鄭鵬，謝兆桃，謝俞輝，何曉翠，左田，周卓寧

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧530011）

0 引言

血糖波動(dòng)作為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，越來(lái)越多的研究[1-2]表明血糖波動(dòng)是獨(dú)立于HbAlc 的糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。波動(dòng)性的高血糖可引起氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)多種炎癥因子產(chǎn)生，造成內(nèi)皮受損、細(xì)胞增殖、通透性改變、凝血障礙等，引發(fā)微小血管及大血管病變[3-4]，造成心、腎、眼、血管、神經(jīng)等組織的損害，導(dǎo)致靶器官功能缺陷及衰竭，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，其危害遠(yuǎn)高于單純持續(xù)性高血糖[5-6]。

血糖波動(dòng)是指血糖水平在其波動(dòng)的高值和低值之間變化動(dòng)蕩的非穩(wěn)定狀態(tài)；雖然西醫(yī)降糖藥物能夠快速有效降糖，但易引起血糖波動(dòng)，誘發(fā)低血糖；相較而言，中醫(yī)更注重病人的整體情況，不局限于具體的血糖數(shù)值控制，而著眼于血糖的整體水平；同時(shí)中醫(yī)藥講究對(duì)患者的個(gè)體化治療，追求機(jī)體平衡狀態(tài)與西醫(yī)提出的“精細(xì)降糖，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”理念是一致的；中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“陰平陽(yáng)秘”，從整體出發(fā)治療以恢復(fù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)，體現(xiàn)中醫(yī)在整體調(diào)節(jié)和穩(wěn)定血糖具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文從中醫(yī)學(xué)“少陽(yáng)”理論論治糖尿病血糖波動(dòng)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡述引起血糖波動(dòng)的相關(guān)機(jī)理，為中醫(yī)藥治療血糖波動(dòng)提供新思路。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)血糖、血糖波動(dòng)的認(rèn)識(shí)

糖尿病歸屬于“消渴”范疇，古人對(duì)其早有認(rèn)識(shí)，在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載“消渴”這一病名，但古籍中對(duì)血糖、血糖波動(dòng)并無(wú)專(zhuān)門(mén)記載。隨著對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，施今墨先生提出：“血糖者，飲食所化之精微也”，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血糖來(lái)源于食物消化吸收，作為為人體五臟六腑、四肢百骸提供生理所需能量的認(rèn)識(shí)是相同的。

血糖波動(dòng)是血糖水平在高峰和低谷之間波動(dòng)的紊亂狀態(tài)，往往能誘導(dǎo)低血糖和高血糖的發(fā)生。《黃帝內(nèi)經(jīng)》講：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛；毛脈合精，行氣于腑；腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡……”描述的就是精微物質(zhì)在人體內(nèi)的代謝過(guò)程，包括了消化吸收、輸布、轉(zhuǎn)運(yùn)、消耗利用、貯藏的過(guò)程，整個(gè)過(guò)程需要膽汁的消化、肝臟的疏泄、三焦通道的調(diào)暢、樞機(jī)及氣化功能的正常才可完成；任何環(huán)節(jié)的損傷或缺失都會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，若樞機(jī)失利，氣化失司，則陽(yáng)氣不固，導(dǎo)致精微物質(zhì)化生的氣、血、精、津液急驟外泄，表現(xiàn)出汗出、發(fā)冷、煩躁、心跳加速、神疲乏力、甚至昏迷嗜睡的低血糖癥狀。若膽汁淤堵，肝失疏泄，三焦通道不利，則易導(dǎo)致氣血津液滯留停積，成濁變性，引起高血糖，導(dǎo)致血糖波動(dòng)。而從“少陽(yáng)”論治糖尿病血糖波動(dòng)的思路正是基于此而來(lái)，下面筆者將從“少陽(yáng)”理論對(duì)調(diào)節(jié)血糖波動(dòng)機(jī)理進(jìn)行一一概述。

2 中醫(yī)學(xué)中“少陽(yáng)”理論與血糖波動(dòng)的相關(guān)聯(lián)系

“少陽(yáng)”理論見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其不止包括手少陽(yáng)三焦、足少陽(yáng)膽，在《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論第六》中講：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”，《說(shuō)文解字》言:“樞，戶(hù)樞也，戶(hù)所以轉(zhuǎn)動(dòng)開(kāi)閉之樞機(jī)也”，也涵蓋了少陽(yáng)作為樞紐調(diào)控人體氣機(jī)升降出入、表里開(kāi)闔，維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡的作用；手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)與其臟腑三焦、膽的功能密切相關(guān)，肝膽互為表里，膽汁的形成與排泄有賴(lài)于肝的正常生理功能，而膽汁淤積又影響肝的疏泄，兩者緊密聯(lián)系，功能相依，輔助脾胃，助食消化；三焦者，覆蓋周身，氣血津液行走的道路，精微物質(zhì)代謝的通道。“少陽(yáng)”包含的理論從多個(gè)途徑參與了人體代謝的過(guò)程，體現(xiàn)了從“少陽(yáng)”理論論治血糖波動(dòng)的重要性及可行性。

2.1 “少陽(yáng)為樞”與血糖波動(dòng)的聯(lián)系

“少陽(yáng)為樞”首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，張景岳注解“少陽(yáng)為樞”時(shí)提出：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”，劉渡舟老師指出：“少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)行于身側(cè)，居于太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)之間，外則從太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)則從陽(yáng)明之闔，從而起到樞機(jī)的作用”，《醫(yī)學(xué)求是》記載：“脾升胃降，有賴(lài)少陽(yáng)之轉(zhuǎn)樞焉”，醫(yī)家們及古籍高度概括了少陽(yáng)具有調(diào)控人體氣機(jī)升降出入，是表與里、開(kāi)與闔、陰與陽(yáng)、臟與腑、太陽(yáng)與陽(yáng)明的樞紐。若少陽(yáng)樞機(jī)失利，則氣機(jī)升降出入失調(diào)，氣化失司，表里失和，機(jī)體陰陽(yáng)失衡，則使氣血津液急驟外泄，出現(xiàn)汗出、發(fā)冷、神疲乏力、甚至昏迷嗜睡的氣脫癥狀，發(fā)生低血糖事件，引起血糖波動(dòng)。更有學(xué)者提出少陽(yáng)失和與胰島素抵抗的相關(guān)性，以益腎化瘀、疏利少陽(yáng)法治療胰島素抵抗[7]。

2.2 少陽(yáng)膽與血糖波動(dòng)的聯(lián)系

古籍記載：“足少陽(yáng)為半表半里之經(jīng)，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通達(dá)陰陽(yáng)，而十一藏皆取決乎此也”，《難經(jīng)正義》中指出膽汁“感肝木之氣化而成，人食后小腸飽滿(mǎn)，腸頭上逼膽囊，使其汁流入小腸之中，以融化食物，而利傳渣滓。若膽汁不足，則精粗不分，糞色白潔而無(wú)黃”，充分概括了膽的生理功能。當(dāng)代學(xué)者們多從“脾氣散精”、“脾胰同源”、“脾腎虧虛”等理論，從脾論治血糖波動(dòng)，肯定了“脾”在治療血糖波動(dòng)中的地位；而膽能助脾化生，助胃腐熟，可升清降濁，疏利中土，使脾得升，胃得降，脾胃生理功能得以正常，水谷精微化生有源，機(jī)體臟腑得以濡養(yǎng)；飲食入于胃，猶水谷在釜中，需借少陽(yáng)相火以腐熟，助其化食，正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴(lài)之腐熟”，體現(xiàn)了膽助脾運(yùn)化，少陽(yáng)相火助胃腐熟的生理功能。若少陽(yáng)膽功能失常，火不生土，則脾胃運(yùn)化失司，脾不散精，精不四布，相火不熟，水谷精微生化乏源或精濁壅滯，引起血糖波動(dòng)。

2.3 肝膽互為表里與血糖波動(dòng)的聯(lián)系

“膽者，中精之府也”內(nèi)藏膽汁，由肝之余氣所化，《東醫(yī)寶鑒》云：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”，膽附于肝，肝膽互為表里。膽能助脾運(yùn)化，而膽汁形成及排泄依賴(lài)肝的生理功能，正如《血證論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”，王冰講：“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”，肝的一疏一泄、一用一藏為氣機(jī)升降提供內(nèi)在動(dòng)力，使膽汁排泄、血液精微調(diào)動(dòng)有度，升降有節(jié)，保證血糖平穩(wěn)。肝為剛臟，其性條達(dá)，主情志，《靈樞·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，怒則傷肝，情志郁結(jié)，郁而化火，灼傷肝陰，或肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)升降失調(diào)，則脾土化生無(wú)力，精微運(yùn)輸失司，血糖供求失約，用布不均，代謝紊亂，導(dǎo)致血糖波動(dòng)[8]。

2.4 少陽(yáng)三焦與血糖波動(dòng)的聯(lián)系

“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》謂三焦：“總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此著”，三焦統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，連接四肢百骸，是溝通上下左右內(nèi)外的通道，覆蓋周身，也是人體氣機(jī)升降出入，氣血津液行走的道路。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣”，水谷精微借由三焦通道上輸于肺，化而為血（糖），游弋全身，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，使機(jī)體得養(yǎng)，內(nèi)外平穩(wěn)。若三焦水道不利，則氣機(jī)升降出入失常，精微物質(zhì)代謝紊亂，氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得不到轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布，導(dǎo)致停積變性，變成糖濁，引發(fā)血糖波動(dòng)。

3 少陽(yáng)膽結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡述引起血糖波動(dòng)的相關(guān)機(jī)理

膽藏精汁，由肝之余氣所化，參與腐熟，助脾運(yùn)化；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽囊有膽汁，內(nèi)含膽汁酸（bile acids,BA），由膽固醇在肝臟內(nèi)合成，經(jīng)膽道排出參與人體代謝，并通過(guò)腸肝循環(huán)[9]，使95%的膽汁酸被重吸收利用，用以維持膽鹽池的穩(wěn)定[10]。大量的基礎(chǔ)研究提示膽汁酸能激活多種核受體和膜受體介導(dǎo)的信號(hào)通路參與糖脂代謝及能量代謝；主要通過(guò)法尼醇X 受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）和膜受體G 蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體5（transmembrane G protein-coupled receptor 5，TGR5）發(fā)揮調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用[11-13]。有研究表明，膽汁酸通過(guò)激活肝臟FXR，使脂類(lèi)分解，脂質(zhì)合成減少，脂肪酸氧化增加，使得肝臟脂質(zhì)水平降低，減少肝臟糖異生[14]；另有研究證實(shí)通過(guò)腸道FXR，激活TGR5，能使胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）分泌增加，改善肝糖和胰島素的敏感性[15]，同時(shí)激活的腸道FXR 能導(dǎo)致腸道菌群重整，影響著糖脂代謝[16]。膽汁酸還可通過(guò)其他機(jī)制：促進(jìn)胰島β 細(xì)胞分泌胰島素、調(diào)節(jié)炎癥調(diào)節(jié)因子緩解胰島素抵抗、減少細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激、抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激恢復(fù)自噬等途徑影響著血糖穩(wěn)定[17-20]。

4 基于“少陽(yáng)”理論以和解少陽(yáng)、疏利肝膽、調(diào)暢三焦通道為治療原則

少陽(yáng)主樞，是氣機(jī)升降出入、內(nèi)外門(mén)戶(hù)之樞紐，把控全身陰陽(yáng)，為氣血津液轉(zhuǎn)運(yùn)提供原始動(dòng)力；樞機(jī)得利，則精微物質(zhì)出入有節(jié)，化生有力，陰陽(yáng)平和，全身氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá)，五臟六腑能各司其職，機(jī)體代謝功能正常，血糖平穩(wěn)；若樞機(jī)失利，則開(kāi)闔失調(diào)，陽(yáng)不護(hù)陰，津液外泄，氣血供約失衡，引起血糖波動(dòng)，治當(dāng)以和解少陽(yáng)，使少陽(yáng)樞機(jī)通利，恢復(fù)機(jī)體平衡，減少血糖波動(dòng)。膽汁由肝之精氣所化，借肝臟疏泄功能排泄，助脾胃運(yùn)化，化生精微（糖原），糖原能為肝臟提供生理所需能量，膽汁排泄有節(jié)，又可維持肝的調(diào)達(dá)之性，肝膽結(jié)構(gòu)相附，功能相依；若膽汁排泄不暢或生成乏源，則脾土運(yùn)化失司，肝失疏泄，氣機(jī)失常，氣血津液化生無(wú)力，出現(xiàn)低血糖或精液堆積，化為糖濁，引起高血糖，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，治當(dāng)以疏利肝膽，保證肝膽正常生理功能，維持血糖穩(wěn)態(tài)。水液代謝需借用三焦通道，通道調(diào)暢，則氣血津液行走有道，精液得布，水谷精微灌注全身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，代謝平穩(wěn)；若三焦水道失利，則精微物質(zhì)淤堵停滯，成濁變性，精不四布，機(jī)體失養(yǎng)，引發(fā)血糖波動(dòng)，治當(dāng)以調(diào)暢三焦通道，恢復(fù)代謝道路，使血糖平穩(wěn)。

5 小結(jié)

血糖波動(dòng)目前是糖尿病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，也是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，西醫(yī)尚無(wú)規(guī)范化的系統(tǒng)治療方案，中醫(yī)藥既往也無(wú)血糖波動(dòng)病名，對(duì)其認(rèn)識(shí)更是少之又少，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者們多以從脾（胰）論治，而人體代謝是一個(gè)從水谷運(yùn)化、轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布、消耗利用、貯藏的復(fù)雜過(guò)程，內(nèi)含多個(gè)環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)的損傷都可影響代謝過(guò)程，導(dǎo)致血糖不穩(wěn)，“少陽(yáng)”理論涵蓋的途徑參與了代謝的多個(gè)環(huán)節(jié)位點(diǎn)，在機(jī)體維持血糖穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用；臨床中，常有糖尿病老年患者出現(xiàn)夜間低血糖，發(fā)生事件多以子、丑時(shí)居多，子、丑時(shí)是膽、肝經(jīng)行走時(shí)間，不排除夜間低血糖事件與少陽(yáng)膽的相關(guān)性；另有糖尿病初診年輕患者，胰島功能尚可，監(jiān)測(cè)血糖，結(jié)果顯示波動(dòng)幅度較大，這類(lèi)患者往往工作、生活壓力較大，多有焦慮、情志郁結(jié)，而膽主決斷，肝主情志，木性條達(dá)，肝膽功能失常，影響脾胃運(yùn)化，氣機(jī)失調(diào)，致使血糖失穩(wěn)?！吧訇?yáng)”理論與血糖波動(dòng)發(fā)生機(jī)制關(guān)系密切，值得深入探索完善。