楊煜華，邰玉玲，馬晶茹

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.通遼市醫(yī)院心內(nèi)科；3.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科）

隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重及居民生活方式的改變，據(jù)推算中國(guó)心血管病患病人數(shù)已達(dá)2.9億，且未來(lái)十年將呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，心血管疾病死亡率以超過(guò)40%的構(gòu)成比占疾病死亡率首位［1］?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的提高在很大程度上挽救了心血管危重癥患者的生命，然而，臨床醫(yī)生更加重視心血管疾病患者發(fā)病急性期的救治工作，對(duì)于心臟事件后的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防體系的建立容易忽視［2］，患者往往達(dá)不到預(yù)期康復(fù)效果并可能再發(fā)心血管事件，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至危及生命。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，心臟康復(fù)可以減少死亡、心肌再梗死、反復(fù)PCI及冠脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，降低動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)、總膽固醇和體重指數(shù)，提高最大攝氧量峰值和運(yùn)動(dòng)能力，改善心肺功能和生活質(zhì)量［3－4］。因此，心臟康復(fù)程序的精準(zhǔn)實(shí)施意義重大。

1 心臟康復(fù)的定義

心臟康復(fù)是一個(gè)多維度的綜合治療方案，現(xiàn)代心臟康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)基于多學(xué)科的專業(yè)防治體系，以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，對(duì)患者的非健康生活方式、藥物管理、心理狀態(tài)（含睡眠管理）、營(yíng)養(yǎng)咨詢、健康教育等進(jìn)行全面評(píng)估和綜合干預(yù)，從而改善心血管疾病患者預(yù)后，使患者盡早回歸社會(huì)生活［5］。

2 國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)發(fā)展?fàn)顩r

國(guó)外心臟康復(fù)概念的出現(xiàn)可追溯到20世紀(jì)50年代，既往臨床醫(yī)師們一直強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死（AMI）患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息至少6周以避免AMI患者在心臟瘢痕期內(nèi)發(fā)生心臟破裂［6］。從1952年Levine和Lown提倡對(duì)AMI患者實(shí)施“椅子療法”［7］到20世紀(jì)70年代Wengerd開(kāi)創(chuàng)了院內(nèi)心臟康復(fù)的先河（即Ⅰ期心臟康復(fù)）［8］，再發(fā)展到1995年美國(guó)首次將心臟康復(fù)作為冠心病二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療寫(xiě)入指南［9］，心臟康復(fù)理念已在全球很多國(guó)家推廣和普及，部分發(fā)達(dá)國(guó)家形成了一套體制完善、內(nèi)容全面的心臟康復(fù)模式并給予立法和醫(yī)療保險(xiǎn)上的支持。隨著心臟康復(fù)學(xué)科的高速發(fā)展和演變，心臟康復(fù)的適應(yīng)證已經(jīng)從最初的側(cè)重于冠狀動(dòng)脈疾病擴(kuò)大到包括收縮性心力衰竭、心臟移植、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，以及最近的外周動(dòng)脈疾病［10］。目前，包括歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）等在內(nèi)的全球超過(guò)半數(shù)國(guó)家已經(jīng)將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治的最高級(jí)別（ⅠA級(jí)） 推薦［11－13］，心臟康復(fù)已經(jīng)成為心血管疾病防治當(dāng)中必不可少的一部分。

我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展相對(duì)比較滯后，心臟康復(fù)的萌芽開(kāi)始于20世紀(jì)60年代，最初主要圍繞風(fēng)濕性心臟病的運(yùn)動(dòng)鍛煉開(kāi)展相關(guān)工作［14］。真正意義上的心臟康復(fù)啟動(dòng)于20世紀(jì)80年代，主要研究方向是冠心病的心臟康復(fù)。20世紀(jì)90年代以運(yùn)動(dòng)鍛煉為主導(dǎo)的心臟康復(fù)模式油然而生［15］。21世紀(jì)，以胡大一教授為首的一批專家提出的心臟康復(fù)“五大處方”極大地促進(jìn)了心臟康復(fù)的推廣和普及［8］。隨著人們對(duì)疾病預(yù)防和康復(fù)理念的認(rèn)識(shí)不斷加深，我國(guó)學(xué)者在心臟康復(fù)領(lǐng)域方面的研究越來(lái)越多，運(yùn)動(dòng)康復(fù)及心理護(hù)理等是主要的研究熱點(diǎn)［16］。近幾年來(lái)，國(guó)家高度重視心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，先后多次組織專家撰寫(xiě)康復(fù)相關(guān)方面的專家共識(shí)和指南，2018年制定并頒布了《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》最新版［17］。

3 心臟康復(fù)評(píng)估

心臟康復(fù)始于評(píng)估、終于評(píng)估，康復(fù)評(píng)估貫穿心臟康復(fù)的全過(guò)程，是心臟康復(fù)實(shí)施的前提和效果保證。當(dāng)臨床醫(yī)生為心血管疾病患者擬定心臟康復(fù)處方時(shí)，只有進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估才能以最小的風(fēng)險(xiǎn)促進(jìn)患者的心臟康復(fù)［18］。在首次接觸患者、每次運(yùn)動(dòng)治療前、存在新發(fā)或異常癥狀、體征等情況下進(jìn)行心臟康復(fù)評(píng)估，以及在心臟康復(fù)診療周期中每30天進(jìn)行再評(píng)估［19］。心臟康復(fù)評(píng)估內(nèi)容涵蓋患者的多個(gè)方面，主要涉及生物學(xué)病史評(píng)估、心血管功能評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［20］。通過(guò)對(duì)患者整體病情及相關(guān)危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估進(jìn)行危險(xiǎn)分層，進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)過(guò)程中突發(fā)急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而幫助患者制定個(gè)性化、安全、高效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。

4 心臟康復(fù)護(hù)理五大處方

4.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)以其低成本、高獲益已成為心臟康復(fù)程序中必不可少的一部分，一項(xiàng)探索性研究發(fā)現(xiàn)，與非運(yùn)動(dòng)對(duì)照組相比，近期心肌梗死患者接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后左心室扭轉(zhuǎn)減少、扭轉(zhuǎn)速度降低，并且隨著進(jìn)一步的訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)能力也可以得到提高［21］。另外，在房顫患者中，定期和適度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯示出積極的效果［22］，心臟康復(fù)已被證實(shí)能縮短陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者心律失常的發(fā)生時(shí)間，降低永久性房顫患者的靜息心室反應(yīng)率，從而改善與心律失常相關(guān)的癥狀。有氧運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的核心部分，包括慢跑、游泳、爬樓梯、劃船等，阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練及平衡性訓(xùn)練以有氧運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，是對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)有力的補(bǔ)充［23］。瑜伽已經(jīng)在幾項(xiàng)研究中被證明是有益的，在瑜伽的七大分支中，哈他瑜伽可能是最常見(jiàn)的形式［24］。Patil等［25］研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽比步行更能有效改善脈壓較高的老年人的心臟功能，瑜伽還能在心臟手術(shù)后的5年內(nèi)更大程度的改善生活質(zhì)量和降低壓力水平［26］。需要強(qiáng)調(diào)的是，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中的安全性仍值得重點(diǎn)關(guān)注，這就需要臨床醫(yī)生對(duì)患者的生物學(xué)病史、心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量等方面進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估，其中，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中最重要的部分，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，通過(guò)制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方以最大程度地保證患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性及有效性。

4.2 藥物管理 隨著循證用藥時(shí)代的到來(lái)，應(yīng)用在心臟康復(fù)中的藥物治療處方越來(lái)越規(guī)范、科學(xué)，已經(jīng)形成了標(biāo)準(zhǔn)化的二級(jí)預(yù)防藥物治療處方。國(guó)內(nèi)外指南均建議將冠心病治療藥物分為改善心絞痛和改善預(yù)后兩類［27］，其中，β受體阻滯劑既可以改善心絞痛癥狀，又可以改善疾病預(yù)后。近年來(lái)，有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效已被證實(shí)，一項(xiàng)納入13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1 022名受試者在內(nèi)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高心功能有效率和LVEF評(píng)分，降低HAMD和MLHFQ評(píng)分，是改善慢性心力衰竭合并抑郁患者治療的一種有潛力的治療策略［28］。目前，我國(guó)心臟病患者服藥依從性并不滿意，《2016年歐洲心血管疾病臨床預(yù)防指南》強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持服藥對(duì)疾病預(yù)防的重要性。Kotseva等［29］的研究顯示，與非康復(fù)組相比，進(jìn)行心臟康復(fù)的冠心病患者服藥依從性得到顯著提高。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)心臟康復(fù)宣教，遵循指南建議為患者制定合理的藥物處方和治療目標(biāo)，通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的藥物管理以達(dá)到藥物的最大療效。

4.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 研究表明，飽和脂肪、膽固醇和蔬菜水果之間攝入量的不平衡使心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增加，而養(yǎng)成科學(xué)、合理的膳食習(xí)慣可降低其風(fēng)險(xiǎn)［30－31］。心血管疾病患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)不良在重癥CVD患者中的發(fā)生率高達(dá)40%［32］。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是一種綜合性治療措施，需要對(duì)患者進(jìn)行客觀系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、全面的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)診斷、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。從評(píng)估診斷到干預(yù)監(jiān)測(cè)，都要遵循嚴(yán)格的診療程序、全面掌握患者營(yíng)養(yǎng)狀況，針對(duì)不同疾病特點(diǎn)制定個(gè)體化的膳食營(yíng)養(yǎng)處方［31］。通過(guò)膳食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)教育，告知嚴(yán)格執(zhí)行膳食營(yíng)養(yǎng)處方對(duì)控制心血管疾病危險(xiǎn)因素、改善疾病預(yù)后的重要性，以期提高患者的依從性。

4.4 心理干預(yù) 冠心病患者常出現(xiàn)不同程度的抑郁和焦慮，抑郁是心臟事件復(fù)發(fā)、心臟相關(guān)死亡［33－34］和全因死亡［35－36］的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而心臟事件后進(jìn)行心臟康復(fù)治療可降低其發(fā)病率、死亡率、減輕抑郁癥狀并改善生活質(zhì)量［37－38］。研究發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)后焦慮、抑郁和壓力有輕微到中度的改善，并對(duì)心血管死亡率有額外影響［39］。另一項(xiàng)國(guó)外的橫斷面研究結(jié)果顯示，25%行冠狀動(dòng)脈搭橋、瓣膜置換術(shù)的患者存在消極情緒，焦慮、憤怒、既往有高血壓病史與帶有消極情緒的夢(mèng)境增多有關(guān)［40］。對(duì)伴有異常心里狀態(tài)的患者進(jìn)行早期有效的心理康復(fù)干預(yù)至關(guān)重要，可根據(jù)焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度制定科學(xué)化、人性化、健康化的心理康復(fù)方案［41］。

4.5 戒煙干預(yù) 研究表明，煙草中的有害成分通過(guò)增加氧化應(yīng)激和促進(jìn)炎癥狀態(tài)導(dǎo)致脂質(zhì)氧化，加速動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病進(jìn)程［42－43］，同時(shí)，吸煙也可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)并促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，從而引發(fā)心肌缺血和心律失常［44］。一項(xiàng)納入18項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，對(duì)吸煙者實(shí)施心臟康復(fù)導(dǎo)致53%的吸煙者戒煙，基于教育和鍛煉相結(jié)合的綜合性心臟康復(fù)在戒煙方面是有效的，且以群體為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計(jì)劃也顯示出比以個(gè)人為基礎(chǔ)的計(jì)劃更有效［45］。然而，另一項(xiàng)研究表明在戒煙后的1年內(nèi)，大約80%的戒煙者重新開(kāi)始吸煙［46］，心臟事件后繼續(xù)吸煙會(huì)增加心血管疾病死亡率?；诮錈煂?duì)心臟康復(fù)的諸多益處，臨床醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到戒煙干預(yù)對(duì)預(yù)防和控制心血管疾病的重要性，對(duì)于戒煙患者需要使用尼古丁依賴量表（FTND）來(lái)評(píng)估煙草依賴程度，對(duì)尼古丁高度依賴（FTND≥6分）患者，戒煙后復(fù)吸的可能性較大［47］，要盡早識(shí)別評(píng)估戒斷癥狀，及時(shí)給予干預(yù)、強(qiáng)化心理支持治療和行為指導(dǎo)，必要時(shí)需借助藥物輔助強(qiáng)化治療以提高戒煙成功率。

5 小結(jié)與展望

現(xiàn)階段，我國(guó)心臟病患者心臟康復(fù)的總體參與度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，專業(yè)化心臟康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家團(tuán)隊(duì)數(shù)量相對(duì)較少，如何提高心血管疾病患者康復(fù)治療的依從性、推動(dòng)心臟康復(fù)事業(yè)的快速發(fā)展成為臨床醫(yī)生首要思考的問(wèn)題。心臟康復(fù)計(jì)劃重在落實(shí)，康復(fù)訓(xùn)練重在堅(jiān)持，心臟康復(fù)往往需要對(duì)不良生活方式及危險(xiǎn)因素等進(jìn)行長(zhǎng)期、科學(xué)、規(guī)范的管理才能達(dá)到促進(jìn)心臟功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量、改善疾病預(yù)后的作用。因此，門(mén)診康復(fù)期和家庭康復(fù)期的實(shí)施在整個(gè)心臟康復(fù)過(guò)程中顯得尤為重要，在今后的研究中，三級(jí)醫(yī)院－社區(qū)－家庭延續(xù)性心臟康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)是重點(diǎn)探索方向，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、新媒體平臺(tái)為心臟康復(fù)提供遠(yuǎn)程支持，使心臟康復(fù)更具有便利性、高效性和可行性。