余鵬，孫長(zhǎng)鮫，蔡谞

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430031；2.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院骨科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218)

血友病為一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，在男性中更為常見(jiàn)。其由于缺乏凝血因子Ⅷ(FⅧ)或凝血因子Ⅸ(FⅨ)，活性凝血活酶生成障礙，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，具有輕微創(chuàng)傷后出血傾向，重癥患者即使沒(méi)有明顯外傷也可發(fā)生“自發(fā)性”出血[1]。血友病根據(jù)血漿因子水平6%～40%、1%～5%或小于1%分為輕度、中度或重度。在FⅧ或FⅨ只有正?；钚?%的重度血友病患者中，每年可能會(huì)頻繁發(fā)生20～30次關(guān)節(jié)出血事件[1-2]。

終生因子替代療法對(duì)于延長(zhǎng)血友病患者預(yù)期壽命并減少肌肉骨骼出血至關(guān)重要。但是，由于治療因子劑量不足，藥物依從性差或?qū)σ蜃赢a(chǎn)生靶向因子Ⅷ或Ⅸ的抗體(抑制劑作用)，肌肉骨骼出血等并發(fā)癥仍可能發(fā)生。血友病患者關(guān)節(jié)出血的最常見(jiàn)部位是踝、肘和膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血引起的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致急慢性疼痛、軟骨損傷、關(guān)節(jié)退變和功能喪失，并最終演變成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎[3]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有90%的血友病患者在發(fā)病30年后會(huì)發(fā)展為血友病性關(guān)節(jié)炎[3]。對(duì)于血友病性慢性滑膜炎，化學(xué)和放射性核素滑膜切除術(shù)可以延緩發(fā)展為血友病性關(guān)節(jié)炎[4]；對(duì)于嚴(yán)重的血友病性關(guān)節(jié)炎則應(yīng)考慮手術(shù)治療[5]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是晚期血友病性膝關(guān)節(jié)病患者緩解疼痛和改善功能的有效方法。本文對(duì)血友病患者TKA圍術(shù)期管理、術(shù)中注意事項(xiàng)、假體選擇、術(shù)后康復(fù)及相關(guān)并發(fā)癥的最新文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)證

血友病患者進(jìn)行TKA手術(shù)的適應(yīng)證：保守治療無(wú)效將發(fā)展至關(guān)節(jié)畸形期，出現(xiàn)終末期骨質(zhì)受損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直及畸形，同時(shí)因關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致劇痛無(wú)法忍受，或因膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)法行動(dòng)或膝關(guān)節(jié)功能受損的患者[5]。血友病患者行TKA手術(shù)的禁忌證：人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)陽(yáng)性且分化群4+(cluster of differentiation，CD4+)T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/mm3；伸膝裝置斷裂或嚴(yán)重萎縮[6]。必須意識(shí)到，血友病患者的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)并不平行，從影像學(xué)上看起來(lái)病情很重，但患者的臨床癥狀沒(méi)有那么明顯，因此不應(yīng)該僅僅根據(jù)X線表現(xiàn)看起來(lái)很重就對(duì)患者進(jìn)行TKA手術(shù)。同時(shí)也要考慮到，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎來(lái)說(shuō)，年輕患者被認(rèn)為是相對(duì)禁忌證，但對(duì)于血友病患者來(lái)說(shuō)，多數(shù)為年輕患者，多關(guān)節(jié)受到破壞，關(guān)節(jié)置換可以起到緩解疼痛、改善功能和提高生活質(zhì)量的目的，因此即使血友病的年輕患者也可以考慮進(jìn)行TKA治療[6]?？傊?，要綜合評(píng)估疾病的階段、對(duì)生活質(zhì)量的影響、癥狀的嚴(yán)重程度、既往治療效果和目前可用治療方法再選擇是否進(jìn)行TKA手術(shù)。盡管隨著外科手術(shù)方法的進(jìn)步、假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)以及血友病患者醫(yī)療管理水平的提升，患者疼痛和功能得到不斷改善，但外科醫(yī)生必須意識(shí)到術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)主要問(wèn)題，血友病人群中TKA術(shù)后發(fā)生假體松動(dòng)和晚期關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群要高[5]。

2 血友病替代療法

替代療法是血友病患者最有效的治療手段。目前主張盡早治療，將凝血因子提高到止血水平，避免出現(xiàn)出血并發(fā)癥，防止功能喪失。但由于成本昂貴，有很多患者無(wú)法進(jìn)行替代治療。替代療法常用的藥物包括人Ⅷ因子(FⅧ)濃縮物、重組FⅧ濃縮物、豬FⅧ濃縮物和FⅧ旁路制劑。關(guān)于凝血因子替代治療的劑量確定有兩種方法，第一種方法根據(jù)公式確定，每次所需FⅧ制品的單位(U)=患者體重(kg)×(目標(biāo)FⅧ活性水平%-實(shí)測(cè)患者FⅧ活性水平%)×0.5，每次所需FⅨ制品的單位(U)=患者體重(kg)×(目標(biāo)FⅨ活性水平%-實(shí)測(cè)患者FⅨ活性水平%)×1。然后以大約半衰期的用藥間隔給予患者后續(xù)劑量。標(biāo)準(zhǔn)Ⅷ因子和Ⅸ因子的半衰期分別為8～12 h和18～24 h。后續(xù)劑量通常是首次給藥劑量的一半。第二種方法：初始劑量的給藥與先前方法相似，然后分別連續(xù)輸注4 IU/kg·h的Ⅷ因子和6 IU/kg·h的Ⅸ因子。由于每個(gè)人的藥代動(dòng)力學(xué)不同，因子半衰期和最終止血情況可能會(huì)受到顯著影響，因此，需要定期監(jiān)測(cè)以確定兩種方法的后續(xù)劑量[7]。

3 血友病抑制劑的處理

A型血友病的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥是患者會(huì)發(fā)展出針對(duì)Ⅷ因子替代治療的抑制劑，它是由機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)展而來(lái)的抗體，能夠結(jié)合并阻斷替代Ⅷ因子，使?jié)饪s因子不能達(dá)到足以控制出血的水平。有30%的重度血友病患者和10%的非重度血友病患者會(huì)對(duì)外源性FⅧ產(chǎn)生中和性抗體(或稱(chēng)抑制劑)[8]。術(shù)前評(píng)估中尋找患者是否具有抑制劑非常重要。對(duì)于抑制劑效價(jià)大于5 BU(bethesda unit)且抑制劑反應(yīng)高、需要進(jìn)行TKA等大手術(shù)的患者，需要采用旁路制劑療法。這些旁路制劑包括活化的凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(activated prothrombin complex concentrate，APCC)，也稱(chēng)Ⅷ因子旁路活性抑制劑(factor Ⅷ inhibitor-bypassing activity，F(xiàn)EIBA)和重組凝血因子(recombinant clotting factor，rF)Ⅲa。然而，這些治療產(chǎn)品價(jià)格昂貴，并不是所有患者都能夠接受。對(duì)于抑制劑陽(yáng)性的A型血友病患者，選擇任何一種產(chǎn)品都可，對(duì)于抑制劑陽(yáng)性的B型血友病患者首選rFⅦa，因?yàn)樗话蜃樱?dāng)某些患有B型血友病且具有抑制劑的患者在接觸Ⅸ因子時(shí)可能有反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)。需要注意的是這兩種旁路制劑都可能會(huì)導(dǎo)致血栓形成，因此，在使用這兩種藥物尤其是在使用APCC(FEIBA)時(shí)，應(yīng)特別注意發(fā)生靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4 TKA圍術(shù)期用藥

血友病患者TKA置換圍手術(shù)期替代療法對(duì)預(yù)防血腫、血栓形成以及處理相關(guān)問(wèn)題至關(guān)重要。接受TKA的患者有不同的因子替代方案。一些學(xué)者建議，在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中保持Ⅷ和Ⅸ因子的水平達(dá)到正常的120%，在4 h后再增加40%，術(shù)后72 h保持在60%～80%，術(shù)后14 d保持在50%，術(shù)后3～4周保持為30%～40%，在手術(shù)后6周之前康復(fù)時(shí)達(dá)到40%[10]。世界血友病聯(lián)盟指南[10]建議對(duì)血友病A患者進(jìn)行大手術(shù)時(shí)術(shù)前凝血因子水平應(yīng)維持在80%～100%，對(duì)血友病B患者則維持在60%～80%，術(shù)后水平逐漸降低至約50%，直到術(shù)后10～14 d傷口愈合。關(guān)于旁路制劑的給藥劑量建議每2～3 h以90～120μg/kg的劑量使用rFⅧa直到止血，然后在止血后每3～6 h間隔繼續(xù)給藥。對(duì)于FEIBA建議每6～12 h給予50～100 U/kg，每天劑量不超過(guò)200 U/kg。這些產(chǎn)品的劑量更多是根據(jù)臨床反應(yīng)而非實(shí)驗(yàn)室結(jié)果來(lái)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于TKA手術(shù)，該療法至少需要持續(xù)48～72 h，然后逐漸增加給藥間隔。當(dāng)一種藥物無(wú)法控制出血時(shí)，可以嘗試另一種藥物。如果這類(lèi)抑制劑陽(yáng)性血友病患者出現(xiàn)威脅生命的出血(>5 BU)而旁路制劑藥物無(wú)效時(shí)，還可以嘗試使用血漿置換術(shù)[11]。

5 手術(shù)技術(shù)

血友病性膝關(guān)節(jié)病變行TKA手術(shù)挑戰(zhàn)巨大，血友病患者多合并有骨骼解剖異常、關(guān)節(jié)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)滑膜纖維化、嚴(yán)重屈曲攣縮、骨質(zhì)疏松、骨缺損等[12-13]，手術(shù)前要對(duì)這些情況充分考慮。由于血友病患者年幼就開(kāi)始發(fā)病，股骨髁增粗變方使得前后徑變短，而髁間窩增寬，部分患者的髓腔較細(xì)，因此在選擇假體時(shí)要將這些解剖因素考慮進(jìn)去。在選擇股骨假體時(shí)以股骨髁矢狀面的測(cè)量為準(zhǔn)。在使用限制性假體時(shí)，要特別注意股骨和脛骨髓腔大小是否可容納假體。血友病患者滑膜反應(yīng)、纖維化較重，術(shù)中建議行滑膜廣泛全切并清除所有骨碎屑和殘存骨水泥，以減少術(shù)后出血和疼痛發(fā)生率。血友病患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的主要原因是膝關(guān)節(jié)反復(fù)出血，血管化導(dǎo)致的滑膜炎等慢性過(guò)程致使軟組織收縮，從而產(chǎn)生屈曲畸形[14-16]。對(duì)于輕度的屈曲攣縮畸形可通過(guò)對(duì)股骨后方的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，根據(jù)情況適度增加股骨遠(yuǎn)端的截骨。而重度的屈曲攣縮必須進(jìn)行徹底的后方軟組織松解，充分切除關(guān)節(jié)內(nèi)攣縮纖維組織，松解后方關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)，增加股骨遠(yuǎn)端截骨。但要注意，過(guò)度增加股骨遠(yuǎn)端截骨來(lái)矯正屈曲攣縮會(huì)抬高關(guān)節(jié)線并可能造成屈曲中段不穩(wěn)。血友病患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，在暴露和操作過(guò)程中，要避免出現(xiàn)骨折，必要時(shí)可延長(zhǎng)切口。對(duì)于骨缺損，術(shù)前就要判斷骨缺損的范圍和深度，根據(jù)骨缺損的程度增加截骨，選擇小號(hào)假體，骨水泥填充，結(jié)構(gòu)植骨，使用金屬加強(qiáng)塊，Cone或袖套等[17-18]。術(shù)中截骨后，應(yīng)先刮除囊變內(nèi)的組織，更好地判斷骨缺損的范圍及程度。如果在2 mm范圍內(nèi)增加截骨能消除骨缺損，可以選擇增加截骨。如果脛骨平臺(tái)缺損面積小于整個(gè)脛骨平臺(tái)面積的10%，選擇小號(hào)假體可以回避缺損部位，則可以選擇小號(hào)脛骨假體。對(duì)于骨缺損深度小于5 mm的包容性骨缺損，可以考慮骨水泥填充。骨缺損深度5～10 mm時(shí)可以適應(yīng)螺釘結(jié)合骨水泥填充，對(duì)于骨缺損深度超過(guò)10 mm或大的非包容性缺損患者則可以使用結(jié)構(gòu)植骨，金屬加強(qiáng)塊，干骺端Cone或Sleeve進(jìn)行處理[19]。由于血友病患者本身極易出血，如果在TKA術(shù)中使用止血帶，則一定在關(guān)閉傷口前進(jìn)行止血，同時(shí)術(shù)中盡量結(jié)扎出血血管，慎用電凝止血以防電凝塊脫落而致術(shù)后發(fā)生再次出血。

6 假體選擇

血友病膝關(guān)節(jié)炎許多患者都比較年輕，在假體選擇上盡量選擇初次置換假體。術(shù)前要詳細(xì)評(píng)估關(guān)節(jié)的伸直位和屈膝位的內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)冠狀位和矢狀位畸形情況，通常選擇后穩(wěn)定型假體。對(duì)于術(shù)前側(cè)方不穩(wěn)，伴有屈曲攣縮、膝內(nèi)外翻畸形的患者要準(zhǔn)備好髁限制性假體。術(shù)中安裝試模后，行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)檢查，若膝關(guān)節(jié)有明顯的不穩(wěn)定，屈曲間隙和伸直間隙無(wú)法平衡則應(yīng)該考慮選用穩(wěn)定加強(qiáng)型襯墊或選用髁限制性假體[20]。

7 功能康復(fù)

血友病患者術(shù)前可以練習(xí)股四頭肌肌肉力量，加強(qiáng)直腿抬高活動(dòng)[21]。術(shù)后功能康復(fù)的原則是在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉[22]。建議在補(bǔ)充凝血因子后再進(jìn)行功能鍛煉。麻醉蘇醒后可開(kāi)始行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌、腘繩肌靜力收縮運(yùn)動(dòng)，隨后逐漸過(guò)渡到主動(dòng)屈伸膝、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，肌肉等長(zhǎng)收縮和開(kāi)放式運(yùn)動(dòng)鏈(open kinetic chain，OKC)練習(xí)，逐漸增加練習(xí)次數(shù)和強(qiáng)度。也可在康復(fù)醫(yī)師的幫助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)以減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血和水腫形成。術(shù)后2 d患者可部分負(fù)重行走以減少血栓形成。如果使用了神經(jīng)阻滯麻醉可將下地時(shí)間延長(zhǎng)。在整個(gè)功能鍛煉期間要重視多模式鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛，有利于患者功能康復(fù)[23]。

8 并發(fā)癥

在Moore等[24]2016年的薈萃分析中，報(bào)告了336例進(jìn)行TKA的血友病患者中有106例發(fā)生并發(fā)癥(31.5%)。血友病患者TKA術(shù)后并發(fā)癥包括感染、假體周?chē)钦?、出血、神?jīng)血管損傷、抑制劑作用增強(qiáng)、假體松動(dòng)、髕骨彈響綜合征和半脫位、膝前痛等。血友病患者中TKA后的總體并發(fā)癥發(fā)生率要高于非血友病患者。Rosas等[25]對(duì)2005—2014年Medicare數(shù)據(jù)庫(kù)集里的4 034例血友病TKA患者進(jìn)行了回顧性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)血友病患者相對(duì)于非血友病患者，術(shù)后出血、深靜脈血栓形成、肺栓塞、輸血、假體周?chē)腥颈壤摺hiasakul等[26]人最近對(duì)賓夕法尼亞州醫(yī)療保健成本控制委員會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)2007—2015年共118例TKA血友病患者進(jìn)行分析，將3 811例非血友病患者作為對(duì)照組，數(shù)據(jù)顯示，與非血友病患者相比，接受髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血友病患者術(shù)后出血和手術(shù)部位感染發(fā)生率更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，計(jì)劃外30 d再入院率更高[27]。血友病患者容易出血、骨質(zhì)差、骨質(zhì)流失、軟組織纖維化、肌肉萎縮，膝內(nèi)翻或外翻畸形以及屈曲攣縮等因素是導(dǎo)致其并發(fā)癥高的潛在原因[27]。

出血是血友病患者TKA術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，血友病TKA術(shù)后輸血的比例高達(dá)29.1%～58.0%，這也增加了輸血相關(guān)并發(fā)癥，包括抗體產(chǎn)生、感染、過(guò)敏反應(yīng)、急性肺損傷、血源性感染，增加了住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間[27]。此外輸血還會(huì)導(dǎo)致假體周?chē)P(guān)節(jié)感染的發(fā)生率升高[28]。因此更好地控制因子水平并減少這些出血并發(fā)癥至關(guān)重要，許多外科醫(yī)生建議在圍手術(shù)期進(jìn)行抗纖溶治療，例如使用氨甲環(huán)酸和纖維蛋白膠，有可能進(jìn)一步減少出血并發(fā)癥[29]。Rodriguez-Merchan等[30]對(duì)30例未發(fā)展出因子抑制劑的血友病A的TKA患者進(jìn)行分組，15例關(guān)節(jié)內(nèi)使用氨甲環(huán)酸，15例未使用氨甲環(huán)酸，他們發(fā)現(xiàn)使用氨甲環(huán)酸組的輸血率為零，而未使用氨甲環(huán)酸組中有46.6%的患者(15例中有7例)需要輸血。

感染是TKA之后最具破壞性的并發(fā)癥。一般人群中，TKA術(shù)后假體周?chē)腥?periprosthetic joint infection，PJI)的風(fēng)險(xiǎn)低于1%，而血友病患者TKA術(shù)后發(fā)生假體周?chē)腥镜母怕矢哌_(dá)7.1%～19.0%[1，24，27，31]。這類(lèi)患者中感染率高有多種原因，包括頻繁輸注凝血因子增加菌血癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)合并有HIV感染，出血風(fēng)險(xiǎn)高，較低凝血因子替代水平等都是PJI可能的危險(xiǎn)因素[27]。需要注意的是晚期感染在該患者人群中比較常見(jiàn)，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，文獻(xiàn)中報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率就越高[27，31]。術(shù)后優(yōu)化Ⅷ因子水平對(duì)于降低感染率非常重要。有數(shù)據(jù)顯示，保持較高凝血因子替代水平患者的感染率(2.15%)要低于使用較低凝血因子替代水平的病例(9.22%)[32]。在一項(xiàng)評(píng)估TKA血友病患者薈萃分析中[24]，10項(xiàng)臨床研究中有9項(xiàng)將術(shù)后第1周的平均目標(biāo)凝血因子水平維持在70%(范圍為50%～100%)。

盡管在大多數(shù)接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中使用抗凝藥物進(jìn)行深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)預(yù)防是標(biāo)準(zhǔn)方案，但血友病人群由于高出血風(fēng)險(xiǎn)需要特殊對(duì)待。接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的血友病患者如果使用低分子肝素，大出血發(fā)生率高達(dá)50%[33]，而無(wú)論采用何種DVT預(yù)防方式，其大出血的總發(fā)生率仍高達(dá)39.1%[33]，因子替代療法可能是血栓生成的一個(gè)促成因素[34]。因此必須權(quán)衡使用抗凝藥發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)與不進(jìn)行DVT預(yù)防發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。Peng等[33]發(fā)現(xiàn)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換的血友病患者，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)很低，僅有1.02%(1/98)。Takedani等[35]對(duì)38例進(jìn)行TKA手術(shù)的血友病患者進(jìn)行超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。在對(duì)美國(guó)140個(gè)聯(lián)邦資助的血友病治療中心進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中，有67%的外科醫(yī)生認(rèn)為血友病患者進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而抵消了血栓風(fēng)險(xiǎn)，不需要進(jìn)行血栓預(yù)防，并且只有55%的外科醫(yī)生提供了某種類(lèi)型的預(yù)防措施[36]。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American association of orthopaedic surgeons，AAOS)和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American college of chest physicians，ACCP)指南認(rèn)為由于血友病患者的出血傾向和凝血途徑中斷可能無(wú)需在TKA后給予抗凝藥物[37]，因此均不建議對(duì)有出血傾向的血友病患者進(jìn)行化學(xué)藥物預(yù)防。多項(xiàng)研究均建議使用非藥物性DVT預(yù)防措施，例如間歇充氣加壓裝置和早期活動(dòng)[38]。Buckner等[39]對(duì)11個(gè)中心接受全髖和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的51例血友病患者進(jìn)行了前瞻性評(píng)估，該研究中50%的受試者使用了間歇性氣動(dòng)加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，9%的受試者使用了低分子量肝素，他們發(fā)現(xiàn)有癥狀VTE的發(fā)生率僅為4.3%，與其他未進(jìn)行血栓預(yù)防的人群相似。由于DVT通常在老年患者中更頻繁地發(fā)生，因此對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)，非藥物性VTE預(yù)防可能優(yōu)于藥物預(yù)防。但是，在老年患者或其他血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者中，可以根據(jù)實(shí)際情況考慮抗凝藥物預(yù)防。

膝關(guān)節(jié)僵直是另一潛在并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，在血友病患者中，TKA術(shù)后僵直的發(fā)生率在1%～48%之間[27，40]。這種術(shù)后僵直的差異可能跟術(shù)前活動(dòng)度(range of motion，ROM)和術(shù)后功能康復(fù)方案有關(guān)[41]。術(shù)前ROM與術(shù)后ROM關(guān)系最為密切，與非血友病膝關(guān)節(jié)炎患者相比，膝血友病患者的術(shù)前ROM往往較低。這是因?yàn)檠巡』颊咭话憔哂忻黠@的肌肉萎縮和纖維化以及伴隨著膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，這些關(guān)節(jié)屈曲攣縮通常是關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血導(dǎo)致。

相對(duì)于普通人群，血友病患者TKA術(shù)后無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生率較高，可以達(dá)到6%，這可能歸因于他們手術(shù)時(shí)年齡較小，因此，對(duì)假體的要求更高，導(dǎo)致磨損更多[10]。

血友病患者中，TKA術(shù)后的其他并發(fā)癥發(fā)生率也很高。Cancienne等[27]發(fā)現(xiàn)與普通人群相比，血友病患者在TKA治療后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，如心肌梗塞、呼吸衰竭、尿路感染、急性腎衰竭和急性膽囊炎等都要顯著高于一般人群。

9 總 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血友病患者良好的臨床管理可以延長(zhǎng)生存期并改善生活質(zhì)量，但是關(guān)節(jié)內(nèi)的反復(fù)出血仍比較普遍，并會(huì)發(fā)展為血友病性關(guān)節(jié)炎。該類(lèi)患者術(shù)后翻修、松動(dòng)和感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此需要在圍手術(shù)期進(jìn)行額外的預(yù)防和計(jì)劃，通過(guò)在圍手術(shù)期優(yōu)化Ⅷ因子水平來(lái)避免大出血或感染等并發(fā)癥。手術(shù)期間應(yīng)積極止血，局部使用TXA以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，避免對(duì)低?；颊呤褂每鼓庍M(jìn)行VTE預(yù)防。與專(zhuān)業(yè)血液學(xué)團(tuán)隊(duì)建立密切的合作對(duì)于確保手術(shù)的安全性至關(guān)重要，術(shù)后要長(zhǎng)期保持Ⅷ因子水平，以防止關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)出血，同時(shí)要注意，這類(lèi)手術(shù)最好在大的關(guān)節(jié)中心進(jìn)行。