李 雪 寧艷哲 賈竑曉*

(1. 首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院國家精神心理疾病臨床研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088；2. 首都醫(yī)科大學人腦保護高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)引起全社會高度關注，各地都采取嚴格的管理措施以控制疫情的擴散。這場突如其來的大規(guī)模傳染性公共衛(wèi)生事件破壞了人們日常生活，也給人們帶來了巨大的心理壓力[1]。由于COVID-19具有較高傳染性，隨著病毒感染地區(qū)及病例增多，許多人出現(xiàn)了焦慮、抑郁和恐懼情緒。一項針對中國人群COVID-19期間心理健康現(xiàn)狀調查[2]發(fā)現(xiàn)，31.6%的人有焦慮癥狀，29.2%的人有失眠癥狀，27.9%的人有抑郁癥狀，24.4%的人有急性應激癥狀。被確診或疑似感染者，出現(xiàn)心理健康問題的可能性較正常人高出2～3倍，與其相關的家人和朋友也有一定程度的心理問題。此外，尚未重返工作崗位的人也極有可能出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀。研究[3-4]顯示，在疫情暴發(fā)期間，相當多的醫(yī)護人員經(jīng)歷了情緒和睡眠障礙，其患焦慮障礙風險明顯高于普通人群。雖然目前疫情防控進入常態(tài)化時期，生活及工作已恢復正常，但是由于疫情暴發(fā)期間人們花費大量時間來應對，即使現(xiàn)在處于平穩(wěn)時期，很多人也無法從焦慮的情緒中排解，需要借助醫(yī)療手段來改善焦慮。焦慮障礙治療以西藥為主，但具有一定依賴性，且遠期治療效果有限。近年來，中醫(yī)治療焦慮障礙逐漸受到青睞。中醫(yī)療法能緩解焦慮情緒，改善焦慮相關軀體癥狀，不良反應小，且能滿足患者個體化需求。本文闡述了COVID-19疫情誘發(fā)的焦慮表現(xiàn)，焦慮對免疫系統(tǒng)的影響；根據(jù)作者多年從事中醫(yī)治療焦慮障礙的臨床經(jīng)驗，重點介紹了如何運用中醫(yī)情志相勝理論改善COVID-19疫情引起的緊張、恐懼、擔憂的情緒問題，提出基于焦慮核心癥狀為主進行中醫(yī)辨證，恰當合理使用經(jīng)方。在當前疫情防控常態(tài)化的狀況下，希望通過中醫(yī)理論的指導改善人們對COVID-19焦慮的認知，借助中醫(yī)治療措施來緩解焦慮情緒。

1 COVID-19疫情期間誘發(fā)的焦慮表現(xiàn)

COVID-19疫情期間誘發(fā)的焦慮情緒多表現(xiàn)為擔心自己和家人被感染，各種類型的睡眠障礙，如入睡困難、多夢易醒、做噩夢，夢境內容與感染病毒、得肺炎、感染后沒有醫(yī)院救治、死亡等負面內容有關；同時伴有多種軀體不適，如咳嗽、頭痛、心慌、心悸、惡心等。焦慮有嚴重程度的不同，需要根據(jù)焦慮發(fā)生頻率、持續(xù)時間，伴隨軀體癥狀，個人痛苦感，對社會功能的影響，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)評分這幾方面來區(qū)分。

焦慮情緒是一種內心緊張不安，預感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應付的不愉快情緒體驗，HAMA評分在7分以下。偶爾出現(xiàn)的焦慮情緒能調動身體臟器機能，調整大腦的反應速度和警覺性[5]。

COVID-19引起的焦慮情緒表現(xiàn)為普通人對COVID-19有一定的緊張擔憂，對病毒危害感到不確定，但不影響個人生活，這是正常情緒反應，有助于做好個人防護。

異常的焦慮情緒包含焦慮狀態(tài)和焦慮障礙。焦慮狀態(tài)是指持續(xù)感到緊張不安，預感要發(fā)生災難或大禍臨頭的一種痛苦體驗，這種恐懼與擔憂往往沒有實質內容，或與現(xiàn)實處境不相符，不會隨著客觀問題的解決而消失，患者對此缺乏應對能力。同時，還伴發(fā)以自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為特征的表現(xiàn)，如胸悶、心慌、手抖、出汗、失眠等，HAMA評分為7～14分。COVID-19引起的焦慮狀態(tài)主要表現(xiàn)在擔心自己被感染，頻繁戴口罩、洗手等，不敢出門，可能有一過性軀體癥狀。焦慮癥狀間斷出現(xiàn)，持續(xù)時間短，痛苦感低，對個人生活影響小，社會功能保持完好。

焦慮障礙以焦慮綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組精神障礙，焦慮綜合征包含核心癥狀和伴隨癥狀。核心癥狀是以情緒異常為主，如莫名恐懼、過分擔憂，過分緊張不安，嚴重時整日提心吊膽，惶惶終日。伴隨癥狀是以自主神經(jīng)功能紊亂為主，多為失眠；或面色蒼白或潮紅，多汗或心悸、心慌、心前區(qū)不適，或四肢麻木；或胸悶憋氣，甚至有瀕死感；或口干；或食欲不振，惡心、嘔吐；或尿頻、尿急；或月經(jīng)不調，性欲減退，甚至缺乏等。HAMA評分>14分，嚴重者HAMA評分會超過21分。焦慮障礙發(fā)生頻率高，持續(xù)時間超過1個月以上，患者感覺到痛苦不堪，不能自我緩解，嚴重影響個人生活，導致綜合能力下降。

2 焦慮對免疫力的影響

焦慮是一種心理應激反應，對人體的免疫功能會產(chǎn)生影響。首先，心理應激導致兒茶酚胺釋放增多，兒茶酚胺不僅會造成免疫效應細胞亞群“偏移”或“失衡”，還會激活皮膚、黏膜部位肥大細胞，促進多種炎性反應介質的釋放，導致皮膚、黏膜屏障功能的減弱，造成免疫功能的下降[6]。其次，機體在應激刺激下可以引起糖皮質激素分泌增加[7]，產(chǎn)生低溫、高血糖以及對先天免疫產(chǎn)生影響[8]。最后，焦慮水平與免疫因子有相關性，研究[9]顯示，廣泛性焦慮障礙患者的血清白細胞介素-1α、白細胞介素-6、白細胞介素-2、C-反應蛋白等炎性細胞因子明顯升高。另有研究[10]提示廣泛性焦慮患者白細胞介素-2濃度顯著高于健康對照組，分化簇3+、自然殺傷細胞水平顯著低于對照組。免疫系統(tǒng)是防御病毒入侵的有效武器，若免疫系統(tǒng)受損，人們不僅容易受到冠狀病毒的侵襲，還會出現(xiàn)緊張焦慮的情緒，焦慮情緒又會導致免疫功能失衡，兩者互相影響。

3 焦慮情緒的中醫(yī)干預方法

由于焦慮會影響人體免疫功能，因此需要采取有效措施來改善焦慮。西醫(yī)心理學的認知行為療法能有效緩解輕、中度焦慮。中醫(yī)基于情志理論，也能在焦慮的防治中發(fā)揮作用[11]。

早在先秦時期，祖先就認識到人類具有7種情志活動，如《素問·陰陽應象大論篇》[12]載有“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐”、“怒傷肝、悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺；喜勝憂；恐傷腎，思勝恐”的五志五臟相勝理論。焦慮的核心癥狀是過分擔憂，對應中醫(yī)情志“思”，可用“脾主思”“怒勝思”理論調護；莫名恐懼緊張，對應中醫(yī)情志“恐”，可用中醫(yī)“腎主恐”“思勝恐”理論調護。

“怒勝思”的認知心理內涵是憤怒的情緒內容有助于緩解憂思的不良情緒，機理是“怒則氣上，思則氣結”，適當?shù)膽嵟榫w能使肝木條達、疏泄有度，有助于緩解氣機郁結，因此使人憤怒、健脾、使肝木升發(fā)調達的情緒刺激、運動等都可緩解憂思。史料[13]記載朱丹溪曾用情志理論治療因丈夫外出經(jīng)商兩載未歸，女人在家思念寢食不安，沉默不語的案例。丹溪先留書信使其大怒，婦女咳吐濃痰后大悲，再用四逆散調理氣機，婦女癥狀得以改善。

根據(jù)“怒勝思”“脾主思”內涵，疫情期間，可通過以下幾個方式來改善調節(jié)焦慮情緒：(1)釋放憤怒的情緒：家人雖要維持親密關系，但不一定要彬彬有禮，內心的憤怒、恐懼情緒可適當?shù)乇磉_；也可在一起學習、討論、分析疫情，增強戰(zhàn)勝疫情的信心；(2)居家觀看使人憤怒或情緒激昂的影視?。河^看使人憤怒的反腐影視劇，或使人情緒激昂的愛國戰(zhàn)爭片等。影視作品具有情節(jié)性，形象性，劇情引人入勝、扣人心弦，觀影過程中能激發(fā)憤怒、激昂的情緒，正是“怒勝思”的體現(xiàn)；(3)傾聽舒肝或養(yǎng)脾的音樂：心理學認為，音樂療法有消除心理障礙的作用?？陕犑娓蔚慕且粢魳?，如“春風得意”、“江南好”；養(yǎng)脾的宮音音樂如“春江花月夜”、“月兒高”；(4)進行舒肝的體育鍛煉：運動能有效緩解恐懼和焦慮，可練習八段錦等能使肝木升發(fā)調達的動作；(5)敲打經(jīng)脈穴位：肝膽相表里，脾胃相表里，督脈總統(tǒng)一身之陽氣，通過敲打膽經(jīng)、胃經(jīng)與督脈的穴位，能起到疏肝理氣，調理氣機、健脾和胃的作用，相關穴位有瞳子髎、承泣、淵腋、庫房、人中、百會。

“思勝恐”表明恐懼來自于對外界刺激利害認知的不確定性及刺激危害過度解讀，通過對外界刺激利害明確認知及刺激危害合理解讀能夠減輕恐懼，可以用益腎的情緒刺激、運動來緩解恐懼。網(wǎng)上流行張文宏教授[14]的視頻，是應用“思勝恐”理論緩解COVID-19恐懼的典型案例。視頻中張教授用幽默生動的語言講解了流感的真相，通過他的講解，可以知道非典病死率是10%，流感病毒引發(fā)的重癥肺炎病死率為9%，目前COVID-19的病死率為2.7%，遠低于非典與流感重癥肺炎。張教授對COVID-19有恰當、合理的解讀與認知，其視頻緩解了人們對COVID-19未知的恐懼，增強了人們戰(zhàn)勝疾病的信心。

根據(jù)“思勝恐”的理論，可以通過以下幾個方面來調節(jié)焦慮情緒：(1)傾聽健脾或養(yǎng)腎的音樂：健脾的宮音音樂如“春江花月夜”，養(yǎng)腎的羽音音樂如“漢宮秋月”，兩者都能起到健脾益腎，寧心安神的作用；(2)居家練習益腎的氣功：中醫(yī)氣功是調身、調息、調心“三調合一”的身心鍛煉技能[15]，能充分調動人的注意、感覺、知覺、想象。氣功學中的意守丹田具有益腎填精的作用，對緩解人們緊張情緒具有積極的治療作用；(3)情緒釋放技術：情緒釋放技術的內涵是根據(jù)不同的癥狀特點，設置相應的治療目標，依次敲打有關穴位，能有效地釋放負面情緒。中醫(yī)認為腎主志，腎與膀胱相表里，任脈調節(jié)一身之陰經(jīng)氣血，敲打腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈的穴位能起到補腎益精的作用，相關穴位有俞府、攢竹、承漿、膻中。研究[16-17]顯示，情緒釋放技術對于輕度的心理異常如恐懼、焦慮、輕度心理創(chuàng)傷有較好的效果，可在幾十分鐘甚至幾分鐘內迅速緩解不良情緒。

4 焦慮狀態(tài)的中醫(yī)治療

當由焦慮情緒發(fā)展為焦慮狀態(tài)或焦慮障礙，則需要藥物介入治療。中醫(yī)辨證論治對改善焦慮障礙具有獨特治療優(yōu)勢。

中醫(yī)辨證論治包含4個層次，第一是辨癥狀論治，第二是辨證論治，第三是辨核心病機論治，第四是辨代表核心病機的核心癥狀用核心方藥論治。核心癥狀是疾病的特征性癥狀，精神疾病的核心癥狀是精神癥狀。焦慮障礙的患者，既有軀體癥狀，又有精神癥狀，如果僅從軀體癥狀辨證，軀體癥狀部分能好轉，情緒癥狀卻無法緩解。名老中醫(yī)王彥恒醫(yī)治過這樣一則病例[18]：女性，28歲，在爬山過程中突發(fā)心悸，面部潮熱，乏力，此后癥狀經(jīng)常出現(xiàn)。曾在心內科行各項檢查均無異常，先后服用多種益心氣、活血寬胸藥物，但仍感到緊張不安。此后又自覺右胸下陷，喘氣無力，咳唾水泡樣痰涎，服用半夏瀉心湯、苓桂術甘湯和小青龍湯等祛濕化痰藥一年無效?？韧偎輼犹迪炎兂商悼炔怀觯郊訜┰瓴话?、睡眠多夢等癥狀。王彥恒根據(jù)患者顯著緊張不安情緒，軀體癥狀變化多樣的表現(xiàn)，診斷為焦慮癥，以益腎平慮法治療，取得了滿意的治療效果。

因此，治療焦慮障礙，應以情緒癥狀為核心，兼顧軀體癥狀?！秱s病論》[19]中多個治療焦慮癥的經(jīng)典方劑，臨床可根據(jù)焦慮的癥狀特點來選擇應用。

第一，以緊張不安擔憂的情緒為主，可用百合地黃湯。《金匱要略》[20]記載“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，加熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如何，其脈微數(shù)”、“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”。百合地黃湯能有效改善患者擔憂、緊張的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學研究[21]發(fā)現(xiàn)百合地黃湯通過提高小鼠腦內γ-氨基丁酸含量、降低血糖含量起到抗焦慮的作用。

第二，以煩躁為主，可用梔子豉湯?！秱摗穂22]記載：“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”、“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒音到，心中懊，梔子豉湯主之”。煩躁不安用梔子湯，若兼有緊張不安，可百合地黃湯和梔子豉湯兩方合用。孫亞霜等[23]采用梔子豉湯加味治療焦慮癥，總有效率達96%，能顯著改善患者的心煩、心悸、焦慮不寐的癥狀。

第三，以憤怒，驚恐為主，甚至狂躁，伴隨胸脅脹滿，可用柴胡加龍骨牡蠣湯?！秱摗穂22]記載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之，傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之”。柴胡龍骨牡蠣湯使用的核心病機是焦慮已經(jīng)達到狂躁、驚怒的嚴重程度。研究[24]顯示，柴胡龍骨牡蠣湯能調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能以及大腦單胺類神經(jīng)遞質。孫沐炎等[25]采用柴胡加龍骨牡蠣顆粒治療廣泛性焦慮癥患者93例，總有效率達85%，顯著高于安慰劑對照組。臨床診療發(fā)現(xiàn)焦慮的患者陰虛證居多，柴胡會使陰虛火旺型患者的焦慮癥狀加重。因此，柴胡的應用要慎重。

第四，以悲傷哭泣的情緒為主，可用甘麥大棗湯?！督饏T要略校注》[26]記載：“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。徐銘悅等[27]的研究顯示甘麥大棗湯可通過升高血清5-羥色胺濃度、增加前額葉和杏仁核中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及杏仁核中5-羥色胺轉運體的表達, 發(fā)揮抗抑郁的效果。

經(jīng)方是治療焦慮癥的核心。遣方用藥時不要破壞原方需要達到的藥勢，其升降浮沉，五味性味都是經(jīng)過臨床論證的。比如甘麥大棗湯，本是肝緩益心氣的藥勢和藥味，如果在此基礎上加用辛苦的藥物，會影響甘麥大棗湯的療效。因此，在治療COVID-19焦慮時，需要從情緒癥狀入手時，綜合分析悲、怒、驚、狂、煩、憂各自特點，結合軀體癥狀，用好經(jīng)方。

5 焦慮障礙的西醫(yī)治療

當然，如果患者已發(fā)展為嚴重焦慮障礙，患者希望在相對短的時間內快速緩解癥狀，可選擇西藥治療。西藥治療包含四大類：苯二氮卓類、抗抑郁藥、5-羥色胺受體激動劑、非典型抗精神病藥。苯二氮卓藥物，如勞拉西泮、奧沙西泮，應從小劑量開始，逐漸增加藥量；抗抑郁藥可使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。若患者伴有精神病性癥狀、激越癥狀，選擇性使用非典型抗精神病藥，如喹硫平、奧氮平，但僅作為二線或三線治療，同時要權衡耐受性、不良反應和早期治療效果[5,28]。

6 結語

綜上所述，COVID-19期間及疫情后，人們會出現(xiàn)各種各樣的異常情緒，常見的是焦慮。焦慮臨床表現(xiàn)包含精神癥狀和軀體癥狀，精神癥狀為緊張、擔憂、恐懼、悲觀，軀體癥狀常見的是心慌、出汗、手抖、坐立不安、失眠等。異常焦慮情緒會影響人體免疫力，造成免疫機能下降，使人們更容易遭受病毒侵襲。中醫(yī)療法能有效改善焦慮癥狀，選擇中醫(yī)干預策略的前提是要區(qū)分焦慮嚴重程度。焦慮按嚴重程度可分為焦慮情緒、焦慮狀態(tài)和焦慮障礙，焦慮情緒是正常的情緒反應，不必過度緊張，可通過中醫(yī)情志相勝理論“腎主恐”“思勝恐”進行自我調護來改善；若達到焦慮狀態(tài)或焦慮障礙的程度，則需要藥物介入治療。藥物治療包含中藥治療和西藥治療。當患者處于焦慮狀態(tài)或輕度焦慮障礙，可選擇中醫(yī)治療，中醫(yī)治療是在辨核心病機與核心癥狀的基礎上，用核心方藥論治，關鍵是用好經(jīng)方，可通過緊張擔憂恐懼、煩躁、憤怒驚恐、悲傷哭泣這四個維度來論治。若患者處于嚴重的焦慮障礙，則需要西藥來快速緩解癥狀。臨床研究[28]證實，中醫(yī)、中藥在治療焦慮障礙方面有一定的優(yōu)勢，不僅能改善患者的精神癥狀，也可緩解軀體癥狀，提高人體的免疫功能，不良反應發(fā)生率低。臨床上需要在中醫(yī)理論的指導下，不斷加強對COVID-19焦慮癥狀的認識，分析核心癥狀、核心病機，找準核心方藥，提高治療的有效性、針對性，更好地服務于患者。