黃鵬程，王丹丹，夏厚綱*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

0 引言

足底筋膜炎(Plantar fascitis,PF)又稱為“跖筋膜炎”、“足底腱膜炎”、“足跟疼痛綜合征”等，典型的癥狀表現(xiàn)為晨起或休息后行走時有足跟疼痛感，40-60歲的人群多發(fā)，主要是由長期勞損后造成筋膜的輕微撕裂，或者是由于足底的深層筋膜退行性改變而導(dǎo)致的一系列無菌性炎癥[1]。目前治療方法包括手術(shù)、針刀松解、局部封閉、口服藥物治療、穿矯正鞋墊、足底筋膜伸展訓(xùn)練、體外沖擊波治療等，均取得較好的療效。其中體外沖擊波因其治療方法獨特，臨床應(yīng)用較為廣泛，同時因其安全、無創(chuàng)、長期鎮(zhèn)痛效果較為明顯而受到廣大患者的青睞。20世紀(jì)90年代末，肌肉骨骼超聲技術(shù)傳至國內(nèi)并迅速發(fā)展，為許多疾病診療提供了關(guān)鍵的技術(shù)支持[2]。我們有理由相信在足底筋膜炎的診療過程中，超聲引導(dǎo)和沖擊波技術(shù)都能發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)從以下幾個方面對超聲引導(dǎo)下應(yīng)用體外沖擊波治療足底筋膜炎的可行性進(jìn)行分析。

1 足底筋膜炎的病因病機(jī)

足底筋膜炎的病因尚未明確[3]，因足底筋膜起于根骨結(jié)節(jié)，其前端呈扇形分開縱向走形狀于足底皮下組織的深面止至于各趾，受人體足底重力作用的影響，本病發(fā)生考慮多因素綜合作用，許多研究者認(rèn)為本病的發(fā)生與足底跖腱膜生物力學(xué)改變關(guān)系密切。有研究[4]表明，在各種因素(自身過度肥胖、長期錯誤的運動姿勢、長期負(fù)重、超負(fù)荷體育鍛煉、超強(qiáng)度軍事訓(xùn)練等)的作用下，足底跖腱膜受到反復(fù)過分的牽拉，致使跖筋膜出現(xiàn)生物力學(xué)的改變，因其所承受的應(yīng)力超過跖筋膜自身的生理限度，從而可能導(dǎo)致跖筋膜起點出現(xiàn)撕裂出血、組織水腫，并產(chǎn)生慢性纖維組織炎癥。而機(jī)體具有自我修復(fù)能力，一般表現(xiàn)為粘連、瘢痕、攣縮等形式來對受損的軟組織進(jìn)行自我修復(fù)，如果完全消化吸收，一般不表現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，若修復(fù)不全，應(yīng)力持續(xù)存在，則會引發(fā)一系列諸如疼痛、功能障礙等臨床癥狀。臨床研究[5]表明：足底筋膜炎屬自限性疾病，一般情況下1年內(nèi)癥狀會自然恢復(fù)，少數(shù)患者發(fā)病后得不到及時有效治療會發(fā)為慢性疾病，給患者的工作和生活帶來不便，因本病臨床較為常見，各種治療方法也較為普遍，一般保守治療均能取得較好的療效。

中醫(yī)理論認(rèn)為本病應(yīng)歸屬于“筋傷”、“痹癥”等范疇，與足太陽、足少陰、足太陰等經(jīng)脈關(guān)系密切[6]。《靈樞·陰陽二十五人》云：“足太陽下……轉(zhuǎn)筋踵下痛……血氣少，又如足太陽之經(jīng)筋……小支者，跟踵痛……以及足少陰之經(jīng)筋……足下轉(zhuǎn)筋。”此外，吳謙《醫(yī)宗金鑒》對本病癥的發(fā)病原因做了論述“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成”。因此，本病與外感風(fēng)寒濕邪密不可分[7]，多見于中老年人，因其年邁體弱，肝腎虧虛以致筋脈失養(yǎng)，或因暴力外傷、過度勞損導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，復(fù)感風(fēng)寒濕邪致使氣血瘀滯，不通則痛，故治宜活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)、兼顧補(bǔ)益氣血，使氣血暢通，通則不痛。

2 體外沖擊波治療足底筋膜炎的應(yīng)用

體外沖擊波[8]( Extracorporealshock wave lithotripsy，ESWL)實質(zhì)上是一種機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，通過設(shè)備將氣動產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換為精確的彈道式?jīng)_擊波，在精準(zhǔn)定位的前提下，通過治療探頭的定位和移動，對局部區(qū)域的肌群進(jìn)行刺激，以達(dá)到緩解疼痛的目的。其最早在臨床上是用來治療治療泌尿系結(jié)石，隨后因其獨特的治療手段以及無創(chuàng)、安全有效的特點為臨床醫(yī)師和廣大患者所青睞，隨后不斷在臨床應(yīng)用發(fā)展，逐漸應(yīng)用到骨科臨床，用于各種慢性疼痛的治療。

沖擊波治療法的第一適應(yīng)證就是足底筋膜炎，它能夠有效的松解局部組織黏連[9]。沖擊波的能量進(jìn)入人體，穿過皮膚、體液和組織到達(dá)病變的部位，能量不斷擴(kuò)散，通過產(chǎn)生獨特的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，作用于患處的組織細(xì)胞，促使細(xì)胞彈性變形，從而有效增加組織細(xì)胞的攝氧，達(dá)到松解組織黏連的療效。此外，沖擊波能直接抑制痛覺神經(jīng)，抑制疼痛信號的攝取和上傳，高能量的沖擊波直接作用于局部，抑制了神經(jīng)細(xì)胞的活性，對神經(jīng)細(xì)胞造成輕微損傷，刺激神經(jīng)感受器，降低神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，以達(dá)到止痛的目的[10]。而且，高能量沖擊波的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)和空化效應(yīng)會對人體局部形成微損傷[11]，改變了細(xì)胞膜的通透性，啟動激活人體自我修復(fù)系統(tǒng)，加快組織愈合，從而達(dá)到改善局部微循環(huán)，促進(jìn)新的組織生長的目的，最終實現(xiàn)了鎮(zhèn)痛、修復(fù)的作用。

有學(xué)者[12]在一項對體外沖擊波療法的前瞻性研究中，受試者以足底筋膜炎患者為主，研究發(fā)現(xiàn)要想達(dá)到并保持良好的長期鎮(zhèn)痛效果，平均需要施行5次氣壓彈道式?jīng)_擊波，而且研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用體外沖擊波在較短時間內(nèi)對病變部位關(guān)節(jié)功能的改善效果較為明顯，這一發(fā)現(xiàn)為今后體外沖擊波療法治療足底筋膜炎的頻率和次數(shù)方面提供了重要的參考。李劍鋒等[13]在應(yīng)用兩種沖擊波方法治療慢性足底筋膜炎的過程中表示，足底筋膜炎的治療不應(yīng)該放在單一疼痛點上，應(yīng)注重足部生物力學(xué)的改善和足底筋膜血運方面，體外沖擊波之所有能夠有效的治療足底筋膜炎，正是因為其作用機(jī)制能夠有效的將足底筋膜的治療和小腿三頭肌相關(guān)治療綜合起來，能夠改善足底生物力學(xué)，所以值得臨床推廣應(yīng)用。

3 超聲在治療足底筋膜炎的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上的超聲檢測是以超聲波為載體，對人體局部肌肉組織進(jìn)行檢測，通過傳導(dǎo)顯像，將肌肉組織的特征性結(jié)構(gòu)及病變范圍顯示出來，以此為臨床提供相關(guān)診斷信息。超聲定位及超聲引導(dǎo)作為臨床醫(yī)師的“第3只眼”，在醫(yī)學(xué)檢測、手法治療、及運動康復(fù)等方面有重要的意義。20世紀(jì)70年代初，學(xué)者M(jìn)cDonald等[14]第一次利用肌肉骨骼超聲技術(shù)(Musculoskeletal ultrasound，MSUS)對腘窩囊腫和小腿靜脈血栓進(jìn)行臨床鑒別，創(chuàng)造性的提出了高頻超聲在對肌肉、骨骼及軟組織病變等疾病的診斷具有重大意義，由此開啟了肌骨超聲在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。20世紀(jì)90年代末，肌骨超聲技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展，得到廣泛的推廣應(yīng)用，成為很多疾病診斷和治療的首選方法，在疾病診療過程中起著關(guān)鍵的作用。

肌骨超聲技術(shù)能夠清晰將軟組織結(jié)構(gòu)顯示出來，無論是肌肉、肌腱、滑囊、還是外周神經(jīng)、筋膜、血管、韌帶均能獲得良好的成像，由于其操作簡便、重復(fù)性較高且安全準(zhǔn)確的特點，一般臨床應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)疾病的檢測。肌骨超聲對足底筋膜炎的診療有著明顯的優(yōu)勢，能夠?qū)崟r動態(tài)顯象[15]，對患者炎癥位置與低回聲區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確定位，便于觀測足底病變部位筋膜厚度的改變，能有效評估炎癥的嚴(yán)重程度。同時肌骨超聲在后期的重測信度較高[16]，能夠衡量患者的預(yù)后效果，通過對患者重復(fù)性測量結(jié)果比對，能夠直觀明確的體現(xiàn)臨床診療的準(zhǔn)確性和有效性，為患者后期治療提供依據(jù)。余雪玲等[17]應(yīng)用肌骨超聲對慢性足底筋膜炎患者系統(tǒng)檢測，超聲結(jié)果顯示患側(cè)足底筋膜厚度明顯大于健側(cè)，研究為病變部位的炎性水腫程度的評估做了參考，對慢性足底筋膜炎的診斷和治療具有重要的意義。湯曉艷等[18]在探討肌肉骨骼超聲檢查對慢性足底筋膜炎的診斷價值的研究中，對患者健側(cè)和患側(cè)足底筋膜厚度進(jìn)行測量，同時應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)驗證兩次超聲檢查的重復(fù)性測量信度，結(jié)果同樣證明了肌肉骨骼超聲對慢性足底筋膜炎的臨床診療價值。除了動態(tài)顯像之外，肌肉骨骼超聲還比MRI檢測有著費用低、檢測方便、無明顯禁忌癥等優(yōu)勢，此外，由于其操作的重復(fù)性較高，過程無痛，成為很多臨床醫(yī)生診療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的首選方法。

4 小結(jié)

足底筋膜炎是導(dǎo)致足跟痛最常見的原因之一，其發(fā)病原因有多種因素引起，主要是足底筋膜生物力學(xué)改變所引發(fā)的一些列臨床癥狀，臨床治療方法多樣，其中沖擊波療法作為目前新興的一種獨特的治療方法，用于足底筋膜的治療，通過物理治療手段，促進(jìn)血液循環(huán)加快，加速新陳代謝，可以改善組織缺血缺氧狀態(tài)，達(dá)到軟化瘢痕、松解粘連的作用。其治療病程較短，能有效減輕患者痛苦，還能恢復(fù)跖筋膜長度及彈性，達(dá)到緩解癥狀的目的，臨床療效確切。但體外沖擊波療法的使用也有其禁忌癥[19]，在應(yīng)用過程中我們同樣需要注意，像一些有出血性疾病以及血栓患者都應(yīng)該禁止使用體外沖擊波治療，此外，應(yīng)用氣壓彈道式?jīng)_擊波治療，治療時間過長的情況下，容易引起患者的不舒適感，操作時間過長，還會對患者局部的軟組織造成一定的損傷。而且目前在體外沖擊波療法治療足底筋膜炎領(lǐng)域尚未有明確統(tǒng)一的治療細(xì)則，在治療時間和頻次等方面缺乏統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但總的來說應(yīng)當(dāng)盡量遵循早期干預(yù)、多次治療的原則，而且在治療強(qiáng)度方面也要以患者所能承受的最大限度為宜[20]。

肌骨超聲對機(jī)體局部肌肉、肌腱、筋膜的變化較為敏感，能夠評估軟組織腫脹程度，對于足底筋膜炎患者的診療有重要意義，通過對患側(cè)足底筋膜厚度進(jìn)行測量比較，輔助確診。同時，在治療過程中也能作為康復(fù)參照，具有較大的臨床應(yīng)用價值。因此，在肌骨超聲的引導(dǎo)下，對于足底筋膜炎的診療，在超聲引導(dǎo)下更具優(yōu)勢。不過在臨床應(yīng)用過程中也存在一些限制，對操作者相關(guān)知識儲備有較高要求，肌骨超聲診斷疾病的準(zhǔn)確性與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)，年輕臨床醫(yī)師可能需花更多的精力去學(xué)習(xí)超聲影像技術(shù)。但隨著臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗的不斷提高，對足底筋膜炎診斷經(jīng)驗也在不斷積累，肌骨超聲檢查診斷足底筋膜炎的準(zhǔn)確性也將隨之提高。

總之，在正確操作的前提下，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用體外沖擊波治療足底筋膜炎能夠收到良好的療效，臨床應(yīng)用確實可行，值得臨床醫(yī)師去嘗試。