潘香香，武志峰

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

0 引言

加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)也被稱為“快速康復(fù)外科”，是指基于循證醫(yī)學(xué)而采用的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，能減少患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，以達(dá)到加速康復(fù)的目的[1-2]。ERAS最初是在預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的背景下提出的，由于只靠單一的醫(yī)療護(hù)理手段無法改變手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所帶來的各種病理生理作用，Kehlet指出多模式干預(yù)可以降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后恢復(fù)率。ERAS被提出后便得到廣泛推廣，由最初的結(jié)直腸手術(shù)領(lǐng)域逐步擴(kuò)展到其他醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域。但近幾年才開始探索其在脊柱外科領(lǐng)域中的應(yīng)用。本文圍繞加速康復(fù)外科在脊柱融合手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀展開來討論。

1 加速康復(fù)外科的發(fā)展歷史

加速康復(fù)外科由概念“快速通道”(Fast track，F(xiàn)TS)發(fā)展而來[3]，其具體方案最先由Kehlet于1997年提出[1]。ERAS自19世紀(jì)中期提出后，便受到西方歐美國(guó)家的廣泛探索，關(guān)于ERAS文獻(xiàn)的發(fā)行量不斷增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)近5年的文獻(xiàn)發(fā)行量便已超過1300多份。ERAS在普外科領(lǐng)域尤其是結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用最成熟，并在該領(lǐng)域中取得了良好的成效。隨后引起了其他專業(yè)領(lǐng)域濃厚的興趣，在短短的十年間，ERAS便得到胸心外科、急診科、肝膽科、骨科、婦科及泌尿外科等諸多外科領(lǐng)域的廣泛接納和采用，并創(chuàng)造了一定的實(shí)際效益。為適應(yīng)加速康復(fù)的積極發(fā)展，2001年蘇格蘭等歐洲五國(guó)成立了ERAS合作組，2010年一個(gè)國(guó)際非營(yíng)利性專業(yè)組織EARS協(xié)會(huì)成立，并于2018年12月成立了ERAS?社會(huì)指南指導(dǎo)小組，旨在使全球加速康復(fù)策略的實(shí)施更具標(biāo)準(zhǔn)化和證據(jù)化。隨后美國(guó)、英國(guó)等國(guó)也分別成立了各自的ERAS協(xié)會(huì)，為本國(guó)的加速康復(fù)外科學(xué)術(shù)交流提供了平臺(tái)。國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)于2005年提出第一份結(jié)直腸ERAS共識(shí)文件，隨后關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)、腫瘤手術(shù)、胃切除手術(shù)、乳腺重建術(shù)等的ERAS指南陸續(xù)發(fā)布[4-8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ERAS協(xié)會(huì)總共公布了39個(gè)不同學(xué)科的ERAS指南，并計(jì)劃在未來構(gòu)建更多的外科手術(shù)指南。但目前尚未公布關(guān)于脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域的指南。

2 加速康復(fù)的基本原理和組成部分

Kehlet教授曾指出術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛、感染、惡心等不良癥狀除了與麻醉和手術(shù)技術(shù)有關(guān)外，最關(guān)鍵的致病因素是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是由外科創(chuàng)傷引起的內(nèi)分泌-代謝反應(yīng)和各種體液級(jí)聯(lián)系統(tǒng)(細(xì)胞因子、補(bǔ)體、花生四烯酸代謝物、一氧化氮、氧自由基等)激活介導(dǎo)的[9]，內(nèi)分泌-代謝反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致分解激素(如可的松、高血糖素)水平升高，合成激素(如胰島素)分泌減少，引發(fā)高代謝狀態(tài)，從而導(dǎo)致人體心臟需求增加、組織相對(duì)缺氧、胰島素抵抗增加、凝血功能受損以及肺和胃腸功能的改變。各種體液因子則與發(fā)熱反應(yīng)、凝血功能異常及免疫抑制狀態(tài)等變化有關(guān)[10]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)一般包括術(shù)前(既往疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、嗜酒)、術(shù)中(手術(shù)創(chuàng)傷、熱損失、輸血)和術(shù)后(疼痛、免疫抑制、惡心嘔吐、低氧血癥、睡眠障礙、臥床休息、各種管道)三方面的因素。傳統(tǒng)護(hù)理觀念往往會(huì)忽略手術(shù)帶來的各種潛在傷害，將患者長(zhǎng)期暴露在高代謝及營(yíng)養(yǎng)衰弱等不良環(huán)境下，極大的影響了患者在住院期間的良好體驗(yàn)。加速康復(fù)外科提倡在圍手術(shù)期護(hù)理過程中不斷優(yōu)化患者的各項(xiàng)生理機(jī)能，以維持機(jī)體的正常生理和心理狀態(tài)，促使患者更快地康復(fù)。ERAS理念是一個(gè)綜合性、整體性的計(jì)劃，根據(jù)三種不同手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)因素，目前多數(shù)學(xué)者普遍將ERAS護(hù)理干預(yù)措施分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段。加速康復(fù)外科每階段的基本組成部分分別概括為以下內(nèi)容：術(shù)前包括咨詢和營(yíng)養(yǎng)策略，如健康教育、避免圍手術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食；術(shù)中包括注重區(qū)域麻醉和非阿片類鎮(zhèn)痛方法、液體平衡和維持常溫等；術(shù)后恢復(fù)策略包括疼痛管理、盡早拔除引流導(dǎo)管、預(yù)防惡心嘔吐、早期動(dòng)員和適當(dāng)?shù)难A(yù)防等。ERAS各個(gè)組成部分可以根據(jù)手術(shù)類型和患者的情況單獨(dú)采用某一部分內(nèi)容，但多數(shù)研究更加傾向于將ERAS多個(gè)組成部分合并實(shí)施，在圍術(shù)期應(yīng)用的過程中會(huì)起到事半功倍的效果。

3 加速康復(fù)外科在脊柱融合手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著全球進(jìn)入老齡化社會(huì)，腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐年增高，脊柱疾病的外科治療進(jìn)入一個(gè)迅速發(fā)展的時(shí)期，由于各地外科手術(shù)技術(shù)水平參差不齊，圍手術(shù)期處理方式各異，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛緩解和功能恢復(fù)等方面存在很大的差異[11]。這與其他成功使用加速康復(fù)策略的骨科手術(shù)在治療效果上形成鮮明的對(duì)比。骨科領(lǐng)域中最先引入ERAS理念的手術(shù)是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，緊接著被成功應(yīng)用于其他更加復(fù)雜和可變的骨科手術(shù)中，如肩關(guān)節(jié)和其他周邊關(guān)節(jié)置換術(shù)與翻修、股骨頸骨折等，加速康復(fù)外科在上述骨科臨床中的實(shí)證為脊柱融合手術(shù)使用ERAS理念提供了強(qiáng)有力的理論案例。近幾年脊柱融合手術(shù)使用加速康復(fù)策略的研究不斷涌現(xiàn)，最初的多數(shù)研究只是將單個(gè)或多個(gè)加速康復(fù)組成部分應(yīng)用到脊柱圍手術(shù)期護(hù)理中，主要是證明加速康復(fù)外科在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用可行性和實(shí)用性[12-15]。但由于醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性和護(hù)理行業(yè)本身的動(dòng)態(tài)性、革命性，人們注意到只依靠其他研究經(jīng)驗(yàn)的加速康復(fù)策略并不能完全適應(yīng)各專業(yè)的需求，因此在后來研究中，加速康復(fù)外科尋求為特定患者制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理框架，即針對(duì)患者的手術(shù)類型有目的地實(shí)施個(gè)性化的加速康復(fù)護(hù)理方案，而不是單個(gè)化或多樣化的護(hù)理計(jì)劃[16-20]，但方案制定的研究文獻(xiàn)少之又少，尚需更加深入和廣泛的臨床研究。加速康復(fù)護(hù)理方案的制定和實(shí)施必須基于對(duì)以往研究實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，在脊柱融合手術(shù)中制定ERAS方案也不例外，為適應(yīng)具體的實(shí)施程序，可能需要對(duì)ERAS組成部分進(jìn)行添加和刪減，或重點(diǎn)突出ERAS某部分的內(nèi)容以適應(yīng)手術(shù)的需求。在未來的研究中，將術(shù)后功能康復(fù)鍛煉作為脊柱外科ERAS實(shí)施方案的重點(diǎn)內(nèi)容是很有必要的舉措，并將ERAS內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)整合應(yīng)該是脊柱外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)優(yōu)先考慮的事項(xiàng)。

4 加速康復(fù)外科在脊柱融合手術(shù)中應(yīng)用的循證依據(jù)

脊柱手術(shù)是目前多種外科手術(shù)種類中比較復(fù)雜的手術(shù)，做這類手術(shù)的患者又多為老年人且并發(fā)多種疾病，使得目前國(guó)內(nèi)外將加速康復(fù)外科應(yīng)用在脊柱融合手術(shù)中的研究文獻(xiàn)較少。但關(guān)于ERAS的各個(gè)組成部分已被成熟地應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，成功的應(yīng)用案例將為ERAS策略全面應(yīng)用于脊柱手術(shù)中提供客觀的依據(jù)。一般ERAS各組件的應(yīng)用大都是按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后這三個(gè)階段進(jìn)行展開。

4.1 術(shù)前階段

被熟練應(yīng)用于術(shù)前階段的ERAS組件主要集中在術(shù)前教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和物理治療上。隨著人們文化水平的提高以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性服務(wù)需求的增加，患者除了需要了解生理物理致病因素相關(guān)知識(shí)外，還需要了解功能(如活動(dòng)、康復(fù)、休息、營(yíng)養(yǎng))、社會(huì)(家庭、工作)、經(jīng)驗(yàn)(情感、態(tài)度)、倫理(患者權(quán)利、參與決策和認(rèn)同感)以及外科治療費(fèi)用(成本和社會(huì)效益)等方面的知識(shí)。為滿足患者多方面的知識(shí)需求，術(shù)前教育則顯得尤為重要，已有研究證明術(shù)前教育對(duì)緩解患者焦慮抑郁的負(fù)性情緒、提高患者的生活質(zhì)量有著積極的作用[21]，Eastwood等[22-24]在研究中采用術(shù)前教育的方式對(duì)脊柱融合手術(shù)患者進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，得到術(shù)前教育課程可明顯改善臨床(疼痛、功能和殘疾)、經(jīng)濟(jì)(醫(yī)療支出、費(fèi)用)和心理(焦慮、抑郁和恐懼回避信念)方面的結(jié)局。所以在以后的護(hù)理干預(yù)中可以考慮將術(shù)前教育作為一項(xiàng)獨(dú)立的加速康復(fù)護(hù)理策略加以使用。和術(shù)前教育相比，術(shù)前物理治療也至關(guān)重要，國(guó)外的多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提倡患者進(jìn)行擇期手術(shù)，同時(shí)在術(shù)前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行規(guī)范的預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，以提高患者心肺功能和對(duì)手術(shù)的耐受水平。但國(guó)內(nèi)由于醫(yī)療環(huán)境的影響，導(dǎo)致術(shù)前實(shí)施物理治療十分困難，只能進(jìn)行短暫的術(shù)前鍛煉，如呼吸訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練等，術(shù)前物理治療作為加速康復(fù)護(hù)理的組成部件已被證實(shí)是行之有效的方法，Lindback[25]在其研究中表明術(shù)前物理治療可改善退行性腰椎病患者的功能、疼痛和健康。Nielsen[26-27]則用更創(chuàng)新的方式將術(shù)前物理治療(強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和優(yōu)化止痛治療)和術(shù)后早期康復(fù)(硬膜外自控鎮(zhèn)痛的平衡疼痛治療、雙倍強(qiáng)化動(dòng)員和蛋白質(zhì)補(bǔ)充)進(jìn)行綜合后，實(shí)施在脊柱手術(shù)患者的康復(fù)干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)綜合后的方案不僅提高治療效果，縮短住院時(shí)間，而且沒有增加并發(fā)癥、疼痛或不滿意的發(fā)生率。因此將物理治療貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期中，摒棄單一的術(shù)前階段，會(huì)對(duì)患者術(shù)后階段的功能恢復(fù)起到更加顯著的作用。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持是ERAS組件中重要的內(nèi)容之一，當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查白蛋白低于3.5g/dL時(shí)，則被認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)公認(rèn)的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素，與免疫反應(yīng)、心功能下降以及肌肉消耗增加有關(guān)。Adogwa等[28]認(rèn)為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良是脊柱手術(shù)術(shù)后再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且營(yíng)養(yǎng)不良的病人更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素，通過營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行糾正，可改善患者術(shù)后的預(yù)后。術(shù)前禁食水方案更是實(shí)施ERAS策略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其打破了長(zhǎng)期占據(jù)人們思想的傳統(tǒng)禁食水觀念，目前脊柱外科手術(shù)等多數(shù)研究使用的是Cochrane協(xié)作網(wǎng)上推薦的禁食水方案(術(shù)前6h禁固食，2h禁飲，術(shù)前2h飲清飲料)，該方案已被證實(shí)是安全有效的，但在未來的研究中可根據(jù)脊柱手術(shù)復(fù)雜程度、類型、部位及患者內(nèi)在因素等方面對(duì)禁食水方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以達(dá)到盡量縮短禁食水時(shí)間，術(shù)后盡早進(jìn)食的目的。

4.2 術(shù)中階段

術(shù)中的ERAS組件主要集中在疼痛管理、目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療、微創(chuàng)技術(shù)上，疼痛管理從患者入院時(shí)就應(yīng)該得到重視，脊柱外科手術(shù)被認(rèn)為是所有手術(shù)類型中疼痛強(qiáng)度較高的手術(shù)。在脊柱手術(shù)的疼痛管理中，有研究者指出，可在減少阿片類藥物使用和改善疼痛管理方面進(jìn)行改進(jìn)，并指出在脊柱手術(shù)的疼痛管理中必須使用基于證據(jù)和最佳實(shí)踐的原則創(chuàng)建合理的疼痛管理方案[29-30]。ERAS疼痛管理強(qiáng)調(diào)在整個(gè)手術(shù)過程中采用多學(xué)科的方法，以改善疼痛并盡量減少麻醉藥品的消耗。脊柱手術(shù)在實(shí)施補(bǔ)液給藥時(shí)具有挑戰(zhàn)性，由于脊柱手術(shù)術(shù)中失血量過多，再加上俯臥位的手術(shù)體位會(huì)致心臟指數(shù)下降和下腔靜脈流出受阻，致機(jī)體處于一個(gè)低血容量的狀態(tài)，因此圍術(shù)期的液體治療主要圍繞使用限制性還是允許性策略，膠體還是晶體輸注，目標(biāo)導(dǎo)向還是非目標(biāo)導(dǎo)向的方法，其最終給藥目標(biāo)是為了維持組織氧合和保證終末器官灌注，以避免補(bǔ)液過多或過少，從而降低術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。Bacchin[31]的一項(xiàng)研究在術(shù)中對(duì)23例脊柱融合術(shù)患者使用目標(biāo)導(dǎo)向治療(Goal directed fluid therapy，GDFT)液體管理方案。同時(shí)收集在同一時(shí)間段內(nèi)做融合手術(shù)的23名受試者的術(shù)中液體治療數(shù)據(jù)，與其進(jìn)行比較后，得出結(jié)論：在脊柱融合手術(shù)中使用GDFT方案是可行的，在減少術(shù)中失血和輸血幾率、改善術(shù)后呼吸功能、縮短住院時(shí)間和腸功能恢復(fù)更快等方面起了很大的作用。限制性液體治療是繼目標(biāo)導(dǎo)向治療后的又一新觀念，一項(xiàng)綜述[32]中提到限制性液體治療可在一定程度上取代目標(biāo)導(dǎo)向治療，但對(duì)于行脊柱手術(shù)治療的高風(fēng)險(xiǎn)人群，則需要更大、更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定其干預(yù)的效果。微創(chuàng)技術(shù)是ERAS策略中又一關(guān)鍵內(nèi)容之一，傳統(tǒng)的脊柱開放式手術(shù)會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、術(shù)后疼痛加劇和功能恢復(fù)受損，但微創(chuàng)技術(shù)可減少失血、縮短住院時(shí)間、減少血腫和感染發(fā)生，特別在降低老年患者手術(shù)侵襲方面具有巨大的潛力，F(xiàn)eng等人的研究對(duì)脊柱微創(chuàng)技術(shù)作出了重要的貢獻(xiàn)，將接受微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的ERAS組和歷史隊(duì)列中對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果表明使用MIS-TLIF手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低[33]。

4.3 術(shù)后階段

功能康復(fù)是術(shù)后的ERAS實(shí)踐的重要組成部分，也是決定脊柱融合手術(shù)是否成功的決定性因素，有研究報(bào)道術(shù)后早期步行對(duì)患者功能康復(fù)有極大的幫助，可顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，有助于改善老年患者圍手術(shù)期的功能狀態(tài)[34-35]。ERAS理念提倡術(shù)后早期動(dòng)員患者進(jìn)行功能康復(fù)，因此制定的早期活動(dòng)方案被多數(shù)研究者所采納[36-37]。但回顧多數(shù)研究文獻(xiàn)，其在制定運(yùn)動(dòng)方案時(shí)均缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，尤其在運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的選擇、時(shí)間、頻次、地點(diǎn)等方面不同的研究有不同的方式，沒有權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，因此國(guó)內(nèi)外的研究組應(yīng)加強(qiáng)制定高質(zhì)量、高證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)方案，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。但需要注意的是，標(biāo)準(zhǔn)化并不意味絕對(duì)的一致性，標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)該是一個(gè)靈活的、動(dòng)態(tài)的最佳方案，而不是統(tǒng)一、僵化或敵視創(chuàng)新的方案，脊柱融合手術(shù)應(yīng)該制定一個(gè)以疼痛管理和術(shù)后功能鍛煉為重點(diǎn)的ERAS方案。另外在對(duì)方案進(jìn)行實(shí)施時(shí)也缺乏行之有效的傳播方式，因此傳播方式多樣化也是一項(xiàng)值得重視的內(nèi)容，如增加運(yùn)動(dòng)前的宣教、制定運(yùn)動(dòng)手冊(cè)或采用互聯(lián)網(wǎng)指導(dǎo)等途徑，這要比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)治療效果好。

5 總結(jié)和展望

加速康復(fù)外科在脊柱融合手術(shù)中的應(yīng)用是一個(gè)必然的趨勢(shì)，需要多方面的共同努力才能使其達(dá)到質(zhì)變的階段。但目前在實(shí)施的過程中仍受到多方面的干擾，主要包括患者依從性、醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可度、人員培訓(xùn)、微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展和出院后精確隨訪等方面，因此有必要在脊柱外科領(lǐng)域中進(jìn)行徹底的探索。另外，由于加速康復(fù)策略在脊柱外科應(yīng)用的時(shí)間較短，文獻(xiàn)資料相對(duì)匱乏，且目前出版的絕大多數(shù)研究文獻(xiàn)類型是回顧性的，因此在未來的研究中，應(yīng)努力確保良好、準(zhǔn)確的臨床實(shí)踐，并產(chǎn)生更多前瞻性、多中心的循證研究數(shù)據(jù)。此外，在脊柱外科手術(shù)中制定ERAS護(hù)理方案是一個(gè)嶄新的研究領(lǐng)域，但在制定的過程中應(yīng)有據(jù)可循，更應(yīng)該對(duì)多模式護(hù)理方法進(jìn)行充分整合并提出詳細(xì)計(jì)劃，以確保護(hù)理方案有效、準(zhǔn)確的落實(shí)。