姚亞雄，王慶偉

（1.焦作市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 焦作 454000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450000）

隨著新技術(shù)不斷發(fā)展，激光為治療大體積良性前列腺增生提供了新的方法，甚至有可能替代前列腺開放手術(shù)（OP）。激光技術(shù)追求更好的療效，也追求更加微創(chuàng)。近期，一項(xiàng)多中心前瞻性研究中證實(shí)，經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（PVP）在治療前列腺體積適中的患者時(shí)，其安全性和有效性與經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TURP）相似，甚至可以替代TURP［1］。

然而，很少有研究評估PVP 對大體積前列腺增生患者的治療效果。2018 年AUA 最新指南提出大體積前列腺增生患者治療首選OP，而PVP 治療的遠(yuǎn)期效果功能恢復(fù)情況幾乎沒有與OP 的進(jìn)行過比較。本研究的目的是比較PVP 和OP 在治療大體積前列腺增生患者時(shí)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年8 月至2018 年6 月在焦作市第二人民醫(yī)院手術(shù)行PVP 和OP 的病例資料147 例。患者術(shù)前均行PSA 檢查，經(jīng)腹泌尿系彩超和殘余尿量，心臟彩超，呼吸功能檢查，必要時(shí)行前列腺M(fèi)RI 檢查。入選患者需要滿足：①有明確的行前列腺手術(shù)的指征；②接受PVP 或者OP手術(shù)；③前列腺體積大于80 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)（有以下其中之一者排除）：①診斷為前列腺癌患者；②合并膀胱癌、腺性膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱等明顯影響膀胱功能疾病的患者；③尿道狹窄患者；④既往有盆腔手術(shù)史的患者。本研究已獲得焦作市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組和手術(shù) 根據(jù)患者所接手術(shù)的方式，將其分為PVP 組（85 例）和OP 組（62 例）。PVP組患者接受經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)，應(yīng)用綠激光系統(tǒng)為瑞爾通PVP-100。根據(jù)文獻(xiàn)，外科醫(yī)生進(jìn)行過50 例手術(shù)后能夠熟練掌握PVP［2］，PVP 組患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生手術(shù)。OP 組患者接受恥骨上前列腺切除術(shù)。

1.2.2 數(shù)據(jù)和隨訪 收集數(shù)據(jù)包括以下幾個(gè)方面。①術(shù)前：年齡、Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）、經(jīng)腹超聲測量的前列腺體積、尿儲(chǔ)留與否、長效抗凝藥物（阿司匹林、氯吡格雷、華法林等）應(yīng)用與否、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、IPSS-生活質(zhì)量評分（IPSS-QL）評分、PSA；②圍手術(shù)期：手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期輸血與否、術(shù)中無輸血情況下術(shù)后1 h 血紅蛋白（HGB）變化、住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間；③并發(fā)癥和隨訪：術(shù)后30 d 由尿流率（Qmax）、經(jīng)腹超聲測量的前列腺殘余體積、前列腺縮小體積、PSA；術(shù)后30 d 以后并發(fā)癥情況（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）、IPSS 評分、IPSS-QL 評分。并發(fā)癥通過Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)分為輕度（Clavien 等級Ⅰ、Ⅱ）和重度（Clavien 等級Ⅲ、Ⅳ）兩類。若患者完全性尿潴留，最大尿流率記為0 mL/s。術(shù)后30 d 隨訪第一次，之后每3 個(gè)月隨訪一次，若患者失隨訪，就應(yīng)用最后一次數(shù)據(jù)計(jì)算。根據(jù)患者IPSS 評分評價(jià)患者遠(yuǎn)期排尿功能情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 18 軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性修正χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率法進(jìn)行比較，其中等級資料應(yīng)用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用單因素方差分析進(jìn)行比較。應(yīng)用散點(diǎn)圖尋找可能存在線性關(guān)系的變量，應(yīng)用線性回歸方法具體分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中147 例大體積前列腺增生患者接受PVP 或OP 治療，其中PVP 組85 例，OP 組62例。PVP 組隨訪（32±6）個(gè)月，OP 組隨訪（36±9）個(gè)月，隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.42），無短期失訪患者。

2.1 術(shù)前情況

對兩組患者術(shù)前情況進(jìn)行比較。如表1 所示，兩組患者術(shù)前情況基本相似，但是PVP 組患者有27 例（32%）術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物，OP 組術(shù)前沒有應(yīng)用抗凝藥物的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 圍手術(shù)期情況

PVP 組沒有患者需要改為TURP。如表2 所示，PVP 組比OP 組手術(shù)時(shí)間長，但是術(shù)后留置尿管時(shí)間短，住院時(shí)間短，圍手術(shù)期輸血幾率低，術(shù)后血紅蛋白變化較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況

如表3 所示，兩組早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均以輕度為主，OP 組早期并發(fā)癥發(fā)生率尤其是重度并發(fā)癥發(fā)生率多于PVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；遠(yuǎn)期并發(fā)癥相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 術(shù)前兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

表3 兩組患者早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

如表4、5 所示，早期并發(fā)癥中OP 組主要為出血，其發(fā)生率明顯高于PVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)PVP 組最常見的是尿潴留。OP 組有13 例出現(xiàn)重度并發(fā)癥，其中5 例尿漏，給予再次手術(shù)修補(bǔ)，7 例膀胱內(nèi)多發(fā)血塊，經(jīng)介入栓塞止血好轉(zhuǎn)，1 例腹膜后血腫，給予再次手術(shù)清除后好轉(zhuǎn)；PVP 組有2 例重度并發(fā)癥，均為術(shù)后膀胱內(nèi)血腫，積極內(nèi)鏡下止血并清除血塊后好轉(zhuǎn)。兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥沒有明顯差異，OP 組3 例真性尿失禁患者，經(jīng)TVT-O 治療，效果不佳，長期留置尿管。PVP 組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有2 例尿道狹窄，給予經(jīng)尿道冷刀切開，恢復(fù)良好，2 例患者反復(fù)尿潴留，長期留置膀胱造瘺管。

表4 兩組患者早期并發(fā)癥情況比較 ［n(%)］

表5 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較 ［n(%)］

2.4 長期隨訪結(jié)果

經(jīng)過平均約3 年的隨訪，對兩組患者遠(yuǎn)期的排尿功能進(jìn)行評價(jià)。如表6 所示，OP 組IPSS 評分更低，前列腺殘余體積更小，術(shù)后最大尿流率更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組IPSSQL 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 兩組患者排尿功能長期隨訪結(jié)果比較 （）

表6 兩組患者排尿功能長期隨訪結(jié)果比較 （）

注：?方差不齊，應(yīng)用Brown-Forsythe 檢驗(yàn)。

2.5 線性回歸分析

本研究對有可能相互影響的因素繪制散點(diǎn)圖，見圖1，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期IPSS 和術(shù)后前列腺體積之間可能存在線性關(guān)系。對其進(jìn)行線性回歸分析，得出模型：IPSS 評分=（-14.16+0.42）×前列腺殘余體積（R=0.89,R2=0.80,sd=0.87,F=591.46,P=0.000）。

圖1 多個(gè)變量兩兩相交散點(diǎn)圖

3 討論

2018 版AUA 指南指出治療大體積前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是OP。在這個(gè)微創(chuàng)治療為主流的時(shí)代，為了減小OP 的并發(fā)癥同時(shí)能夠達(dá)到OP 的治療效果，激光治療快速的發(fā)展。越來越多的研究證實(shí)綠激光在治療大體積前列腺方面的安全性和可行性，然而長期隨訪研究中和OP 比較的研究較少［3］。

3.1 圍手術(shù)期

最近有研究證實(shí)PVP 治療前列腺大于80 mL的患者是可行有效的，手術(shù)中沒有患者需要轉(zhuǎn)為TURP，手術(shù)時(shí)間和開放手術(shù)相似，而且患者康復(fù)速度快。在ALIVIZATOS 等［4］設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中比較了OP 和PVP 手術(shù)情況，報(bào)道的結(jié)果和筆者的研究幾乎相同，但是其兩種手術(shù)用時(shí)均更短，OP vs.PVP 為80 min vs.50 min，提示筆者手術(shù)水平需要繼續(xù)提高。

很多學(xué)者認(rèn)為PVP 相比于OP 的好處主要是術(shù)后留置尿管的時(shí)間短、住院時(shí)間短、康復(fù)速度快［5］。本研究中，OP 組術(shù)后留置尿管的平均時(shí)間是PVP 組的近3 倍，住院時(shí)間近2 倍，這支持以往的研究。

3.2 并發(fā)癥和隨訪

本研究中雖然PVP 組平均年齡較大，但是在早期并發(fā)癥方面，PVP 組明顯少于OP 組，尤其是重度并發(fā)癥更為明顯。同時(shí)，PVP 組有27 例（32%）患者圍手術(shù)期間服用了抗凝藥物，但是，相比于OP 組，PVP 組圍手術(shù)期輸血率更低，術(shù)后血紅蛋白下降更少，術(shù)后血尿血腫的比例更小，這些提示PVP 在術(shù)中止血方面有明顯優(yōu)勢，這與EKEN 等［6］的研究相符。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面兩組相似?？偟膩碚f根據(jù)Clavien-Dindo 等級，兩組患者早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥以輕度為主，尤其是PVP 組重度并發(fā)癥明顯較少，這證實(shí)了PVP 的安全性。但是，本研究中發(fā)現(xiàn)PVP 組術(shù)后再次尿潴留幾率比OP 高。這可能是PVP 的局限性，在臨床工作中應(yīng)該注意。

長期隨訪顯示，兩組患者的PVP 和OP 均有較滿意的長期療效。雖然PVP 組術(shù)后Qmax 明顯小于OP 組，但是平均13.81 mL/s 還是比較滿意的結(jié)果。同時(shí)PVP 組IPSS 評分比OP 組明顯高，但平均數(shù)為8 也是比較滿意的。不過相比于HUEBER 等［3］報(bào)道的大體積前列腺行PVP 后隨訪24 個(gè)月的IPSS 平均值為5 稍差，提示我們還有需要改進(jìn)的地方。

所以探討影響術(shù)后IPSS 評分的因素成為本研究的一部分。通過散點(diǎn)圖的繪制發(fā)現(xiàn)術(shù)后前列腺殘余體積與IPSS 評分存在可能的線性關(guān)系。對其進(jìn)行線性回歸分析，證實(shí)術(shù)后前列腺殘余體積是術(shù)后IPSS 評分的預(yù)測因素。這與LANCHON 等［7］學(xué)者研究結(jié)果相似。提示術(shù)中切除前列腺越多，排尿改善的越多。然而本研究中術(shù)后經(jīng)腹超聲測量的前列腺殘余體積顯示PVP 組比OP 組殘余的多，這提示PVP 在治療大體積前列腺時(shí)汽化不完全，腺瘤沒有能夠完全去除。這也是該手術(shù)需要改進(jìn)的地方。

從長遠(yuǎn)來看，手術(shù)成功的關(guān)鍵是盡可能完全切除腺瘤。所以，PVP 要想達(dá)到類似于OP 的遠(yuǎn)期功能效果，進(jìn)而成為大腺瘤的首選治療方法，前提是汽化完全，前列腺殘余體積盡量減少。

3.3 局限性

該研究中，激光平均能量密度是3.2 kJ/cm3，比HUEBER 等［3］的研究結(jié)果（3.8 kJ/cm3）稍差。MISRA? 等［2］對PVP 的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了評估，得出平均能量為5 kJ/cm3是達(dá)到最佳汽化的必要條件，這表明我們的還需要進(jìn)一步提高手術(shù)水平，術(shù)中汽化更多的前列腺，從而減少術(shù)后尿潴留的幾率。

本研究主要的局限性在于研究是回顧性非隨機(jī)。兩組患者抗凝藥物的使用不同，但兩組患者在其他方面是相似的。本研究中PVP 治療時(shí)平均能量低于最佳值，增加到5 kJ 可能會(huì)有更好的結(jié)果。

綜上所述，PVP 治療大體積前列腺增生安全，遠(yuǎn)期療效滿意，但遠(yuǎn)期效果仍比OP 稍差。PVP 術(shù)中盡量實(shí)現(xiàn)腺瘤的完全汽化，可以改善術(shù)后IPSS評分。此外，對服用抗凝藥物的患者，PVP 是一種較好的替代方案，無論前列腺體積如何，它都是一種安全的選擇。