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轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)視角下頭頸癌人源性腫瘤異種移植瘤模型隊(duì)列的研究愿景

2021-01-07 11:59張志愿孫樹洋
華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 2021年6期
關(guān)鍵詞:人源頭頸臨床試驗(yàn)

張志愿 孫樹洋

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科,上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,國家口腔醫(yī)學(xué)中心,國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海200011

頭頸癌是全球第七大惡性腫瘤,局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸癌患者占比超過60%,其頜面部病變顯著影響患者咀嚼、吞咽等功能和生存質(zhì)量。近20 年來隨著顯微外科技術(shù)、分子靶向治療和免疫治療的創(chuàng)新發(fā)展,臨床中晚期的頭頸癌患者生存率有了長足的進(jìn)步,但仍有相當(dāng)部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,乃至死亡?,F(xiàn)存多種治療策略無法滿足大部分患者的臨床獲益需求。如何深入理解頭頸癌的遺傳特征和發(fā)生發(fā)展機(jī)制,為臨床患者尋求精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下的個(gè)體化治療策略,是當(dāng)前廣大臨床醫(yī)生和科研人員亟待解決的難題。

1 頭頸癌輔助治療策略面臨多重困境

由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性,晚期頭頸癌往往廣泛侵犯顱底、頸動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。雖然外科術(shù)式的發(fā)展已經(jīng)顯著改善大量晚期頭頸癌患者的臨床預(yù)后,但是頭頸癌輔助策略仍然進(jìn)展緩慢,缺乏新療法的范式轉(zhuǎn)變。多項(xiàng)關(guān)于頭頸癌的臨床研究提示了頭頸癌輔助治療策略匱乏,缺乏有效生物標(biāo)志物的現(xiàn)狀:西妥昔單抗是目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN) 指南中頭頸癌一線治療靶向藥物,但在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的頭頸鱗癌中,西妥昔單抗單藥治療應(yīng)答率僅為13%;西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療晚期頭頸鱗癌的研究提示該方案無法為患者帶來生存獲益,且表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)表達(dá)與藥效沒有相關(guān)性[1-2];基于KEYNOTE-048的臨床研究結(jié)果,帕博利珠單抗單藥治療或帕博利珠單抗、鉑類和5-氟尿嘧啶聯(lián)合療法已納入復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸癌一線治療方案,但是帕博利珠單抗單藥或聯(lián)合用藥可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤超進(jìn)展,整體中位生存期提升仍然相對(duì)較小[3]。

一項(xiàng)整合了28個(gè)國外臨床試驗(yàn)(合計(jì)4 189例頭頸鱗癌患者) 的Meta分析結(jié)果提示,多西他賽、順鉑和5-氟尿嘧啶(TPF) 誘導(dǎo)化療方案無法為口腔鱗癌患者帶來生存獲益[4]。為了研究該結(jié)論是否同樣適用于中國人群,筆者研究團(tuán)隊(duì)在科技部“十一五” 支撐計(jì)劃的支持下于2010年完成了全國首個(gè)口腔鱗癌誘導(dǎo)化療Ⅲ期臨床試驗(yàn)[5]。研究結(jié)果表明,TPF誘導(dǎo)化療同樣不能提高局部口腔鱗癌的生存率,但發(fā)現(xiàn)了部分預(yù)測TPF 誘導(dǎo)化療療效的潛在標(biāo)志物,如CCND1、GDF15 和ANXA1。雖然該研究已取得了一些成果,但是仍然存在著納入樣本量不足、且是單中心研究的局限性。為了克服上述問題,筆者研究團(tuán)隊(duì)正在開展國家口腔疾病臨床研究多中心項(xiàng)目局部晚期口腔鱗癌臨床試驗(yàn),以進(jìn)一步明確TPF誘導(dǎo)化療在局部晚期可切除口腔鱗癌中的作用,并且挖掘潛在的生物標(biāo)志物。

臨床試驗(yàn)?zāi)軌蛑庇^展現(xiàn)頭頸癌患者的治療響應(yīng),同時(shí)也顯露出其治療局限性。聯(lián)合用藥已成為頭頸癌治療中常見治療策略,難以實(shí)現(xiàn)在臨床試驗(yàn)中評(píng)估單藥臨床療效。此外,不同解剖部位的頭頸腫瘤從基因到表型上差異顯著,借助臨床試驗(yàn)無法從分子層面深入挖掘腫瘤間和腫瘤內(nèi)遺傳多樣性,尤其是治療中出現(xiàn)腫瘤耐藥或超進(jìn)展時(shí),僅依靠臨床試驗(yàn)難以闡明驅(qū)動(dòng)腫瘤進(jìn)展的內(nèi)在機(jī)制。因此,腫瘤治療急需理想的臨床前模型模擬人類腫瘤的遺傳學(xué)和生物學(xué)特征,以期揭開腫瘤發(fā)展和耐藥的神秘面紗,探尋有效的個(gè)體化治療策略。

2 PDX模型作為理想的臨床前研究工具

臨床前腫瘤模型包括人源性腫瘤異種移植瘤(patient-derived xenografts,PDX) 模型、人源性腫瘤來源細(xì)胞系(patient-derived cell lines,PDC)模型和人源性腫瘤來源類器官(patient-derived organoids,PDO) 模型。其中,PDX 模型是將患者腫瘤組織接種至免疫缺陷小鼠,使得患者腫瘤組織繼續(xù)在免疫缺陷小鼠上生長,通過序列傳代構(gòu)建遺傳信息和組織學(xué)特征明確的移植瘤模型,是公認(rèn)的理想的臨床前藥物篩選工具[6]。

早在20 世紀(jì)60 年代Pygaard 和Povlsen 將原發(fā)性結(jié)腸腺癌接種至裸鼠皮下,成功構(gòu)建了世界上首例異種移植瘤模型[7]。70 年代中晚期,PDX 模型受到多次傳代丟失原發(fā)腫瘤特性的質(zhì)疑[8-10],但是,通過對(duì)比異種移植瘤模型和臨床患者對(duì)相同化療方案的響應(yīng)差異,發(fā)現(xiàn)二者呈現(xiàn)高度相似性[11-13]。70 年代至90 年代,由于體外人類腫瘤細(xì)胞系的成功建立,逐漸興起了基于體外培養(yǎng)的腫瘤細(xì)胞系的異種移植(cell line-derived xenografts,CDX) 模型,這種培養(yǎng)模式簡單易行,腫瘤生長速率穩(wěn)定[14-15]。但是,隨后研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞系和CDX模型在生長過程中已經(jīng)適應(yīng)體外培養(yǎng)環(huán)境,造成了不可逆的生物學(xué)特性改變,顯著丟失了腫瘤關(guān)鍵遺傳特征和腫瘤異質(zhì)性[16-18]。由于上述局限性,PDX 模型在21 世紀(jì)初得以復(fù)興并廣泛應(yīng)用于癌癥臨床前研究[19-22]。

PDX 模型含有患者來源的多種腫瘤相關(guān)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的細(xì)胞群體,并保存了腫瘤進(jìn)展過程中腫瘤細(xì)胞與微環(huán)境交流的信息。在傳代早期,PDX 模型可以較好地保持人源性的基質(zhì)成分和免疫相關(guān)細(xì)胞,隨著傳代次數(shù)增長,鼠源性的基質(zhì)逐步替代腫瘤中的人源性基質(zhì)[23]。因此,在構(gòu)建PDX 模型的過程中至關(guān)重要的一點(diǎn)就是PDX 模型的穩(wěn)定性評(píng)估,只有通過生物信息學(xué)分析PDX 模型的突變狀態(tài)、拷貝數(shù)改變、基因表達(dá)和組織形態(tài)與患者腫瘤具有高度一致性,PDX 模型才算成功構(gòu)建。值得注意的是,不同惡性程度的腫瘤在構(gòu)建PDX 模型時(shí)具有不同的轉(zhuǎn)歸。成功建模的肺腺癌PDX 模型中與細(xì)胞增殖相關(guān)的基因上調(diào)并伴隨EGFR的突變,這一情況與腫瘤的較差的預(yù)后相關(guān)[24]。相較于原發(fā)腫瘤,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腫瘤組織更易于構(gòu)建PDX 模型,筆者研究團(tuán)隊(duì)在構(gòu)建頭頸癌PDX模型過程中也得出類似結(jié)論[25-26]。此外,傳代過程中PDX 模型腫瘤細(xì)胞豐度不斷增加,經(jīng)過純化后的腫瘤細(xì)胞比原代腫瘤具有更高的PDC 模型構(gòu)建成功率。近幾年,筆者團(tuán)隊(duì)的孫樹洋研究員已經(jīng)完成涵蓋患者來源的PDX 模型、PDC 模型及免疫系統(tǒng)人源性化PDX 模型等千余例個(gè)體化模型的建立和遺傳學(xué)鑒定,搭建了全球最具規(guī)模的頭頸部腫瘤藥物個(gè)性化評(píng)估平臺(tái)。

3 PDX模型精準(zhǔn)反映腫瘤特征和克隆進(jìn)化

腫瘤可被視為多種異質(zhì)性克隆亞簇的集合,而攜帶不同遺傳和表觀遺傳變異的克隆亞簇是耐藥發(fā)生的重要因素[27]。由于基因組不穩(wěn)定性和腫瘤微環(huán)境的選擇壓力,腫瘤內(nèi)異質(zhì)性的克隆亞簇存在時(shí)間和空間上的動(dòng)態(tài)演進(jìn),促使優(yōu)勢(shì)克隆亞簇群體富集。PDX 模型可在數(shù)次傳代擴(kuò)增中穩(wěn)定保持患者腫瘤的遺傳特征和克隆進(jìn)化過程。如頭頸鱗癌中TP53、NOTCH1 等抑癌基因高頻突變,通過檢測頭頸鱗癌PDX 模型和臨床患者的基因表達(dá)譜發(fā)現(xiàn)二者具有高度一致性[28]。在其他腫瘤如乳腺癌、結(jié)直腸癌及其PDX 模型中也得出類似結(jié)論[29-30]。對(duì)乳腺癌原發(fā)腫瘤、腦轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)腫瘤來源的PDX 模型進(jìn)行基因組測序分析發(fā)現(xiàn),原發(fā)腫瘤來源的PDX 模型在保留原發(fā)腫瘤的基因突變基礎(chǔ)上同時(shí)也富集了腦轉(zhuǎn)移灶的基因突變,這也表明PDX 模型具有模擬腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)克隆亞簇改變的能力[31]。

盡管Ben-David 等[32]曾提出小鼠特異性選擇壓力導(dǎo)致PDX 模型存在有別于原發(fā)腫瘤的克隆進(jìn)化方向,這引發(fā)了PDX 模式是否能夠作為有效的臨床前驗(yàn)證模型的擔(dān)憂。但是,隨后1 451例PDX模型和509例患者腫瘤的拷貝數(shù)變異分析結(jié)果很快解除了該質(zhì)疑:Woo 等[33]發(fā)現(xiàn)傳代過程中PDX 模型會(huì)產(chǎn)生少量隨機(jī)突變,但是其并未涉及腫瘤相關(guān)驅(qū)動(dòng)突變,PDX 模型仍然能夠穩(wěn)定且真實(shí)地體現(xiàn)臨床患者的遺傳學(xué)信息,并呈現(xiàn)高度相似的腫瘤進(jìn)化改變。此外,目前已明確人類乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus,HPV) 感染不僅驅(qū)動(dòng)超過90% 的宮頸癌發(fā)病,同時(shí)也與口咽癌的發(fā)生具有高度相關(guān)性。對(duì)于HPV 陽性口咽癌,PDX 模型能夠有效保留病毒活性和轉(zhuǎn)錄表達(dá),為深入探究病毒感染影響口咽癌發(fā)生發(fā)展機(jī)制和治療響應(yīng)差異提供理想的體內(nèi)研究模型[28,34]。

4 PDX模型助力挖掘腫瘤個(gè)性化治療策略

4.1 評(píng)估藥物敏感性差異

在抗癌藥物研發(fā)的過程中,約90% 臨床前模型中具有活性的藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)后未表現(xiàn)出相應(yīng)的有效性,究其原因是缺乏真實(shí)反映腫瘤遺傳學(xué)多樣性和腫瘤— 藥物互作的臨床前模型[35]。PDX 模型可作為反饋藥物敏感性的臨床前篩選平臺(tái),有效助力新藥研發(fā)和 “老藥新用”。多個(gè)PDX模型組成充分涵蓋腫瘤間和腫瘤內(nèi)異質(zhì)性的治療隊(duì)列,能夠復(fù)制患者的基因組和生物學(xué)行為映射至PDX 模型,能夠從群體層面呈現(xiàn)臨床患者治療敏感性差異。此外,根據(jù)實(shí)驗(yàn)需求,PDX 模型可在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)多階段取材,結(jié)合生物信息注解下的組學(xué)數(shù)據(jù),有效挖掘藥物敏感性生物標(biāo)志物,并揭示潛在的藥物敏感及耐藥機(jī)制。諸多實(shí)驗(yàn)證實(shí)PDX 模型和PDX 來源的PDC 模型能夠有效模擬群體水平臨床患者的藥物治療響應(yīng):Hallin 等[36]使用KRASG12C抑制劑MRTX849 篩選KRASG12CPDX模型和細(xì)胞系中的藥物敏感性差異, 并揭示MRTX849作用下不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)敏感PDX 模型的轉(zhuǎn)錄表達(dá)富集通路;Bruna 等[37]構(gòu)建了83 例乳腺癌PDX模型,對(duì)其中22例PDX來源的PDC模型進(jìn)行高通量藥物篩選,并進(jìn)一步在PDX 模型隊(duì)列中驗(yàn)證其中40種化合物的體內(nèi)藥效響應(yīng)。

考慮到臨床研究往往基于聯(lián)合用藥策略進(jìn)行設(shè)計(jì),PDX 模型還具有評(píng)估個(gè)體間單藥治療藥效差異的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2015 年,諾華生物醫(yī)學(xué)研究所納入了約1 000 例PDX 模型開展高通量藥物篩選,首次提出了 “1×1×1” 理論,即1個(gè)患者1只小鼠1種藥物開展臨床替代性試驗(yàn)[20]。該研究揭示了多種全新藥物治療策略,如BRAF抑制劑康奈菲尼與CDK4/6 抑制劑LEE011 聯(lián)用較單藥治療顯著延長小鼠的無進(jìn)展生存期,并延緩耐藥發(fā)生。筆者課題組也借助 “1×1×1” PDX模型開展了多項(xiàng)臨床替代性試驗(yàn):孫樹洋研究員在CDK4擴(kuò)增的黏膜惡性黑色素瘤PDX 隊(duì)列開展藥敏試驗(yàn),使用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估藥效響應(yīng),揭示CDK4擴(kuò)增可作為預(yù)測帕博西尼(Palbociclib) 藥物敏感性的生物標(biāo)志物;此外,利用黏膜惡性黑色素瘤PDX 隊(duì)列,筆者課題組發(fā)現(xiàn)帕納替尼(Ponatinib) 較伊馬替尼(Imatinib) 對(duì)酪氨酸激酶受體c-kit V560D、K642E 和D816V 突變黏膜惡性黑色素瘤患者具有更高敏感性[38-39]。

4.2 推進(jìn)開展同期臨床試驗(yàn)

基于頭頸癌缺乏分子分型指導(dǎo)的靶向治療現(xiàn)狀,開展PDX 模型進(jìn)行同期臨床試驗(yàn),將助力頭頸癌的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。根據(jù)患者遺傳學(xué)特征及靶向藥物預(yù)測性標(biāo)志物分型標(biāo)準(zhǔn),在PDX 模型樣本庫中進(jìn)行模型匹配和對(duì)應(yīng),進(jìn)而在PDX 模型中開展與臨床試驗(yàn)治療一致的PDX 模型同期臨床試驗(yàn)[6]。同期臨床試驗(yàn)的原則是,對(duì)于原發(fā)耐藥模型,將其對(duì)應(yīng)患者剔除,而對(duì)于藥物敏感的PDX模型則持續(xù)治療,當(dāng)PDX 模型出現(xiàn)繼發(fā)耐藥,分析鑒定耐藥機(jī)制并制定和評(píng)估聯(lián)合用藥方案。由于PDX 小鼠體內(nèi)的腫瘤生長周期更短,當(dāng)PDX 模型對(duì)應(yīng)臨床患者出現(xiàn)耐藥,通過耐藥組織活檢樣本與PDX 耐藥模型匹配,根據(jù)模型藥效評(píng)估結(jié)果輔助臨床聯(lián)合用藥方案的制定。該實(shí)驗(yàn)方案可以短時(shí)間內(nèi)獲得遺傳學(xué)特征明確的 “患者”,開展小鼠的臨床Ⅱ期試驗(yàn),為后續(xù)臨床患者的聯(lián)合用藥策略提供有效參考。同時(shí),也為頭頸癌以外其他腫瘤提供理想的替代模型。

4.3 發(fā)展人源性PDX模型

PDX 模型小鼠在多次傳代后會(huì)逐漸喪失人源性免疫細(xì)胞,因此無法深入研究免疫微環(huán)境在腫瘤進(jìn)展中所發(fā)揮的作用。隨著腫瘤免疫治療的不斷發(fā)展,建立人異種移植腫瘤且具有人源化免疫系統(tǒng)的動(dòng)物模型可以在動(dòng)物體內(nèi)盡可能真實(shí)地反映腫瘤和免疫系統(tǒng)的相互作用,并可以應(yīng)用于腫瘤免疫藥物的篩選及其抗腫瘤機(jī)制的研究。在動(dòng)物體內(nèi)建立人源性PDX 模型比較常見的方式主要分為人造血干細(xì)胞移植腫瘤模型和人源性化外周血單核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC) 小鼠模型,其中,人源性化PBMC小鼠腫瘤模型是現(xiàn)階段較為成熟的一種技術(shù)。多個(gè)實(shí)驗(yàn)室通過將健康成人外周血單核細(xì)胞注射至免疫缺陷的小鼠體內(nèi)繼續(xù)增殖和分化,從而在小鼠體內(nèi)重建人的以T細(xì)胞為主的人源免疫細(xì)胞。利用這一類動(dòng)物模型建立的PDX 腫瘤模型既具有人源性腫瘤的特征,又獲得了人源性免疫細(xì)胞的相關(guān)特征,可進(jìn)行T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)相關(guān)靶點(diǎn)抗體類藥物和腫瘤疫苗等腫瘤免疫治療藥物的臨床前研究[40]。

考慮到通過PBMC 建立的人源性PDX 涉及了人免疫系統(tǒng)在小鼠體內(nèi)的功能重建過程,還涉及了異體/異種排斥反應(yīng)、移植物抗宿主反應(yīng)等諸多問題。目前也進(jìn)行了許多進(jìn)一步的人源性小鼠腫瘤模型的嘗試,如通過將人源CD34+造血干細(xì)胞移植到免疫缺陷小鼠體內(nèi),在小鼠體內(nèi)分化出免疫細(xì)胞,獲得人免疫系統(tǒng)重建的小鼠,進(jìn)而建立人源性造血干細(xì)胞小鼠腫瘤模型[41-42]。通過此種方式建立的人源免疫細(xì)胞在動(dòng)物體內(nèi)發(fā)育和成熟,可以較為有效地避免移植物抗宿主反應(yīng),便于開展長期研究。筆者所在的研究團(tuán)隊(duì)已成功建立了基于PBMC 的頭頸部惡性腫瘤PDX 人源性模型,并開展了部分腫瘤免疫藥物的篩選工作。

5 結(jié)語及展望

隨著多組學(xué)和生物信息分析技術(shù)的進(jìn)步,腫瘤研究闊步邁向個(gè)體化醫(yī)療時(shí)代。PDX 模型在覆蓋患者間和患者內(nèi)腫瘤異質(zhì)性的基礎(chǔ)上,為實(shí)現(xiàn)以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為核心的個(gè)性化治療方案提供臨床前模型參考。這種為患者 “量身定做” 的模型盡可能復(fù)制腫瘤的特征,能夠從分子層面重新認(rèn)識(shí)腫瘤的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展機(jī)制,為在臨床前評(píng)估藥效,發(fā)現(xiàn)腫瘤生物標(biāo)志物和耐藥機(jī)制,進(jìn)一步研究藥物聯(lián)用策略提供了有效的研究平臺(tái)。由于PDX 模型不可避免地喪失了患者腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞之間的互相作用,除重建人源化PDX 模型之外,原代腫瘤還可以通過構(gòu)建PDO 模型在體外重塑腫瘤微環(huán)境。PDO 模型所需時(shí)間相對(duì)較短,且基質(zhì)膠包裹腫瘤細(xì)胞可提供模擬體內(nèi)生存狀態(tài)的三維培養(yǎng)環(huán)境,為探究免疫相關(guān)腫瘤研究提供了另一理想模型。此外,包括EurOPDX 在內(nèi)的諸多PDX 模型庫中,HPV 相關(guān)頭頸癌等病毒性模型數(shù)量仍然相對(duì)較少。未來,立足于豐富的樣本資源,擴(kuò)大該類極具特色的頭頸腫瘤PDX 模型建立,同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)各個(gè)PDX 模型庫共同合作,納入大規(guī)模人群隊(duì)列開展無偏移的臨床前研究需要所有科研人員的共同努力。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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