張迪迪，高春燕

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科三病區(qū)，陜西 延安 716000）

1 慢性咳嗽的概念及分類

1.1 兒童咳嗽時間概念

①急性咳嗽（≤2 周）；②慢遷延性咳嗽（＞2 周，≤4 周）；③慢性咳嗽（＞4 周）[2]。

1.2 兒童咳嗽臨床分類

①正?？人裕杭膊“l(fā)生發(fā)展過程中必然出現(xiàn)的癥狀；②特異性咳嗽：咳嗽伴隨能夠提示特異性病因的癥狀或體征，病因去除后咳嗽緩解可反證其診斷；③非特異性咳嗽：咳嗽是主要或唯一的臨床表現(xiàn)，不存在任何特異性疾病的指向性，胸片無明顯異常[2]。

1.3 兒童咳嗽病因分類

①特異性咳嗽：咳嗽只是某種特異性病因引起的一個臨床表現(xiàn)，有其他相關(guān)的伴隨癥狀和體征，如呼吸道炎癥（咳痰）、呼氣性呼吸困難（哮喘）、缺氧紫紺（先心）、咯血（肺含鐵）；②非特異性咳嗽：咳嗽是主要或唯一的臨床表現(xiàn)，胸片無明顯異常者。

2 非特異性咳嗽（即慢性咳嗽）

2.1 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)

咳嗽是其唯一或主要的癥狀，屬于特殊類型的哮喘，此型患兒常無任何類似哮喘發(fā)作時的癥狀或體征[3]。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CVA 以3 歲以上的兒童多見，約占非特異性咳嗽病因中的15.7%[4]；國外相關(guān)研究則發(fā)現(xiàn) CVA 在非特異性咳嗽病因中的占比約為17% -40.1%[5]。

臨床特點與診斷：咳嗽持續(xù)＞4 周，絕大多數(shù)為干性咳嗽，無明顯咳痰，以夜間和（或）清晨發(fā)作多見；存在明顯誘因，無感染征象，抗生素治療無效；支氣管擴張劑治療有效（基本診斷條件）；個人或家族過敏史、哮喘史，過敏原檢測陽性；肺功能可受限，支氣管激發(fā)試驗陽性，PEF 變異率＞20%；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

治療：①診斷性治療：β2 受體激動劑治療1-2 周，咳嗽緩解、治療有效則診斷更加確切。②明確診斷后的治療：需要按哮喘制定相應(yīng)的診療策略，如給予糖皮質(zhì)激素和（或）白三烯受體拮抗劑緩解并控制癥狀，療程至少需要8 周以上。

2.2 上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)

鼻咽部等上氣道的疾病所引起的慢性咳嗽（如鼻炎、鼻竇炎、咽（喉）炎、扁桃體炎等）。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)UACS 多發(fā)生于學(xué)齡期兒童，約占非特異性咳嗽病因中的31.6%，國外報道則稱UACS 的相關(guān)占比約為慢性咳嗽的33%～87%，與國內(nèi)略有差異[6-7]。

臨床特點與診斷：清晨或體位改變時咳嗽較重，與是否咳痰無明顯相關(guān)性；可有鼻塞、流涕、清嗓子、咽部瘙癢感及異物感、咽部滴流感等上氣道的相關(guān)癥狀；可有咽后壁濾泡增生或鵝卵石樣的改變，大多咽后壁可見黏液附著；鼻咽喉鏡、鼻竇部X 線或CT 檢查也有一定的診斷意義。

治療：①過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：可使用抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素，鼻粘膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑也可用于UACS的輔助治療；②鼻竇炎：給予針對病原學(xué)的抗生素治療，可使用阿莫西林、克拉維酸鉀等藥物，使用時間需至少2 周以上，其他治療包括鼻腔灌洗、鼻腔局部減充血劑及祛痰等藥物的使用；③增殖體肥大：輕-中度的增殖體肥大，可局部或口服給藥，治療1-3 月仍無效或重度肥大者，必要時可行手術(shù)治療。

2.3 (呼吸道)感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)

急性上呼吸道感染后，咳嗽持續(xù)＞4 周，氣道粘膜上皮細胞受炎癥影響會產(chǎn)生壞死、變性等一系列變化，使得氣道高反應(yīng)性，進而抵御各種刺激的能力降低。

臨床特點與診斷：近期存在呼吸道感染病史；以干性咳嗽為主，病程具有一定的自限性；胸部X 線檢查無明顯異常；肺功能及肺部聽診無明顯異常。

治療：PIC 病程大多都有一定的自限性，病情嚴重者可給予減輕氣道高反應(yīng)性及炎癥反應(yīng)的相關(guān)治療。

2.4 胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)

屬于胃食管反流病的一種特殊類型，其主要癥狀為慢性咳嗽。嬰幼兒期可為生理現(xiàn)象，但具有病理意義，呼吸道感染后可使其向病理轉(zhuǎn)變。GERC 的主要機制是微量吸入胃酸或胃內(nèi)容物反流進入食管，刺激引起迷走-迷走反射，咳嗽可為主要的臨床表現(xiàn)[8]。

臨床特點與診斷：陣發(fā)性干咳，無明顯咳痰，有時咳嗽是其唯一癥狀；咳嗽以夜間為著；存在胃食管反流的相關(guān)癥狀（如反酸、噯氣、胸骨后或食道的燒灼感、胸悶、口腔有酸臭味）并在進食后加重；嬰幼兒可有窒息、心動過緩等，甚至生長發(fā)育落后；臨床排除CVA、PNDs、EB 等疾病；24h 食道PH監(jiān)測陽性；食管PH＜4，同時或在5 分鐘內(nèi)發(fā)生咳嗽。

治療：調(diào)整飲食方式/睡眠姿勢；年長兒可使用H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑；促胃動力藥物，如多潘立酮；治療胃腸基礎(chǔ)疾病。

2.5 心因性咳嗽(psychogenic cough)

由于心理問題或有意清嗓，引起的咳嗽。即意識清楚、機體各項指標(biāo)均正常、并且無明確的病因存在，抽動障礙則被排除在外[9]。

臨床特點與診斷：以白天咳嗽為主，睡眠或轉(zhuǎn)移注意力后咳嗽即消失；焦慮及應(yīng)激狀態(tài)時咳嗽明顯加??；伴發(fā)刻板的或特征性動作；年齡較大的學(xué)齡兒童及女性發(fā)生率更高；體檢一般無異常，肺功能正常；一般為排他性診斷。

治療：止咳、暗示、心理、抗焦慮治療。物理治療引導(dǎo)呼吸練習(xí)或者催眠療法也是有幫助的[10]。

2.6 非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(non-asthma eosionphilic bronchitis，NAEB)

即非哮喘性支氣管炎，并伴有氣道嗜酸粒細胞浸潤，但沒有氣道高反應(yīng)、也沒有明顯的氣道狹窄。國外的相關(guān)研究稱其約占慢性咳嗽的10%～15%，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相近[11-12]。

臨床特點與診斷：慢性刺激性干咳，持續(xù)＞4 周，可有少許痰液，白天或夜間均可咳嗽；可有誘發(fā)因素，如天氣、異味、煙霧等；胸片與肺功能檢查均無異常；不存在氣道高反應(yīng)性；痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)＞3%；支氣管擴張劑一般無效，而糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀；除外其他病因?qū)е碌穆钥人浴?/p>

治療：吸入糖皮質(zhì)激素；避免接觸特定性變應(yīng)原。

2.7 過敏性(變應(yīng)性)咳嗽(atopic cough，AC)

臨床特點與診斷：陣發(fā)性的刺激性干咳，無晝夜差異；有誘發(fā)因素，如異味、油煙、冷空氣等；具有一些特應(yīng)癥，過敏原檢測陽性，或TIgE/SIgE 增高；支氣管擴張劑無效，抗組胺、糖皮質(zhì)激素有效；肺功能正常，胸片正常，AHR/BHR 陰性；痰中嗜酸性粒細胞正常，極少發(fā)展為哮喘。由于居住環(huán)境、空氣等影響，近年來過敏性咳嗽病例有增多趨勢。

治療：抗組胺；口服或吸入糖皮質(zhì)激素；白三烯受體拮抗劑。

2.8 藥物誘發(fā)性咳嗽

臨床特點與診斷：主要見于服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）者，兒童中少見。與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）受抑制致代謝物質(zhì)（速激肽、緩激肽、P 物質(zhì)等）積聚，直接刺激咳嗽感受器或通過促炎機制使咳嗽受體敏感性增加引起咳嗽。對任何使用 ACEI 的慢性咳嗽患者應(yīng)考慮到藥物副作用的可能，如停用藥物后咳嗽停止，可反證ACEI 誘發(fā)性咳嗽的診斷[13]。應(yīng)仔細詢問藥物服用史。

治療：立即停藥觀察。

2.9 多病因的慢性咳嗽

即上述多種病因相互重疊、混合存在、共同作用的慢性咳嗽，病情復(fù)雜多變。

3 需要鑒別診斷的特異性咳嗽

3.1 先天性呼吸道疾病

臨床特點與診斷：是指由某些先天性呼吸道疾病所導(dǎo)致的慢性咳嗽，以1 歲以內(nèi)嬰幼兒多見。這些疾病主要包含：喉-氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、先天性食管氣管瘺、原發(fā)性纖毛運動障礙、支氣管-肺囊腫、胚胎源性縱膈腫瘤、先天性血管發(fā)育畸形壓迫氣道等[14]。

治療：不推薦藥物治療，應(yīng)盡快去除原發(fā)病。

3.2 異物吸入

氣道吸入異物引起的慢性咳嗽，包括食物、奶塊、內(nèi)生性或外源性異物。

臨床特點與診斷：存在誤吸異物史；突然地劇烈咳嗽；出現(xiàn)繼發(fā)肺部感染后的癥狀、體征；可行影像學(xué)、支氣管鏡檢查。就診時無明確的異物吸入史是導(dǎo)致長期誤診的主要原因，故應(yīng)耐心問診。

治療：抗感染、取異物等對癥處理。

3.3 特定病原體引起的呼吸道感染

由結(jié)核桿菌、百日咳桿菌、MP、CP、病毒等引起的呼吸道感染。

臨床特點與診斷：可以是較劇烈咳嗽（犬吠樣、陣發(fā)性、刺激性），可伴有喘鳴/哮鳴音；可伴有痰液或帶有血絲；詢問相應(yīng)病史及接觸史；實驗室檢查包括PPD 試驗、免疫學(xué)檢測等；影像學(xué)檢查包括胸片、胸部CT 等；纖維支氣管鏡檢查。

治療：對于特定病原體的針對性治療。

3.4 遷延性細菌性支氣管炎(protract/persistent bacterial bronchitis，PBB)

是指由于患兒感染細菌后引起支氣管黏膜上皮細胞產(chǎn)生持續(xù)性炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致氣道黏液纖毛清除功能障礙。易感因素包括：存在氣道畸形、氣道軟化、免疫功能缺陷等先天性因素，使得氣道自凈及抵御能力下降。

臨床特點與診斷：濕性咳嗽持續(xù)＞4 周；HRCT 檢查所見的支氣管壁增厚與支氣管擴張時類似，但無肺過度通氣情況可與之鑒別；支氣管鏡檢查可見支氣管內(nèi)膜呈蒼白、水腫等慢性炎癥改變，有較多膿性分泌物，部分可見支氣管軟化或狹窄等氣道畸形[15]；抗感染治療＞2 周后，咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；支氣管肺泡灌洗液化驗可見中性粒細胞明顯增多，細菌培養(yǎng)結(jié)果可呈陽性[16]。

治療：以抗感染為主，可給予口服2 代以上頭孢、阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素等藥物治療2 周以上。

4 總結(jié)

本文對引起我國兒童慢性咳嗽的病因及診治進行了系統(tǒng)闡述，但是慢性咳嗽依然只是一個臨床癥狀，需要我們大夫作出進一步的診斷與鑒別，盡可能地查找并明確病因，以期達到對因治療而非僅是對癥處理，同時，本文闡述的我國兒童慢性咳嗽的常見病因，也為明確病因前的經(jīng)驗性治療指明了方向。隨著國內(nèi)外兒童慢性咳嗽研究的不斷深入，我們期待慢性咳嗽的診療可以翻開嶄新的篇章，能夠更好的改善患兒的臨床癥狀及生活質(zhì)量，造福于患兒及其家庭、乃至整個社會[17-22]。