王 健，孔金玉，聶 中，強(qiáng) 軍，陳殿森

食管癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病之一，我國(guó)發(fā)病率和死亡率均居世界前列，死亡人數(shù)占全球50%以上[1-2]。早期食管癌無明顯臨床癥狀，多數(shù)患者因進(jìn)行性吞咽困難及胸骨后疼痛就診后確診食管癌。隨著人們生活條件的改變和科技的進(jìn)步，食管癌的診斷率越來越高[3-4]，但少部分患者常常因未出現(xiàn)典型癥狀而誤診或漏診，待確診時(shí)已到中晚期甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移, 對(duì)患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響[5-6]。現(xiàn)將食管癌誤診為甲狀腺癌1例報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，64歲，因無明顯誘因聲音嘶啞1月余入院。甲狀腺B超提示右側(cè)葉占位，CT掃描示甲狀腺右葉占位，建議手術(shù)治療，為進(jìn)一步診治來我院求診。

入院查患者生命體征正常，頸軟、無抵抗，甲狀腺右側(cè)葉可觸及大小約3 cm×4 cm腫塊，質(zhì)硬、邊界欠清楚、無壓痛，可隨吞咽活動(dòng)，未聞及血管雜音，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，聲音嘶啞，吞咽困難，可軟食，無明顯胸骨后疼痛，左側(cè)甲狀腺未觸及明顯異常。余無殊。

入院診斷：甲狀腺占位。完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)以及肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血沉等相關(guān)檢查，腫瘤標(biāo)志物檢查未見明顯異常。進(jìn)而進(jìn)行甲狀腺CT平掃+增強(qiáng)檢查，結(jié)果提示：甲狀腺右葉后方見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小3.5 cm×3.2 cm左右，內(nèi)見顆粒樣鈣化及迂曲血管影，輕中度延遲強(qiáng)化，邊緣呈分葉狀，似見結(jié)節(jié)狀融合及增大淋巴結(jié)，向前外侵及右側(cè)頸內(nèi)靜脈，右側(cè)頸總動(dòng)脈推擠前移，向內(nèi)前方與甲狀腺右葉下部分界欠清，局部似見咬餅征，器官受壓左移，甲狀腺左葉密度不均。片內(nèi)骨質(zhì)未見明顯破壞，考慮為惡性腫瘤，見圖1。

圖1 甲狀腺CT增強(qiáng)

甲狀腺穿刺病理：甲狀腺右葉上緣至上縱隔包塊穿刺，纖維組織中見癌組織浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合鱗狀細(xì)胞癌(見圖2)。胃鏡檢查：食管活檢提示鱗狀細(xì)胞癌，大部分為原位癌(見圖3)。

圖2 甲狀腺穿刺病理

圖3 食管活檢病理

2 討論

2.1 誤診分析食管癌的主要病理類型有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、未分化癌、類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，其中腺癌在西方國(guó)家發(fā)病率較高，我國(guó)患者中鱗癌占比較高。鱗癌侵襲能力較強(qiáng)，但食管癌甲狀腺浸潤(rùn)的發(fā)生率較低，且多為發(fā)生在上段食管的表淺型食管癌所致[7-8]。原發(fā)性甲狀腺鱗癌極低，據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，僅占甲狀腺癌的1.0%以下[9]。本例患者甲狀腺占位經(jīng)穿刺病理及胃鏡病理確診為食管癌右側(cè)甲狀腺浸潤(rùn)。食管癌早期臨床癥狀缺乏典型表現(xiàn)，中晚期常因病情進(jìn)展導(dǎo)致食管狹窄或周圍組織受侵，引起進(jìn)行性吞咽困難或胸骨后疼痛等較明顯臨床癥狀時(shí)才進(jìn)行檢查治療。食管造影可作為篩查手段，胸部CT掃描可較明確診斷及了解周圍組織受侵情況或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，胃鏡取樣后病理檢測(cè)可明確診斷。而甲狀腺癌首發(fā)癥狀主要是聲音嘶啞，主要表現(xiàn)為頸部疼痛，甲狀腺壓痛等，CT或彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位。典型的食管癌及甲狀腺癌在臨床上比較容易鑒別。但上段食管癌常容易侵犯周圍鄰近組織，到達(dá)梨狀窩處時(shí)經(jīng)常引起甲狀腺受侵[10]，引起甲狀腺腫大或出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣占位征像，普通影像檢查常誤診為甲狀腺自身病變。該患者臨床癥狀除聲音嘶啞外無吞咽困難及胸骨后疼痛，導(dǎo)致首診醫(yī)師在采集病史中易忽略這一重要癥狀。此時(shí)兩種疾病需注意鑒別，避免誤診、漏診。

2.2 誤診預(yù)防詳盡準(zhǔn)確的病史資料信息收集對(duì)正確診斷疾病有很大意義。食管癌發(fā)病中，中下段食管占位最常見，頸段及上段極少見。食管癌發(fā)生甲狀腺侵犯時(shí)，喉返神經(jīng)最易受侵，引起聲音嘶啞。本例患者以無明顯誘因聲音嘶啞為首發(fā)癥狀，除此之外未訴其他特殊不適，臨床癥狀、彩超及CT增強(qiáng)檢查均提示比較符合甲狀腺癌表現(xiàn)，但甲狀腺細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy of thyroid gland, FNAB)及胃鏡檢查均提示為食管癌甲狀腺浸潤(rùn)，因此對(duì)于高年齡甲狀腺占位患者，可行食管吞鋇或胃鏡檢查以協(xié)助診斷。FNAB是診斷腫塊病理性質(zhì)及其分型的金標(biāo)準(zhǔn)。該檢查技術(shù)具有簡(jiǎn)便易行、對(duì)患者創(chuàng)傷小、增加腫瘤轉(zhuǎn)移概率小等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其可避免因誤診而進(jìn)行不必要的甲狀腺手術(shù)，可作為常規(guī)檢查。因此，進(jìn)行準(zhǔn)確、完善的臨床相關(guān)檢查是非常重要及必要的。

總之，診治過程中不僅要有豐富的閱片經(jīng)驗(yàn)及臨床知識(shí)，還要對(duì)可疑病例的病史、相關(guān)檢查進(jìn)行詳細(xì)了解，以爭(zhēng)取早期準(zhǔn)確診斷，早期合理治療，緩解患者痛苦，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。