談濤，李蜀豫，江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院消化科 湖北省武漢市430033

0 引言

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)最早由日本學(xué)者Kudo[1]報(bào)道，是指直徑大于10 mm，以側(cè)向生長而非垂直生長為特點(diǎn)的一類結(jié)直腸黏膜來源的平坦型病變，因其特殊的生長方式及形態(tài)特點(diǎn)，內(nèi)鏡漏診率高.結(jié)直腸LST與結(jié)直腸癌關(guān)系密切，較一般結(jié)直腸腺瘤具有更高的惡變潛能[2].隨著病變直徑的增加，結(jié)直腸LST癌變率逐步增高，黏膜下浸潤癌的發(fā)生率可以達(dá)到8.4%-52.5%，且動態(tài)觀察病變可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期癌[3].目前，結(jié)直腸LST的治療一般采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、分片黏膜切除術(shù)(endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)或外科手術(shù)，然而各種手術(shù)方式均存在不同的弊端[4-6]，如EMR受到病變大小的限制，2 cm以上病變EMR切除困難；EPMR不能獲取完整組織，且復(fù)發(fā)率高；ESD操作復(fù)雜、技術(shù)難度高，難以大規(guī)模開展；外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等.近年來，有學(xué)者在EMR基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，融合了EMR和ESD的技術(shù)優(yōu)勢，形成了一種新的手術(shù)方法，即預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR with precutting，Pre-cut-EMR)[7].為評估Pre-cut-EMR對結(jié)直腸LST治療療效，本研究回顧性分析了我院行Pre-cut-EMR治療的84例結(jié)直腸LST患者臨床資料，并以文獻(xiàn)報(bào)道的ESD組相比較，初步探討Precut-EMR對結(jié)直腸LST治療的臨床價值，現(xiàn)總結(jié)如下.

1 材料和方法

1.1 材料 研究對象：選擇2016-01/2019-12經(jīng)腸鏡檢查確診并行Pre-cut-EMR治療的84例結(jié)直腸LST患者為研究對象，其中男性49名，女性35名(男：女=1.4：1)，平均年齡58.5歲(58.5±12.4歲).納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變直徑大于10 mm；(2)術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查提示病變未超過黏膜下層，或通過NBI放大染色進(jìn)行評估，Pit分型未達(dá)到Vn型者；(3)抬舉征陽性者；(4)術(shù)前充分溝通，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)的患者.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前超聲內(nèi)鏡或染色放大考慮病變已浸潤至黏膜下層者；(2)病變直徑超過40 mm；(3)抬舉征陰性者；(4)嚴(yán)重心肺疾病不能耐受內(nèi)鏡操作者；(5)不同意中轉(zhuǎn)外科手術(shù)者.所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn).

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，腸道清潔度Boston評分6分以上.術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查，評估心肺及凝血功能.術(shù)前簽署知情同意書，并聯(lián)系外科做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備.

1.2.2 器械與藥品：PCF-Q260J、CF-HQ290I型電子結(jié)腸鏡(日本Olympus公司)、VIO 200D電外科工作站(德國ERBE公司)、Dual Knife(日本Olympus公司)、NM-4L-1注射針(日本Olympus公司)、FD-410LR熱活檢鉗(日本Olympus公司)、和諧夾(南京微創(chuàng)公司)等.0.4%靛胭脂溶液、1%氫溴酸山莨菪堿注射液、亞甲藍(lán)+生理鹽水混合溶液、玻璃酸鈉注射液等.

1.2.3 病變觀察：先用清水沖洗病灶表面殘留糞水，沖洗干凈后進(jìn)行觀察.(1)記錄病灶大小、位置、表面形態(tài)等信息，進(jìn)行內(nèi)鏡下分型；(2)調(diào)節(jié)到NBI模式觀察病灶表面腺管開口，記錄pit分型；(3)內(nèi)鏡下噴灑0.4%靛胭脂溶液，進(jìn)一步明確病灶邊界.

1.2.4 治療過程：Pre-cut-EMR操作過程如下：(1)確定邊界：NBI模式下觀察或內(nèi)鏡下噴灑0.4%靛胭脂溶液染色，均可以清晰的勾勒出病灶邊界，必要時用Dual Knife進(jìn)行標(biāo)記；(2)黏膜下注射：用注射針黏膜下注射含亞甲藍(lán)的生理鹽水混合溶液，充分抬高病灶；(3)預(yù)切開：用Dual Knife沿病灶外緣環(huán)周切開，病灶過大時適當(dāng)進(jìn)行黏膜下剝離；(4)圈套切除：用圈套器沿病灶環(huán)切邊緣套住病灶基底部，電凝電切至病灶完整切除；(5)并發(fā)癥處理：術(shù)中如出現(xiàn)出血或穿孔等并發(fā)癥，通過熱活檢鉗、金屬夾等進(jìn)行處理，內(nèi)鏡無法處理時中轉(zhuǎn)外科手術(shù)；(6)標(biāo)本處理：標(biāo)本平展至固定板上，標(biāo)記口側(cè)、肛側(cè)，測量標(biāo)本大小，最后用福爾馬林溶液固定后送檢，見圖1.

1.2.5 觀察指標(biāo)：一般指標(biāo)：包括病灶位置、直徑、內(nèi)鏡分型、pit分型和病理類型等.

療效指標(biāo)：包括手術(shù)時間、整塊切除率、完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率等；其中并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%、復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%.

1.2.6 建立對照組：通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，輸入關(guān)鍵詞“LST”和“ESD”，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，選擇高質(zhì)量文獻(xiàn)作為本研究對照組[8-10].

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)數(shù)資料采用n(%)進(jìn)行表示，計(jì)量資料以mean±SD表示；組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，定義P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 84例結(jié)直腸LST臨床特征 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究中84例結(jié)直腸LST以直腸常見，病灶平均大小25.6 mm.根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)分型，顆粒型(granular type，LST-G)較常見，非顆粒型(non-granular type，LST-NG)相對少見.按工藤pit分型，以Ⅲ型和Ⅳ型多見，其中ⅢL型最常見，而Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅴ型相對較少.病理類型以管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤多見，其余病理類型較少，見表1.

2.2 Pre-cut-EMR治療結(jié)直腸LST的療效分析 84例結(jié)直腸LST患者均成功內(nèi)鏡下切除，平均手術(shù)時間24.5 min，其中1例因術(shù)中改行ESD，手術(shù)時間67 min.84例患者均擬行Pre-cut-EMR，其中1例因病灶位置問題術(shù)中改行ESD；另1例因病灶過大術(shù)中改行EPMR，Pre-cut-EMR整塊切除率為97.6%，共有3例基底切緣陽性，完整切除率為96.4%.術(shù)中共出現(xiàn)2例出血、1例穿孔，均內(nèi)鏡下成功處理，并發(fā)癥發(fā)生率3.6%.術(shù)后第3、6、12 mo復(fù)查腸鏡，已隨訪的78例患者原手術(shù)部位見瘢痕形成，未見復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0%，見表2.

表1 84例結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤臨床特征

表2 預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效分析

2.3 Pre-cut-EMR組與ESD組對結(jié)直腸LST治療效果對比 通過文獻(xiàn)檢索，選擇徐美東等、于紅剛等、加拿提·秋海等研究數(shù)據(jù)作為對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Pre-cut-EMR組在手術(shù)時間方面明顯低于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.037，P=0.001)；而在整塊切除率、完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率方面和ESD組相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3.

3 討論

結(jié)直腸LST與結(jié)腸癌的關(guān)系密切，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療[11].既往多采用外科手術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EMR、EPMR、ESD逐漸取代外科手術(shù)成為首選方法[12].然而不管哪種方法均存在些許弊端，如2017年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(european society of gastrointestinal endoscopy，ESGE) 推薦整塊EMR切除應(yīng)限于結(jié)腸病變≤20 mm及直腸病變≤25 mm，對于直徑超過25 mm的病灶難以EMR切除[13].EPMR雖可以分次切除較大病灶，但常缺乏完整的組織病理學(xué)評估，且復(fù)發(fā)率高.而對于復(fù)發(fā)病灶，由于常伴有瘢痕組織，再次內(nèi)鏡下切除更加困難，出血、穿孔等并發(fā)癥明顯增多[14].ESD雖不受病灶大小的限制，但ESD操作復(fù)雜、技術(shù)難度大、操作時間長、設(shè)備要求高，需具有相當(dāng)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師方能完成，難以在基層醫(yī)院廣泛開展[15].外科手術(shù)是一種傳統(tǒng)的切除方法，但由于LST水平生長的特點(diǎn)，腸壁外難以發(fā)現(xiàn)病灶，常需術(shù)前定位或術(shù)中內(nèi)鏡輔助，增加了手術(shù)難度；同時由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等劣勢已逐步被內(nèi)鏡手術(shù)取代，一般僅作為內(nèi)鏡手術(shù)失敗或失去內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)會的補(bǔ)救措施[16].

表3 預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)組與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)組對結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤治療效果對比

圖1 預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)手術(shù)過程與標(biāo)本處理.A：NBI模式下觀察病灶pit分型；B：術(shù)前超聲內(nèi)鏡評估浸潤深度；C：0.4%靛胭脂染色確定邊界；D：黏膜下注射，抬舉征陽性；E：環(huán)周切開；F：圈套器充分圈套，切除病灶；G：切除術(shù)創(chuàng)面；H：創(chuàng)面處理(和諧夾夾閉)；I：標(biāo)本固定；J：病檢提示絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變.

Pre-cut-EMR是在EMR基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，融合了EMR和ESD的優(yōu)勢而逐步形成的一種新的內(nèi)鏡切除方法，即“確定邊界-黏膜下注射-預(yù)切開-圈套切除-創(chuàng)面處理”，而對于較大病灶，預(yù)切開后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)酿つは聞冸x，再行圈套切除.該方法在國外有文獻(xiàn)報(bào)道稱為優(yōu)化的混合ESD (optimized hybrid ESD)，而國內(nèi)醫(yī)生多稱之為Pre-cut-EMR[17].Pre-cut-EMR雖越來越被內(nèi)鏡醫(yī)師所接受，但仍未廣泛開展，其在結(jié)直腸LST的治療療效文獻(xiàn)報(bào)道較少，也缺乏大樣本、多中心的隨訪資料.為了初步探討Pre-cut-EMR在結(jié)直腸LST治療的應(yīng)用價值，本研究納入了84名接受Pre-cut-EMR治療的結(jié)直腸LST患者臨床資料，分析了Pre-cut-EMR治療的平均手術(shù)時間、整塊切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，同時與文獻(xiàn)報(bào)道的ESD術(shù)式比較，結(jié)果表明Pre-cut-EMR組在手術(shù)時間方面明顯低于ESD組，同時在整塊切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率方面與ESD組相當(dāng)，這也進(jìn)一步說明了Pre-cut-EMR在結(jié)直腸LST治療的療效確切、安全性高，手術(shù)時間明顯縮短表明該技術(shù)操作難度明顯較ESD低，同時具有與ESD相同的療效.本研究涉及的三組文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，因不同文獻(xiàn)報(bào)道的LST大小與本研究中LST大小不盡相同，可能存在一定數(shù)據(jù)偏倚.同時由于隨訪時間不足，共有6名患者未完成隨訪或失訪，隨訪時間較短對評估復(fù)發(fā)率存在一定影響，我們將繼續(xù)對患者進(jìn)行追蹤隨訪，期待獲得更有說服力的數(shù)據(jù).本研究也存在樣本量偏小的缺陷，更完備的數(shù)據(jù)尚需進(jìn)一步研究.

Pre-cut-EMR受病灶大小、部位、形態(tài)、腫瘤浸潤深度等因素影響[18，19]，為了更好的開展Pre-cut-EMR技術(shù)，術(shù)前對于病灶的評估尤為重要.筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)因受圈套器大小的限制，病灶大小是決定能否一次性切除的關(guān)鍵因素.一般認(rèn)為Pre-cut-EMR對病灶要求直徑3.0 cm以下，以2.0-3.0 cm最宜.但對于較大病灶可以通過預(yù)切開后繼續(xù)適當(dāng)黏膜下剝離后縮小病灶根部直徑，因此Pre-cut-EMR因病灶大小的限制逐漸降低；(2)術(shù)前超聲內(nèi)鏡或放大染色內(nèi)鏡對病灶深度的評估相當(dāng)重要.對于超聲內(nèi)鏡評估病灶浸潤深度超過黏膜下層或放大染色觀察pit分型達(dá)到Vn型者，一般認(rèn)為不具備Precut-EMR手術(shù)指針，建議外科手術(shù)；(3)抬舉征是決定能否成功切除的重要參考因素.術(shù)中黏膜下注射后病灶抬舉征陰性的病灶一般難以Pre-cut-EMR切除，這可能由于腫瘤浸潤過深或術(shù)前活檢導(dǎo)致瘢痕組織形成，對于抬舉征陰性的病灶出血、穿孔發(fā)生率高，建議嘗試ESD或外科手術(shù).嚴(yán)格把握適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵，完備而準(zhǔn)確的術(shù)前、術(shù)中評估提高了Pre-cut-EMR切除成功率.

Pre-cut-EMR相比ESD最大的優(yōu)勢是操作簡單、操作時間短，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生[20，21].如何更好的完成Pre-cut-EMR手術(shù)，筆者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)充分判斷病灶邊界，可以通過0.4%靛胭脂溶液染色或NBI觀察，染色后的病灶邊界更加清晰，與正常黏膜對比更突出；(2)黏膜下注射時多點(diǎn)注射，將病灶完全抬舉，可以加入玻璃酸鈉等高滲液體以提高黏膜下液體保留時間.注射時宜先口側(cè)、后肛側(cè)，以免影響視野；(3)切開時沿病灶外緣切開，使用電切模式，黏膜下出血時改為電凝模式止血，出血量大時使用止血鉗止血，充分止血以保證視野清晰；(4)圈套前應(yīng)再次補(bǔ)充黏膜下注射，同時判斷病灶是否環(huán)周完全切開，病灶過大時適當(dāng)進(jìn)行黏膜下剝離，以保證一次完全切除病灶；(5)圈套切除后觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥，及時處理.病灶需按ESD標(biāo)本處理原則進(jìn)行平展固定，標(biāo)記口側(cè)、肛側(cè)，及時送檢.

4 結(jié)論

綜上所述，Pre-cut-EMR作為一種融合了EMR和ESD優(yōu)勢的手術(shù)方法[22]，在結(jié)直腸LST治療中療效確切、安全性高，但術(shù)前、術(shù)中需把握手術(shù)適應(yīng)證，以提高手術(shù)成功率.Pre-cut-EMR因其操作簡單、易于掌握、設(shè)備要求低等特點(diǎn)在臨床上具有廣闊應(yīng)用前景，值得廣泛推廣.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

結(jié)直腸LST與結(jié)直腸癌關(guān)系密切，具有明顯的惡變潛能.目前，結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)的治療一般采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、分片黏膜切除術(shù)(endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)或外科手術(shù)，然而各種手術(shù)方式均存在不同的弊端，這為臨床選擇帶來困擾.預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR with precutting，Pre-cut-EMR)作為一種新的手術(shù)方法，因其具有操作簡單、療效確切、設(shè)備要求低等優(yōu)勢，具有廣闊的應(yīng)用前景.

實(shí)驗(yàn)動機(jī)

Pre-cut-EMR具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但其對結(jié)直腸LST治療的定量指標(biāo)研究較少，臨床上缺乏相關(guān)數(shù)據(jù).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

初步探討Pre-cut-EMR在LST治療中的應(yīng)用價值.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究通過回顧性分析研究我院行Pre-cut-EMR的結(jié)直腸LST患者臨床資料，計(jì)算平均手術(shù)時間、整塊切除率、完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)情況.通過中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫檢索ESD治療結(jié)直腸LST相關(guān)文獻(xiàn)，比較Pre-cut-EMR組與ESD組對結(jié)直腸LST治療療效有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究中84例結(jié)直腸LST平均直徑25.6 mm；內(nèi)鏡下形態(tài)分型以顆粒型為主.按工藤pit分型，以Ⅲ型和Ⅳ型多見，其中ⅢL最常見.病理類型以管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤多見.84例結(jié)直腸LST患者均成功內(nèi)鏡下切除，Precut-EMR整塊切除率為97.6%，完整切除率為96.4%，平均手術(shù)時間24.5 min，并發(fā)癥發(fā)生率3.6%.已完成隨訪的78例患者均未見復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0%.經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Precut-EMR組在手術(shù)時間方面明顯低于ESD組(P=0.001)；而在整塊切除率、完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率方面與ESD組相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

Pre-cut-EMR對結(jié)直腸LST治療的療效確切、安全性高，有較高臨床價值.

展望前景

Pre-cut-EMR作為一種融合了EMR和ESD優(yōu)勢的手術(shù)方法，在結(jié)直腸LST治療中療效確切、安全性高，但術(shù)前、術(shù)中需把握手術(shù)適應(yīng)證，以提高手術(shù)成功率.Precut-EMR因其操作簡單、易于掌握、設(shè)備要求低等特點(diǎn)在臨床上具有廣闊應(yīng)用前景，值得廣泛推廣.