陳海東

（內蒙古五原縣人民醫(yī)院骨科，內蒙古 五原）

0 引言

跟骨骨折屬于一種常見的骨折類型，目前臨床上對于該病常給予切開手術及微創(chuàng)入路手術治療[1]。傳統(tǒng)的切開手術容易引發(fā)皮瓣壞死問題，在骨折的恢復上需要較長的時間。近幾年，有研究顯示，對于跟骨骨折患者給予經皮鋼針撬撥復位術進行治療，效果令人滿意。本研究對該手術方式的具體操作方法及效果進行了詳細的分析。

1 一般資料

收集本院2014 年至2020 年跟骨骨折住院病例，收集符合條件的患者27 例，其中，行經典跟骨外側L 形切口鋼板內固定患者13 例，閉合復位經皮鋼針固定10 例，跟骨外側微創(chuàng)切口鋼板內固定4 例，以上病例均有完善的術前術后影像資料。其中男性患者26 例，女性患者1 例。

2 手術方法

2.1 經典跟骨外側L 形切口

于外踝尖近端2cm，跟腱外側前緣垂直切口，向足底延伸，于足跟皮膚交界處弧形延伸為水平切口。從頂點開始掀起骨膜下厚層皮瓣，使用2.0 克氏針鉆入腓骨尖，鉆入距骨頸，掀起皮瓣加以保護。顯露跟骨外側壁，視情況再決定是否斷跟腓韌帶下止點。于跟骨后下骨折塊橫行穿3.0 粗克氏針，對抗牽引，恢復跟骨長度，擠壓跟骨，恢復跟骨體寬度，同時糾正跟骨軸位內翻成角[2]。撬撥塌陷下沉跟骨，恢復后跟距關節(jié)面跟骨高度及關節(jié)面，然后由跟部經皮穿2.0 克氏針經過跟骨后下骨折塊臨時固定后跟距關節(jié)。透視，跟骨側位、軸位顯示Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度及寬度恢復，然后選擇合適型號鋼板，貼附于跟骨外側，依次鉆孔，完成固定，拔除臨時穿針。沖洗切口，放置引流管，Donati 縫合法關閉切口。載距突螺釘，根據(jù)骨折分型、碎裂程度酌情使用。使用過程中，受鋼板孔方向限制影響，載距突螺釘可以經過鋼板孔，也可以不經鋼板孔直接游離擰入，但必須保證釘尖達到載距突硬質骨內。

2.2 微創(chuàng)切口跟骨鋼板內固定術[3]

沿著外踝尖與跟腱之間向下縱形切口，長約4cm，切開皮膚皮下，切開筋膜，沿著骨膜外側潛行向前及向后跟距關節(jié)剝離筋膜皮瓣，手指伸入可觸及跟骨外側骨皮質。沿著跟骨后下方骨折塊橫行穿入1 枚3.0 粗克氏針，沿著針兩端向后下方牽拉跟骨。經切口使用克氏針或彎鉗撬撥抬升后跟距關節(jié)跟骨塌陷骨折塊，使跟骨后關節(jié)面復位。牽引3.0 克氏針，在跟骨軸位上糾正跟骨內翻成角。捏擠跟骨兩側，恢復跟骨體寬度。透視下證實跟骨軸位、側位骨折位置恢復滿意，然后經皮由后跟部斜向后跟距關節(jié)方向穿入1-2 枚2.0 克氏針，臨時維持骨折復位固定。經小切口皮瓣下插入跟骨鋼板，使用切口或另行幾個微小切口經皮鉆孔，根據(jù)需要擰入和鋼板孔相應數(shù)量的螺釘[4,5]。放置引流管，縫合皮膚。

2.3 經皮鋼針撬撥復位術

對于Essex-Lopresti 跟骨骨折分型，基于X 線片表現(xiàn)，其I、II 型骨折類型均可適用于經皮鋼針撬撥復位內固定治療。對于距下關節(jié)完整的跟骨骨折，經皮在跟骨后下骨折塊橫行穿1 枚3.0 粗克針，握住針兩端向后下方反向牽引，糾正跟骨骨折內翻畸形，糾正跟骨骨折嵌插壓縮，捏擠跟骨內外側皮膚，透視如果跟骨側位、軸位對位對線滿意，由跟骨結節(jié)經皮由后向前穿1-2 枚圓針，圓針經過跟骨結節(jié)、跟骨體部、跟骨前部，達到支撐固定目的。對于距下關節(jié)、跟骨結節(jié)有舌形骨折塊的塌陷、翻轉骨折，在前述骨折復位過程中，由跟腱旁經跟骨結節(jié)圓針穿入舌形骨折塊，圓針進行撬撥翻轉恢復距下關節(jié)對位關系，恢復Bohler角。復位距下骨折塊后，如果該圓針位置合適，可以繼續(xù)進針，直達跟骨前部。如果圓針在撬撥復位舌形骨折塊過程中折彎或者穿針雖有撬撥復位作用，但是進針的方向、角度及預期的固定強度不適合作為留置針使用，這種情況，筆者更傾向于由跟骨后下骨折塊斜向后跟距關節(jié)穿針固定。這樣，將跟骨后下骨折塊、距下舌形骨折塊與距骨形成穩(wěn)定的對位維持關系，固定強度更可靠。經過距下關節(jié)圓針可以達到2 枚以上，經跟骨后下骨折塊由后向前平行穿入另一枚骨圓針，將跟骨后下骨折塊與跟骨前部前后貫穿起來，達到更完善的跟骨骨折整體固定。

3 數(shù)據(jù)結果分析

國人Bohler 角約20°-40°。經典切開復位組，術前Bohler 角均值12.72°，術后均值23.08°；微創(chuàng)切口鋼板內固定組，術前Bohler 角均值13.55°，術后均值24.02°；經皮鋼針固定組，2 例跟骨骨折塌陷嚴重未能納入計算，其余術前Bohler 角均值17.47°，術后均值26.69°。國人Gissane角約100°-145°。經典切開復位組，術前Gissane 角均值116.64°，術后均值113.35°；微創(chuàng)切口鋼板內固定組，術前Gissane 角均值107.73°，術后均值112.65°；經皮鋼針固定組，術前Gissane 角均值112.59°，術后均值114.14°。

基于X 線的跟骨軸位寬度測量，距載距突基部以下1.5cm 測量跟骨體橫徑，測量數(shù)據(jù)如下：切開復位鋼板固定組，術前平均寬度5.09cm，術后平均4.00cm，術后減小1.09cm；微創(chuàng)切口內固定組，術前平均寬度4.24cm，術后平均3.70cm，術后減小0.54cm；經皮鋼針固定組，術前平均寬度4.30cm，術后4.48cm，術后增加0.18cm。依據(jù)踝關節(jié)中立位，外踝后緣延長線，與此線平行，后距下關節(jié)跟骨高點到跟骨足底骨皮質的距離，設計了跟骨高度的測量標準。跟骨骨折切開復位鋼板內固定組，平均術前高3.91cm，術后4.71cm，術后增加0.80cm；微創(chuàng)切口內固定組，平均術前高度3.91cm，術后4.59cm，術后增加0.68cm；經皮鋼針固定組，平均術前高度3.94cm，術后4.58cm，術后增加0.64cm。

Gissane 角不是跟骨骨折預后的決定因素[6]，三組數(shù)據(jù)術前、術后出現(xiàn)不同向變異性，其在X 線平片上不能反映跟骨骨折嚴重程度。Bohler 角三組數(shù)據(jù)術后較術前均明顯增加，且術后組間數(shù)據(jù)差距?。桓歉叨热M數(shù)據(jù)術后較術前均明顯增加，術后組間數(shù)據(jù)差距不大。跟骨寬度在切開復位鋼板內固定組及微創(chuàng)切口鋼板內固定組，術后寬度兩者都減小，而經皮鋼針固定組寬度不減小，略微增加。

4 討論

近年來，跟骨微創(chuàng)技術應運而生，其中跟骨外側小切口鋼板內固定技術文獻報道較多。此類微創(chuàng)小切口，無論是跟骨結節(jié)、跟腱前緣小縱形切口，還是距下關節(jié)外側橫切口，雖然跟骨鋼板形狀差異很大，但手術目的一致，首先達到復位固定目的，其次解決皮瓣壞死問題，達到更安全的一期愈合。微創(chuàng)小切口內固定技術，需要術者熟悉局部解剖，需要一定的學習曲線。手術初期剝離好皮瓣下筋膜腔隙，然后體外放置鋼板透視，直至選定鋼板型號。不易找到鋼板孔，可以采用皮下植入鋼板與體外同型號鋼板摞在一起，透視下影像重疊合二為一就可實現(xiàn)[7]。

對于跟骨閉合穿針技術，根據(jù)力學原理，三角關系達到最佳力學穩(wěn)定，理論上三角形三邊方向上穿針固定強度最佳。近年，專家提出新的觀點，對于跟骨粉碎性骨折，治療的重點是糾正跟骨內翻，恢復跟骨塌陷壓縮的高度，恢復跟骨寬窄度，對于距下關節(jié)面平整度恢復并不是重點優(yōu)先選擇。如果這一點得到公認，那么經皮鋼針固定技術及小切口微創(chuàng)應用前景將更廣泛。經皮鋼針固定技術，掌握好手術適應證，對皮膚刺激更小，安全可靠，操作相對簡單，其在恢復跟骨高度、恢復Bohler 角度方面與切開復位固定具有同等效果，顯著縮短住院時間，降低費用[8]。