趙帥，蔣立城

[解放軍第960 醫(yī)院（淄博醫(yī)療區(qū)），山東 淄博]

0 引言

經(jīng)尿道的微創(chuàng)手術(shù)方式已成為臨床上治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的主流[1-3]，其術(shù)后膀胱頸攣縮（bladder neck contracture，BNC）[4]是一較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，不僅影響患者的治療效果，也是醫(yī)療糾紛的隱患。本文就前列腺增生術(shù)后膀胱頸攣縮的診療做一綜述，以期能對(duì)臨床工作帶來(lái)幫助。

1 定義

BNC 多指各種情況引起的膀胱頸部纖維化[5]，也是前列腺增生術(shù)后較為多見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。前列腺增生術(shù)后BNC 臨床表現(xiàn)多為術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性尿線變細(xì)、尿頻、排尿不暢、排尿中斷、口服α 受體阻斷劑效果不佳等[6]，患者自覺(jué)術(shù)后癥狀改善后再次出現(xiàn)排尿不暢或困難癥狀。

2 病因

前列腺增生術(shù)后BNC 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為以下因素是其發(fā)生的高危因素[5-9]：①前列腺體積的大?。盒◇w積前列腺患者行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate, TURP)BNC 出現(xiàn)的概率明顯增高。②手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短：TURP 術(shù)中單位時(shí)間切除前列腺的重量越小，術(shù)后BNC 的發(fā)生率越高。③手術(shù)切開(kāi)的深度及范圍：小體積前列腺術(shù)中未將膀胱頸部環(huán)狀纖維組織充分打開(kāi)或切除，術(shù)后易出現(xiàn)BNC。④電凝止血的時(shí)間：術(shù)中膀胱頸處電凝次數(shù)越多，術(shù)后BNC 的發(fā)生率越高。⑤膀胱頸周邊組織的慢性炎癥：BNC 患者術(shù)后組織病理學(xué)分析提示炎癥是導(dǎo)致BNC 的重要因素。⑥曾接受過(guò)前列腺藥物注射治療的患者。⑦術(shù)后創(chuàng)面局部的感染：術(shù)后長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管可增加創(chuàng)面的感染，以及拔除尿管后未及時(shí)控制的后尿道部的感染，均是導(dǎo)致BNC 的重要因素。⑧其他因素，如糖尿病、肥胖等。

3 診斷

多通過(guò)以下幾方面來(lái)診斷前列腺增生術(shù)后的BNC[5，10-12]。①手術(shù)史：BNC 多出現(xiàn)在前列腺增生術(shù)后2 個(gè)月至2 年內(nèi)；②臨床癥狀：患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難、尿線變細(xì)、排尿中斷、尿潴留等癥狀；③尿流率檢查：最大尿流率＜10ml/s，曲線呈低平梗阻型，上升緩慢；④膀胱鏡檢查：鏡下見(jiàn)膀胱頸抬高，頸口處組織僵硬，或膀胱頸口組織環(huán)形縮窄，甚至有瓣膜形成，僅留針尖狀小孔相通。

4 治療

對(duì)于前列腺增生術(shù)后患者應(yīng)密切隨訪，尤其是小體積前列腺增生者，在患者出現(xiàn)排尿困難、尿線變細(xì)等早期癥狀時(shí)，及時(shí)就診。一旦明確診斷，可采用以下方式治療。

①尿道擴(kuò)張。尿道擴(kuò)張是臨床醫(yī)生面對(duì)BNC 時(shí)最常選用的方式，多數(shù)患者需要長(zhǎng)期的、循序漸進(jìn)的擴(kuò)張，這要求醫(yī)生與患者具備足夠的耐心。另外，在擴(kuò)張過(guò)程中需避免尿路感染、假道形成、尿道狹窄等并發(fā)癥，否則易加重患者病情，引起醫(yī)療糾紛[5,13]。

②尿道支架。尿道支架是理論上創(chuàng)傷較小的治療方式，但實(shí)際應(yīng)用中效果堪憂，支架置入后的頑固性疼痛、勃起不適、支架表面結(jié)石梗阻等并發(fā)癥影響了患者使用感受，對(duì)于其他治療方式不適宜的患者，支架擴(kuò)張仍是一種選擇[14]。

③內(nèi)窺鏡腔內(nèi)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及推廣，內(nèi)窺鏡腔內(nèi)治療目前已成為BNC 治療的首選方式。其中應(yīng)用最廣的腔內(nèi)技術(shù)有經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)（transurethral incision of the bladder neck，TUIBN）、經(jīng) 尿 道 膀 胱 頸電 切 術(shù)（transurethral resection of the bladder neck，TURBN）[15,16]。TUIBN 主要通過(guò)使用環(huán)形電極、針狀電極、T 形電極、激光或冷刀等設(shè)備將膀胱頸部攣縮組織切開(kāi)，直達(dá)膀胱外脂肪[17,18]。TUIBN 術(shù)中切除了膀胱頸部攣縮組織以及選擇性切除部分內(nèi)括約肌。TUIBN 和TURBN 術(shù)后均需一段時(shí)間的尿道擴(kuò)張來(lái)降低BNC 的復(fù)發(fā)[19]。

④腔內(nèi)治療聯(lián)合絲裂霉素治療以及腔內(nèi)治療聯(lián)合激素治療[5,20]。有學(xué)者提出BNC 經(jīng)腔內(nèi)手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素注射治療后可取得較好的效果，另有學(xué)者則認(rèn)為起主要作用的是腔內(nèi)手術(shù)，而聯(lián)合使用絲裂霉素對(duì)BNC 轉(zhuǎn)歸并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道稱TUIBN 術(shù)后于攣縮處注射曲安奈德可獲得良好效果，但未得到廣泛的認(rèn)可。

⑤膀胱頸重建手術(shù)。對(duì)于反復(fù)治療無(wú)效的BNC 患者，膀胱頸重建手術(shù)是一可選的方式。因膀胱頸部解剖位置較深，早年行開(kāi)放手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，臨床上較少選擇此類(lèi)手術(shù)方式。近些年隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和推廣，特別是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膀胱頸Y-V成形術(shù)取得了良好的治療效果[4,5]。

5 小結(jié)

BPH 是中老年男性的常見(jiàn)病，其癥狀多表現(xiàn)為尿頻、尿急、進(jìn)行性排尿困難、夜尿增多等，可影響中老年男性的生活質(zhì)量，若不進(jìn)行有效的治療，可引發(fā)膀胱結(jié)石、泌尿系感染、梗阻性腎病等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)如今，經(jīng)尿道的微創(chuàng)手術(shù)方式已成為臨床上治療BPH 的主流方式，TURP 被認(rèn)為是治療BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，多數(shù)的患者會(huì)因此手術(shù)而獲益，但其術(shù)后BNC 的發(fā)生是一種可影響患者滿意程度的較為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時(shí)也是引起醫(yī)療糾紛的隱患。術(shù)前充分了解患者前列腺狀況，因人而異選擇治療方式，術(shù)中快速精準(zhǔn)的切除前列腺組織，術(shù)后控制尿路感染，均是預(yù)防BNC 發(fā)生的重要因素。術(shù)后密切隨訪患者的排尿情況，對(duì)早期出現(xiàn)癥狀的患者進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)。對(duì)于早期出現(xiàn)且攣縮程度較輕的患者，可選擇規(guī)律的尿道擴(kuò)張；對(duì)瘢痕攣縮嚴(yán)重或尿道擴(kuò)張無(wú)效的患者，可選擇腔內(nèi)治療，并酌情配合藥物注射治療；對(duì)腔內(nèi)手術(shù)效果不佳的BNC 患者，膀胱頸重建手術(shù)是一較好的選擇；另對(duì)于身體狀況差或不適宜其他治療方式的患者，支架擴(kuò)張也可作為一種選擇。因BPH 術(shù)后BNC 的治療是一周期較長(zhǎng)的過(guò)程，患者在治療過(guò)程中情緒波動(dòng)大，故BPH 術(shù)前需充分告知患者BNC 的風(fēng)險(xiǎn)，并在BNC 出現(xiàn)后對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)，以避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。