

中藥熏洗作為具有中醫(yī)優(yōu)勢(shì)的外治法，在遵循中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治DPN，內(nèi)外同治，可起到增強(qiáng)藥效的作用。董敬新[22]以四藤一仙湯(雞血藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、鉤藤、威靈仙、黃芪、當(dāng)歸、玄參、丹參)外洗干預(yù)治療50例氣陰兩虛夾瘀型DPN患者，使氣血得疏，筋脈暢達(dá)，總有效率達(dá)99%，顯著改善患肢癥狀。顧紅巖[23]使用通絡(luò)外洗方(黃芪、桂枝、川芎、紅花、雞血藤、透骨草、伸筋草、艾葉、花椒)藥浴浸泡聯(lián)合益氣養(yǎng)陰解毒活血方內(nèi)服，發(fā)現(xiàn)其對(duì)修復(fù)和保護(hù)受損神經(jīng)具有一定作用。焦生福[24]等采用消渴宣痹湯(川烏、草烏、黃芪、桂枝、生地、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、透骨草、忍冬藤、雞血藤、花椒、甘草)足浴治療觀察組60例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，四周后觀察療效，結(jié)果顯示足浴組總有效率為85%，高于對(duì)照組66.67%。其原因可能與復(fù)方成分抑制醛糖還原酶活性改善代謝，減輕神經(jīng)損傷有關(guān)。姜俊玲[25]等使用消渴安糖方聯(lián)合足浴治療，亦能起到調(diào)節(jié)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、改善DPN癥狀的作用。

2.2.3 其他療法

中醫(yī)外治在中藥塌漬、穴位注射、按摩推拿、敷貼治療等方面均有一定建樹。趙勝[26]等在口服外洗的基礎(chǔ)上運(yùn)用穴位敷貼，選穴為雙側(cè)足三里、三陰交、陰、陽(yáng)陵泉、上、下巨虛、血海、照海，溫經(jīng)通絡(luò)止痛，臨床療效確切。張英澤[27]等運(yùn)用紅外線聯(lián)合中藥塌漬(蘇木、透骨草、伸筋草、雞血藤、黃芪、桂枝、桑枝、川芎、紅花等藥液浸泡毛巾后熱敷)治療DPN患者98例，有效率達(dá)94.8%。研究表明該法有效抑制血小板聚集，降低血黏度，改善周圍神經(jīng)血氧供應(yīng)，并能抗炎止痛，緩解患者不適。劉鵬[28]等總結(jié)歸納，發(fā)現(xiàn)束悗推拿法能有效減輕DPN癥狀，促進(jìn)末梢神經(jīng)功能修復(fù)。常用部位為腋窩、腘窩、腹股溝等有豐富血管、神經(jīng)、淋巴走行的部位，通過手法使肢端淋巴回流增快，改善末梢血氧濃度，減輕疼痛。張燕[29]通過穴位注射配合電針治療(針灸穴位為氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、曲池、三陰交、豐隆等，穴位注射則在雙側(cè)足三里注射甲鈷胺注射液)，發(fā)現(xiàn)可通過改善胰島素抵抗和胰島功能紊亂，對(duì)患者進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，且穴位與藥物結(jié)合的方式可補(bǔ)充VitB12，營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)。王立強(qiáng)[30]等運(yùn)用八段錦鍛煉聯(lián)合針刺療法治療DPN亦具有推廣價(jià)值。

3 小結(jié)與展望

綜上，氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)是DPN的主要病機(jī)，也是臨床最常見證型。由于本病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且西醫(yī)難以根治，故積極探尋有效治療方法對(duì)指導(dǎo)臨床有著重要意義。中醫(yī)治療DPN(氣陰兩虛夾瘀證)在湯劑內(nèi)治、中成藥、針灸、藥浴熏洗等方面均有一定建樹，且標(biāo)本兼顧，價(jià)廉效優(yōu)，毒副作用小，能有效改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，具有臨床可行性。然而也有以下不足：(1)臨床報(bào)道多為個(gè)案，缺乏大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)研究，且療效評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；(2)國(guó)內(nèi)缺乏實(shí)驗(yàn)室研究，對(duì)中藥作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制尚不明確；(3)研究觀察時(shí)間基本較短，沒有形成長(zhǎng)期回訪，無(wú)法對(duì)患者總體作用進(jìn)行評(píng)估。為了更好發(fā)揮中醫(yī)藥治療DPN的優(yōu)勢(shì)，推廣其臨床運(yùn)用，我們應(yīng)將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)等方法進(jìn)一步探索中醫(yī)藥在治療DPN(氣陰兩虛夾瘀證)上的運(yùn)用，為臨床診治提供更為安全有效的方案。