解麗，李永，翟應(yīng)華，楊皊皊

（1.合肥工業(yè)大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.淮北礦工總院，安徽 淮北 235000）

0 引言

上尿路移行上皮癌發(fā)病率顯著低于腎臟及膀胱腫瘤，文獻統(tǒng)計[1]大約占全部尿路上皮腫瘤的5%，占上尿路腫瘤的90%以上，臨床表現(xiàn)與膀胱腫瘤相似，CT 尿路造影（computed tomography urography,CTU）在尿路梗阻性病變定位及定性方面有獨特優(yōu)勢；本文對確診的10 例資料進行回顧性分析，以提高對該病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年9 月至2020 年4 月間經(jīng)CT 掃描診斷并經(jīng)臨床手術(shù)病理證實的10 例上尿路移行上皮癌患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男性8 例，女性2 例，年齡在55-87 歲之間，平均年齡69 歲，其中60 歲以上8 例；臨床癥狀主要表現(xiàn)為6例患者出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，5 例患者有腰痛癥狀，其中1 例腰痛合并肉眼血尿；9 例做CTU 前行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)上尿路腫瘤2 例，膀胱腫瘤1 例，全尿路多發(fā)腫瘤1 例，5 例僅發(fā)現(xiàn)腎積水，有4 例患者進行尿脫落細(xì)胞檢查，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；10 例中僅2 例行IVP 檢查，患側(cè)均未顯影。

1.2 掃描方法

CT 檢 查 使 用Toshiba 公 司Aquilion ONE 320 排CT，120KV，150mAs，雙定位像確定最小掃描視野，準(zhǔn)直器寬度0.5mm，重建層厚5.0mm，采用平掃、增強及延遲掃描方式，延遲時間視患側(cè)腎臟顯影及積水情況而定，一般在30-90min 之間，掃描范圍包括腎臟上緣及恥骨聯(lián)合下方，檢查完成后將圖像傳送至東芝Vitrea FX3.0 工作站進行后處理；采用德國ulrich 全自動高壓注射器，型號：missour，CT 對比劑：碘普羅胺注射液，370mgI/mL，80mL，注射速率3.5mL/s，對比劑注射完成后隨后以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液30mL。

2 結(jié)果

全部10 例患者順利完成CTU 檢查，成像效果良好，均清晰顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、累及范圍及有無外侵情況，患側(cè)腎臟功能的狀態(tài)：其中4 例雙側(cè)腎盂輸尿管顯影良好，6 例延遲90min 進行掃描未見擴張的輸尿管內(nèi)有對比劑進入，后經(jīng)多排螺旋CT 工作站后處理，清晰顯示出病灶。7 例累及左側(cè)尿路，3 例累及右側(cè)尿路，所有病例均合并患側(cè)腎積水，表現(xiàn)為腎盂、輸尿管增寬、擴張，腎盂杯狀口變淺、膨隆、消失或呈球狀改變；均不同程度的累及輸尿管，致輸尿管腔狹窄或閉塞；6 例伴有腎盂累及，4 例累及膀胱入口周圍，其中腎盂、輸尿管及膀胱均累及的有2 例；腫塊均表現(xiàn)為長條狀，最大徑在2.5-6.0cm 之間，平均長度約4.15cm，平掃腫瘤CT 值在26-51HU 之間，均值為38.9HU，增強后CT 值在58-126HU，均值為78.2HU，增強值在16-100HU 之間，均值為39.3HU；4 例膀胱內(nèi)腫塊直徑在1.0-1.5cm 之間，增強后強化程度與輸尿管腫塊基本一致；1 例發(fā)現(xiàn)腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)增大，增強后呈環(huán)狀強化。1 例在腫瘤上方合并1 枚尿路結(jié)石。10 例患者均在全麻下行患側(cè)半尿路切除術(shù)，術(shù)后病理提示均為尿路移行上皮癌。

3 討論

3.1 臨床與病理特點

上尿路移行上皮癌為累及腎盞至遠(yuǎn)端輸尿管之間的癌腫，呈乳頭狀或無蒂狀病灶，可單發(fā)或多發(fā)，下段輸尿管通常較上段更易發(fā)生，可能與腫瘤細(xì)胞脫落向下游種植有關(guān)，因此上尿路癌患者發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險明顯增加，懷疑上尿路癌時需行全尿路檢查以防漏診，雖然上尿路移行上皮癌有脫落種植的特點，但尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性卻不強[2]，本組有4例患者進行尿脫落細(xì)胞檢查，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

上尿路移行上皮癌以中老年人多見，發(fā)病年齡通常較膀胱腫瘤年齡大，平均發(fā)病年齡為65 歲，臨床主要表現(xiàn)為腰部不適、疼痛及無痛性肉眼血尿。由于腎盂及輸尿管上皮與膀胱上皮相同均為移行細(xì)胞，故上尿路腫瘤絕大多數(shù)為移行細(xì)胞癌，且腎盂輸尿管管壁較薄，因此腫瘤早期即可外侵，易發(fā)生淋巴結(jié)及周圍臟器轉(zhuǎn)移。當(dāng)腎盂及輸尿管不合并積水時CT 平掃難以清楚顯示，與膀胱腫瘤不易鑒別，因此CTU 檢查具有重要價值。

3.2 影像學(xué)對比

由于腎盂輸尿管癌為移行上皮癌，腫瘤細(xì)胞易脫落種植，多發(fā)為其特征，亦可與膀胱腫瘤同時存在，故臨床懷疑尿路腫瘤時，需對整個泌尿系統(tǒng)進行檢查，以免漏診。

3.2.1 IVP

既往上尿路腫瘤常使用靜脈腎盂造影（IVP）檢查，其優(yōu)點為空間分辨率高，且費用低，并可觀察整個泌尿系狀況，同時可評估腎臟功能，但由于患者需提前做腸道準(zhǔn)備，又受到腹腔臟器重疊影響，陽性率偏低；當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管管腔狹窄、僵硬及腔內(nèi)充盈缺損影，并伴其上方腎盂、輸尿管積水?dāng)U張時，提示上尿路腫瘤診斷，但無法判斷腫瘤大小、侵犯范圍及腹腔轉(zhuǎn)移狀況；如患者患側(cè)重度腎積水導(dǎo)致同側(cè)腎盂、輸尿管不顯影，則IVP 檢查無法發(fā)現(xiàn)病變，此時可采用逆行腎盂造影的技術(shù)對患側(cè)進行造影，文獻報道逆行造影診斷上尿路移行上皮癌準(zhǔn)確率高于其他影像學(xué)檢查[3]，因此當(dāng)臨床疑診上尿路移行上皮癌且其他影像學(xué)呈陰性時，可選擇逆行造影，但由于需要腔鏡體內(nèi)操作，為侵襲性檢查，患者會有不同程度的不適感覺，并且插管失敗率亦較高，不但增加了尿路損傷及感染的幾率，而且也無法觀察腔外侵犯情況。

3.2.2 CTU

隨著多排螺旋CT 的普及，其掃描速度快，檢查前無需特殊準(zhǔn)備[4]，一次屏氣即可輕松完成整個泌尿系統(tǒng)掃描，圖像密度分辨率高，對于IVP 顯影不佳或不顯影以及逆行造影插管失敗的病例均可成像；掃描完成后將原始數(shù)據(jù)傳送至工作站進行多種后處理技術(shù)：VR、MIP、CPR 及MPR，其中VR 及MIP 成像效果依賴于腎盂及輸尿管腔內(nèi)對比劑充盈程度和濃度，而MPR 及CPR 不依賴于管腔內(nèi)對比劑充盈程度，能夠清楚顯示管壁增厚、管腔內(nèi)病變及毗鄰組織受累情況，彌補了單純軸位圖像空間定位不足的缺點，相比較而言，后者對上尿路移行上皮癌術(shù)前評價更準(zhǔn)確[5]，尤其以CPR 顯示為佳[6]，這種后處理技術(shù)可以將輸尿管全程顯示在一幅圖像內(nèi)。CTU 能清晰顯示腎盂輸尿管擴張的整體形態(tài)，明確梗阻位置、范圍及病變形態(tài)，可詳細(xì)觀察腎盂、輸尿管及膀胱影像，后處理圖像與IVP 類似，但能顯示更多細(xì)節(jié)，尤其避免了單純軸位對微小病灶的漏診，其敏感性和特異性顯著提高，并可顯示腹腔其余臟器有無受累，術(shù)前評估上尿路移行上皮癌優(yōu)勢顯著，因此，目前CTU 檢查為臨床術(shù)前檢查并評估腫瘤的首選無創(chuàng)性檢查方法[7,8]。

上尿路移行上皮癌常沿輸尿管長軸浸潤、種植，長條狀軟組織腫塊及多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)為其特點，可與膀胱癌同時存在；CT 平掃可見腎盂、輸尿管管壁增厚，呈軟組織腫塊表現(xiàn)，腫塊較小時內(nèi)部密度多較均勻，較大腫塊外形不規(guī)整，內(nèi)部因缺血壞死密度減低，由于輸尿管管腔較細(xì)，故腫瘤早期即可導(dǎo)致輸尿管管腔狹窄，致其上方輸尿管及腎盂呈不同程度積水?dāng)U張，梗阻近段呈杯口狀表現(xiàn)，腫塊與正常輸尿管間見移行段，患側(cè)腎盞杯狀口可變平、膨隆或呈球狀顯示；增強后腫瘤呈中等度強化，在擴張輸尿管尿液及其周圍脂肪間隙襯托下顯示更為清楚，腫瘤內(nèi)壞死區(qū)無強化；同時還可顯示腫瘤鄰近組織侵犯、腹腔臟器轉(zhuǎn)移、腎門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。本組檢查顯示，在重度積水患側(cè)不顯影時，使用增強后圖像進行后處理顯示腫瘤對比效果明顯好于延遲期，CTU 后處理圖像可使用多種方法及角度觀察腫塊及其伴隨征象：積水、外侵及轉(zhuǎn)移等。

3.2.3 MRU

泌尿系水成像（MRU）檢查無電離輻射，不需要注射對比劑，檢查結(jié)果敏感性及特異性亦較高[9]，結(jié)合常規(guī)薄層掃描及增強檢查，可進一步顯示病變范圍與周圍組織關(guān)系，但成像時間長，對呼吸不均勻或無法屏氣的患者成像效果差，臨床一般不作為常規(guī)檢查。

3.3 鑒別診斷

本病主要與以下疾病相鑒別：①結(jié)石：臨床癥狀除血尿外，常有腰部劇痛，CTU 表現(xiàn)為管腔內(nèi)類圓形高密度灶，橫斷面呈點狀或結(jié)節(jié)狀，邊緣清楚，且密度顯著高于腫瘤，鄰近管壁可因結(jié)石刺激導(dǎo)致增厚、水腫，范圍較廣泛，且與管壁增厚程度不成比例，增強后增厚之管壁可有強化，鄰近管壁外脂肪間隙模糊，部分小結(jié)石在CTU 檢查過程中位置下移；②血凝塊：表現(xiàn)為管腔內(nèi)局灶性高密度影，密度高于管壁，鄰近輸尿管管壁無增厚，增強后病灶無強化，病灶在CTU 檢查過程中位置可以下移，其密度和形態(tài)短期內(nèi)復(fù)查可以發(fā)生改變。③結(jié)核：病變多由腎結(jié)核向下蔓延所致，腎髓質(zhì)出現(xiàn)干酪空洞并與集合系統(tǒng)相通，造影后可見對比劑進入，當(dāng)結(jié)核累及輸尿管時，常導(dǎo)致多段輸尿管管壁增厚、僵直，管腔狹窄范圍較廣泛，IVP 及CTU 均可顯示患側(cè)輸尿管呈不規(guī)則狹窄與擴張；④息肉：發(fā)病年齡較輕，好發(fā)于輸尿管上1/3，為管腔內(nèi)長條狀充盈缺損，有蒂與之相連，相鄰管壁光滑無破壞；⑤腹膜后纖維化：典型的腹膜后纖維化范圍較彌漫，常位于腹部大血管前方，大血管呈受壓改變，雙側(cè)輸尿管均受累及，管腔變窄，病變段上方輸尿管積水?dāng)U張。

綜上所述，CTU 檢查發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管積水時，應(yīng)仔細(xì)尋找梗阻端，當(dāng)發(fā)現(xiàn)管壁增厚、管腔內(nèi)軟組織腫塊形成，增強后呈中等度以上強化時，應(yīng)考慮尿路上皮癌，此時還應(yīng)注意尋找全尿路有無多發(fā)腫塊的可能；多排螺旋CT 成像速度快，密度及空間分辨率均較高，CTU 檢查時基本不受腎臟功能影響，對上尿路移行上皮癌的檢出具有較高的敏感性和特異性，并能對其做出合理的術(shù)前評估，有利于臨床制定進一步的治療方案，具有極其重要的臨床推廣應(yīng)用價值。