鮑安飛

(大連大學附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)外科一,遼寧 大連 116000)

0 引言

顱內(nèi)動脈瘤多為發(fā)病于顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位要因。顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病因素復雜，目前關于顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病機制尚未明確，有文獻報道認為該病可能與顱內(nèi)動脈管腔壓力升高、管壁缺陷等存在關聯(lián)，同時血管炎、高血壓以及腦動脈硬化等也是顱內(nèi)動脈瘤的風險要素。隨著3D血管造影廣泛運用、神經(jīng)介入技術日漸成熟、新型栓塞技術以及栓塞材料逐步研發(fā)，推動了血管內(nèi)介入治療的應用和推廣，有助于增強其有效性及安全性[1-2]。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療體現(xiàn)了康復快、損傷小等優(yōu)勢，已發(fā)展為顱內(nèi)動脈瘤治療的主要途徑。目前介入治療多以身體耐受不良、難以開展開顱手術或開顱不成功的病患為主，其主要通過股動脈穿刺將微導管送至動脈瘤囊，并輔助各類材質(zhì)彈簧圈促進囊內(nèi)血流消退，繼而控制再次出血的危險性，以實現(xiàn)良好療效。

1 單純彈簧圈栓塞術

單純彈簧圈栓塞術主要通過單純利用彈簧圈栓塞動脈瘤，且無需支架、球囊等栓塞手段輔助，多運用于窄頸動脈瘤患者[3]。單純彈簧圈栓塞術的使用原則為先采取3D彈簧圈成籃技術，后行3D或2D彈簧圈順次填塞，確保各彈簧圈處于相應位置，并行導引導管造影，保證彈簧圈位于動脈瘤內(nèi)，沒有突入至載瘤動脈，之后再行彈簧圈解除，以保持緊密填塞。在現(xiàn)階段已逐步淘汰了水壓解脫彈簧圈以及機械解脫彈簧圈，多采用電解脫彈簧圈，目前國內(nèi)的彈簧圈多來源于進口，且Jasper作為國產(chǎn)彈簧圈也正在不斷嘗試運用至動脈瘤栓塞中[4]。

2 液體栓塞技術

液體栓塞劑栓塞的治療機制在于利用液體栓塞劑進至瘤腔和瘤腔血液，并及時凝聚為固體栓塞動脈瘤。醋酸纖維素聚合物是當前利用率較高的栓塞劑之一，將其溶解至二甲基亞砜，并增加適量三氧化二鉍即可制作成一種液體栓塞劑，在醋酸纖維素聚合物接觸血液后，二甲基亞砜快速彌散，醋酸纖維素聚合物在5min后可根據(jù)動脈瘤大小及形態(tài)凝固[5-6]。有國外學者曾在保護球囊后將ONYX(成分主要包括EVOH)注入，以降低遠端栓塞風險。若可有效解決液體栓塞劑進至動脈瘤腔后不往遠處移動的問題，且能夠降低栓塞劑毒性，則液體栓塞劑應用于顱內(nèi)動脈瘤治療中也有著一定的發(fā)展前景。

3 球囊再塑型技術

球囊再塑型技術是一種在保護球囊的基礎上將彈簧圈填至動脈瘤腔內(nèi)的有效手段。將微動脈瘤腔內(nèi)置入導管，同時將不可脫球囊放置在動脈瘤開口位置，在載瘤動脈內(nèi)將球囊充盈，并封閉瘤頸，向瘤腔內(nèi)通過微導管置入可脫彈簧圈，將球囊排空，如果彈簧圈處于平穩(wěn)狀即可進行解脫，未穩(wěn)定則繼續(xù)調(diào)節(jié)或更換；重復以上操作，直到動脈瘤有效填塞[7]。球囊再塑型技術可以預防彈簧圈通過瘤頸逸至載瘤動脈，同時多次充盈球囊有助于彈簧圈致密擠壓，增加動脈瘤的有效栓塞率[5]。此外，球囊再塑型技術也存在不足之處：①球囊多次充盈易引發(fā)血管痙攣或?qū)е卵軆?nèi)皮損傷，以致發(fā)生遲發(fā)性狹窄；②載瘤動脈的暫時性閉塞可能會造成缺血性腦卒中；③充盈球囊會導致載瘤動脈或動脈瘤破裂；④不適度填塞可致動脈瘤破裂；⑤將彈簧圈解除后移位，同時累及載瘤動脈；⑥產(chǎn)生假性動脈瘤或是主動脈夾層[8]。有一項臨床研究選取了22例患者參加中期造影(術后19個月)以及臨床隨訪，除1例外其余均通過造影證實取得完全閉塞。

4 支架輔助栓塞技術

支架輔助栓塞是一種于動脈瘤頸周圍的載瘤動脈釋放支架，并于動脈瘤內(nèi)確保彈簧圈穩(wěn)定的介入栓塞方式。初期的顱內(nèi)支架缺乏自膨脹性，支架等需借助球囊擴張，故支架釋放是一項較為復雜的進程，具有較高的圍術期并發(fā)癥發(fā)生風險。現(xiàn)階段所應用的新一代顱內(nèi)支架已經(jīng)配備了自膨脹能力，同時體現(xiàn)出高支架柔順性、可視性顯著、支架釋放簡單等優(yōu)勢，并有利于降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生風險。此外，支架輔助栓塞技術能夠有效增強顱內(nèi)動脈瘤治療的適應證，多部分動脈瘤可以利用支架輔助栓塞治療，且支架輔助栓塞能夠在增長動脈瘤栓塞率的前提上控制復發(fā)率，因而支架輔助栓塞在臨床中的運用日益普遍[9]。但值得注意的是，相較于球囊輔助栓塞及單純栓塞患者，支架輔助栓塞動脈瘤者在圍術期發(fā)生血栓栓塞的不良事件更為顯著，同時需長期采取二聯(lián)抗血小板藥物治療，也可能需終身行抗血小板治療。

在支架輔助栓塞動脈瘤中，抗血小板治療是其中的主要內(nèi)容，在干預前后進行適當?shù)目寡“逯委?，有利于降低圍術期發(fā)生血栓栓塞的概率。氯吡格雷及阿司匹林是當前常用的抗血小板藥物，氯吡格雷對一些群體無反應是造成抗血小板治療無效的重要因素，為此在干預前需要綜合評估血小板功能[10]。此外，單支架在通常情況下即可完成動脈瘤治療，但動脈瘤多發(fā)于動脈分叉部，需保護2個或是更多的載瘤動脈，繼而衍生出了多支架輔助栓塞技術。

4.1 Y型支架釋放技術

Y型支架釋放技術是利用2枚支架先后釋放，以實現(xiàn)寬頸動脈瘤累及2個分支的保護目的，2枚支架的形態(tài)表現(xiàn)為“Y型”。位于分叉位置的寬頸動脈瘤通常會同時累及兩側(cè)分支，置入單一支架難以起到理想的保護效果，而對于這類極其寬頸動脈瘤的臨床治療，Y型支架植入有助于提供良好的改善路徑。但Y型支架植入技術也具備一定缺陷，多支架植入技術會導致操作難度提升，同時在植入期間，第二枚支架經(jīng)過第一枚支架網(wǎng)孔時可能有一定的難度，實施不當還會促使第一枚支架移位，增加局部支架網(wǎng)絲結(jié)構，加劇了血栓栓塞危險性。

4.2 水平支架釋放技術

水平支架釋放技術需要將支架系統(tǒng)經(jīng)過willis環(huán)的后交通動脈或前交通動脈運送至頸內(nèi)動脈或基底動脈分叉位置，并要求將支架由分叉后的1個分支釋放至另外的分支，在動脈瘤的瘤頸部位水平覆蓋[11]。在分叉部寬頸動脈瘤治療中，這可作為一種較為良好的支架植入手段，但運用此策略的前提是前交通或后交通動脈較為粗大，同時無法處理大腦中動脈分叉位置的動脈瘤。

5 覆膜支架技術

對于寬頸、巨大、梭形動脈瘤的患者，覆膜支架技術是其臨床救治的良好選擇。覆膜支架技術的治療目標主要是將主瘤動脈重建，促使血管壁缺損封閉，常規(guī)栓塞治療主要是為了填塞動脈瘤腔。2002年首次對覆膜支架應用于梭形動脈瘤、寬頸動脈瘤的治療進行報道，且我國也有相關研究通過顱內(nèi)專用Willis支架對動脈瘤進行診治。在對血栓形成與內(nèi)皮增殖進行誘導時，覆膜支架有著較強作用，而且硬度大，順應性不佳，在遷曲部位動脈瘤中較難準確到位，還可能引發(fā)分支動脈閉塞，于球囊擴張支架拉伸遷曲血管期間還會導致動脈破裂，因此當前只運用至位置低、沒有重要分支血管的頸內(nèi)動脈和椎動脈部分動脈瘤中，對于有著良好順應性和柔軟性的顱內(nèi)專用自膨式覆膜支架還需進行深入發(fā)[12]。

6 血流導向裝置

血流導向裝置屬于一類創(chuàng)新的密網(wǎng)支架，該裝置特征體現(xiàn)為較小的網(wǎng)孔以及較高的金屬覆蓋率，可以促進載瘤動脈內(nèi)血流作用變化，并有助于改善瘤頸處血管內(nèi)膜。血流導向裝置的編制金屬絲直徑較小，可以確保大部分穿支血管的血流不會有太大影響[13]。雖然血流導向裝置可以增強動脈瘤的栓塞率，同時能夠控制其復發(fā)率，但血流導向裝置會顯著升高圍術期血栓栓塞的發(fā)生風險，而氯吡格雷無反應是加劇圍手術期血栓危險性的關鍵原因之一，故此在干預前及圍術期需要通過抗血小板治療以減少該風險[14]。有研究指出，干預前應當分析血小板功能抑制程度，若血小板功能控制不佳則可以選取替格瑞洛等藥物治療，或是在術前24小時內(nèi)施以單次600毫克氯吡格雷服用，可以減少圍術期血栓發(fā)生。

7 雙微導管技術

新的雙導管技術是于瘤腔內(nèi)通過2根微導管填入2個以上的彈簧圈，同時利用彈簧圈的相互作用產(chǎn)生穩(wěn)定的籃，增強彈黃圈的填塞緊密程度，并有利于提升瘤腔內(nèi)穩(wěn)定性，運用于大型動脈瘤治療中有著良好前景[15]。魏海亮,李翠君,劉吉祥[16]等學者在采用雙微導管技術治療時總結(jié)了以下幾方面的注意事項:①1根6F的導引管內(nèi)能夠通過2根lOF或14F微導管；②采取不同的微導管便于進行體外鑒定；③需要結(jié)合動脈瘤的位置、大小及形態(tài)等對微導管頭端塑形；④第1枚彈簧圈植入尤為重要，會有效影響載瘤動脈及成籃穩(wěn)定性。

8 結(jié)論

綜上所述,顱內(nèi)動脈瘤是臨床發(fā)病率較高的腦血管疾病，主要由局部血管障礙而誘發(fā)腦血管瘤樣突起，由于目前依然欠缺顱內(nèi)動脈瘤的針對性預防策略，因此僅能以治療為主，開顱手術與介入治療是當前常用的顱內(nèi)動脈瘤治療路徑，但開顱手術由于具有較大的創(chuàng)傷性，易導致腦組織供血缺乏而造成腦梗死，因此使用受限，介入治療體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢，因而更具有安全性。在進行顱內(nèi)動脈瘤治療時要求綜合評估腦血管的影像學診斷結(jié)果、引發(fā)動脈瘤的高危因素等以給予有效干預，最大限度減少出血危險性，避免發(fā)生腦血管痙攣等不良反應，以及時抑制疾病風險。