閆爽，王悅喜通信作者

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

0 引言

對(duì)比劑腎病是醫(yī)源性腎衰竭常見原因之一[1]，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物所致腎功能損傷[2]；發(fā)生率不足2%，但病死率高達(dá)34%[3]。一般公認(rèn)的CIN定義是歐洲泌尿生殖學(xué)會(huì)所提出的，在血管內(nèi)注射對(duì)比劑后72小時(shí)內(nèi)，血清肌酐(SCr)相對(duì)增加25%，或絕對(duì)增加0.5mg/dL(44μmol/L)，并排除其他原因?qū)е碌哪I功能障礙[4]。近年來，人們?cè)絹碓骄鐲IN，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素后，有針對(duì)性的預(yù)防，一定程度上降低了住院患者的CIN發(fā)病率，而且改進(jìn)了含碘對(duì)比劑，將其腎毒性降低，盡管如此，CIN的發(fā)病率依然較高[5]。

1 發(fā)病機(jī)制

CIN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能的機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)改變、腎髓質(zhì)缺血缺氧、氧化應(yīng)激、對(duì)比劑的直接毒性作用等[6]。對(duì)比劑注入血管后，增加血漿滲透壓，形成滲透性利尿，尿酸鹽及草酸鹽結(jié)晶形成，堵塞腎小管，增加腎小管壓力。對(duì)比劑中電解質(zhì)含量較多，易增加Tamm-Horsfall蛋白的分泌量，腎小管上皮細(xì)胞在活性氧誘導(dǎo)下，細(xì)胞壞死、凋亡，結(jié)合Tamm-Horsfall蛋白后，膠狀物形成，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小管被堵塞，影響腎功能[5]。研究表明，對(duì)比劑所造成的腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變和滲透性應(yīng)激會(huì)造成腎小管耗氧量增加，導(dǎo)致腎小管缺氧[7]，可引發(fā)球管反饋，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，增加內(nèi)皮素、腺苷等血管收縮因子的釋放[8]，減弱前列腺素、一氧化氮等血管舒張因子的作用，從而導(dǎo)致腎髓質(zhì)血管收縮[9]。此外，氧自由基參與了急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)的發(fā)生發(fā)展過程，CIN的發(fā)生與氧自由基損傷有關(guān)。對(duì)比劑可增加腎小管上皮細(xì)胞的生物活性、增加脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)、促進(jìn)多種氧自由基的產(chǎn)生并降低抗氧化酶和過氧化物酶活性[10]，致使發(fā)生AKI。

2 危險(xiǎn)因素

目前普遍認(rèn)為慢性腎病是CIN最重要的危險(xiǎn)因素，此外，高齡(＞70歲)、心功能欠佳、血容量不足、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、近期服用腎毒性藥物(如二甲雙胍)等都被認(rèn)為是發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素，糖尿病、高尿酸血癥、貧血也是發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高滲型對(duì)比劑以及大量使用對(duì)比劑為CIN的手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素[11]。對(duì)于CIN，目前仍缺乏有效的治療方法，因此主要的手段是預(yù)防其發(fā)生[12]。

3 預(yù)防

3.1 篩查高危患者

CIN的發(fā)生率與患者的基礎(chǔ)情況相關(guān)性較大，在術(shù)前評(píng)估CIN的危險(xiǎn)因素十分必要。目前常采用2004年Mehran等[13]提出Mehran評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：低血壓(5分)、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(5分)、慢性心力衰竭(5分)、年齡＞75歲(4分)、貧血(3分)、糖尿病(3分)、對(duì)比劑用量(每100mL，1分)及腎功能情況[Scr＞1.5mg/dl，4分；eGFR 40-60mL/(min·1.73m2)，2分、20-40 mL/(min·1.73m2)，4分、＜20mL/(min·1.73m2)，6分]，將各項(xiàng)得分進(jìn)行加和，積分＞6分的患者，CIN的預(yù)防尤為重要，需予以相應(yīng)的預(yù)防措施。此外，還需避免使用腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥、袢利尿劑等，二甲雙胍有較強(qiáng)的腎毒性，應(yīng)在術(shù)前48小時(shí)內(nèi)停用[14]，改為用皮下注射胰島素控制血糖。

3.2 水化療法

在術(shù)前及術(shù)中開始水化，是預(yù)防腎損傷的重要圍術(shù)期手術(shù)策略[15]。水化通過降低對(duì)比劑濃度從而稀釋腎小管內(nèi)的對(duì)比劑、降低腎小管-腎小球反饋的調(diào)節(jié)、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，以及擴(kuò)張血容量，以降低CIN的風(fēng)險(xiǎn)。CHF患者常伴有腎灌注缺損，充分水化可以增加腎灌注，起到一定的預(yù)防CIN的效果[16]，但水化的過程會(huì)進(jìn)一步增加患者心臟負(fù)荷，因此水化方案需要結(jié)合患者年齡、體型及心功能等指標(biāo)個(gè)性化定制[17]。目前水化最佳給藥液體尚存爭(zhēng)議，相關(guān)研究表明，使用生理鹽水是目前最具成本效益的選擇，其效果與碳酸氫鹽和半生理鹽水等其他溶液相當(dāng)[8]。

3.3 術(shù)中預(yù)防措施

心源性休克、充血性心力衰竭、低血壓等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者，對(duì)比劑暴露后發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[18]，可考慮短期使用左心輔助裝置如體外膜肺氧合(ECMO)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、經(jīng)皮心室輔助裝置(PHP)等，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及保護(hù)終末器官功能[19]。

術(shù)中減少對(duì)比劑用量、避免使用離子高滲型對(duì)比劑也是非常重要的預(yù)防方法[20]，相比于高滲型對(duì)比劑，低滲型對(duì)比劑的腎臟毒性更小，與動(dòng)脈對(duì)比劑相比，靜脈對(duì)比劑對(duì)腎臟的毒性較小[21]。

3.4 藥物預(yù)防

國(guó)內(nèi)外大量研究表明，術(shù)前使用他汀類藥物、N-乙酰半胱氨酸、抗壞血酸及血管擴(kuò)張劑均可能有一定的預(yù)防作用[22]。他汀類藥物具有良好的抗炎和抗氧化特性，利用這一特性有可能達(dá)到預(yù)防對(duì)比劑暴露后的腎損傷的目的，臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了他汀類藥物在預(yù)防CIN的有效性[23]。N-乙酰半胱氨酸(NAC)具有干擾氧自由基生成、調(diào)節(jié)NO釋放等作用[24]，分析表明，用N-乙酰半胱氨酸預(yù)防可顯著降低對(duì)比劑誘發(fā)腎病的風(fēng)險(xiǎn)[25]，但在N-乙酰半胱氨酸的明顯療效以及發(fā)表偏倚的證據(jù)方面，試驗(yàn)之間存在顯著差異，且最佳劑量尚無統(tǒng)一定論，仍需進(jìn)一步研究[14]?？箟难?，作為一種強(qiáng)力的抗氧化劑，可能通過有效清除活性氧自由基，提高血管平滑肌釋放NO，減輕對(duì)比劑對(duì)腎小管和管周毛細(xì)血管的毒性反應(yīng)，達(dá)到預(yù)防CIN的目的[26]。目前關(guān)于抗壞血酸是否能有效預(yù)防CIN的發(fā)生仍有爭(zhēng)議，主要由于給藥途徑、對(duì)比劑劑量及類型、實(shí)驗(yàn)方法等存在局限性[26]。尼可地爾具有擴(kuò)張血管、減輕胞內(nèi)線粒體鈣超載、減少氧自由基等作用，在腎臟缺血再灌注損傷中也能起到增加腎臟血流及減輕炎癥的效果；曲美他嗪也被認(rèn)為在CIN中能起到改善細(xì)胞能量代謝、減輕炎癥反應(yīng)等作用，對(duì)于接受擇期PCI的中高危(Mehran危險(xiǎn)積分≥6分)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，術(shù)前服用常規(guī)劑量曲美他嗪或靜脈用尼可地爾均可降低CIN發(fā)生率，且兩藥聯(lián)用可進(jìn)一步增益[27]。

CIN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率較高，一旦出現(xiàn)，除血液透析之外無其他有效的治療措施，會(huì)顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加住院期間及遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生率和死亡率[28]，因此預(yù)防CIN的發(fā)生格外重要，盡管臨床已經(jīng)提出較多的預(yù)防措施，但仍處于研究的起步階段，期待通過多中心、大規(guī)模、多角度、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探索規(guī)范、有效的CIN預(yù)防措施。