謝眉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

0 引言

外科手術(shù)是外科治療疾病的主要手段。外科手術(shù)治療見效快，能迅速有效控制患者病情。但由于疾病和手術(shù)帶來創(chuàng)傷，患者容易產(chǎn)生緊張、焦慮和抑郁等應(yīng)激反應(yīng)。因此，如何做好圍手術(shù)期科學(xué)有效的護(hù)理具有十分重要意義?？焖倏祻?fù)外科的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)師和患者及其家屬等共同參與的多形式干預(yù)方式，貫穿治療始終的是相互之間的溝通與合作。術(shù)前的有效評(píng)估和健康教育、術(shù)中麻醉方法和優(yōu)化、適合的手術(shù)方法、術(shù)后有效康復(fù)措施，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、微創(chuàng)手術(shù)治療、生長(zhǎng)激素、疼痛護(hù)理、血栓預(yù)防和管路護(hù)理等[2]。為此，本文主要對(duì)快速康復(fù)外科護(hù)理在胸外科圍手術(shù)期中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理包括患者術(shù)前信息采集、健康宣教、術(shù)前用藥等。吳琳珊等研究認(rèn)為，大約有80%的患者會(huì)在術(shù)前產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等心理，術(shù)前不良心理因素甚至?xí)绊懯中g(shù)效果[3]?？焖倏祻?fù)外科健康認(rèn)為應(yīng)盡可能詳細(xì)地告知患者次手術(shù)的方法和過程、手術(shù)治療效果、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，以及術(shù)后康復(fù)的各個(gè)階段可能需要的治療護(hù)理時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理及治療措施[4]，讓患者了解手術(shù)及術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)飲食、預(yù)期出院時(shí)間，各個(gè)階段可能需要的治療護(hù)理時(shí)間及術(shù)后促進(jìn)康復(fù)的各種治療措施及護(hù)理方法。江志偉等研究認(rèn)為在圍手術(shù)期的應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕】到逃c心理護(hù)理有利于患者的恢復(fù)[5]。有研究顯示，良好的術(shù)前準(zhǔn)備，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障手術(shù)順利開展和完成[6]。孫麗認(rèn)為護(hù)士可以結(jié)合患者文化水平及性格特點(diǎn)給予患者安全性、優(yōu)越性進(jìn)行宣教[7]，針對(duì)性、個(gè)性化指導(dǎo)，以減輕術(shù)前焦慮情緒，減少手術(shù)過程中的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。孫春梅認(rèn)為給予患者相應(yīng)心理護(hù)理，可以顯著緩解患者的負(fù)性心理，提高對(duì)治療和護(hù)理的依從性，有利于提高治療效果[8]。

2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理包括麻醉、溫度、體液等。快速康復(fù)外科護(hù)理認(rèn)為麻醉、體表裸露原因等都易導(dǎo)致患者體溫的改變。麻醉藥物盡可能選擇半衰期短的麻醉藥物，持續(xù)硬膜外麻醉、患者自控止痛及使用非阿片類止痛藥等止痛技術(shù)。在治療過程中，溫度保持在37℃，總輸液量應(yīng)該控制在1000mL 之內(nèi)。何劍穎等報(bào)道，較低體溫可引起患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成其肝代謝率降低、心臟驟停、凝血功能及免疫功能的下降、增加術(shù)后切口感染率，影響患者預(yù)后[9]。因此，應(yīng)盡量減少其暴露時(shí)間及暴露面積，采用保暖設(shè)施，隨時(shí)監(jiān)測(cè)其體溫變化[10]。馬雪玲認(rèn)為對(duì)患者術(shù)中的輸液量應(yīng)適當(dāng)控制[11]，任何措施過量都是不適宜的。Wichmann 等[12]對(duì)術(shù)中的輸液量進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)采用控制性補(bǔ)液組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于正常對(duì)照組。張建、盧林等認(rèn)為，在手術(shù)中進(jìn)行麻醉時(shí)，藥物及輸血應(yīng)避免中心靜脈而選擇外周靜脈，以防止藥物直接作用于心臟而產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[13]。陸鳳媚[14]通過對(duì)擬行肝膽手術(shù)的128 例患者研究認(rèn)為, 應(yīng)用快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理的患者術(shù)后下床、進(jìn)食、排氣以及排便時(shí)間均明顯比常規(guī)護(hù)理更快,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理

術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科護(hù)理的重要內(nèi)容之一。微創(chuàng)技術(shù)越來越廣泛，但其并沒有明顯改善胸外科術(shù)后疼痛。圍手術(shù)期全過程多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理包括術(shù)前多模式超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中預(yù)防鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛[15]等。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或方法，使每種藥物劑量減小，不良反應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/不良反應(yīng)比。馬霞[16]等研究表明: 實(shí)施超前鎮(zhèn)痛護(hù)理可減少患者由疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，消除患者焦慮、緊張等不良情緒，有利于患者術(shù)后更快地康復(fù)。吳茜等發(fā)文說患者自控止痛對(duì)術(shù)后疼痛及不適具有一定的效果。學(xué)者Block 等研究[17]發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉在術(shù)后48～72 h 仍能提供最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可在一定程度上降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。Nisanevich V 認(rèn)為減少阿片類藥物的使用，可以有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生[18]。越來越多的學(xué)者們認(rèn)為疼痛控制需要多種藥物聯(lián)合多種技術(shù)進(jìn)行。吳茜認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，減少促炎因子的產(chǎn)生，消除或減輕術(shù)后疼痛程度[19]。實(shí)施適當(dāng)止疼措施，正確使用鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)患者放松技巧和分散注意力，可提高患者舒適度。

3.2 引流管護(hù)理

傳統(tǒng)胸部手術(shù)后留置胸腔閉式引流管，但術(shù)后留置胸引管會(huì)刺激肋間神經(jīng)及胸膜，造成患者活動(dòng)不便和不適感。微創(chuàng)技術(shù)是FTS 最核心的部分，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況及部位不同而選擇使用導(dǎo)管，但應(yīng)根據(jù)病情盡早拔除。有學(xué)者研究認(rèn)為胃腸、肝臟等消化系統(tǒng)手術(shù)不必常規(guī)留置引流管。在留置引流管期間，必須做好引流管護(hù)理，保持引流管暢通。吳茜等認(rèn)為低位結(jié)腸切除術(shù)可在24h 內(nèi)短期留置腹腔引流管[20]。研究顯示，引流管的良好護(hù)理，可降低患者不良情況發(fā)生率，有利于患者的康復(fù)[21]。

3.3 早期活動(dòng)及進(jìn)食

快速康復(fù)外科護(hù)理鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早恢復(fù)活動(dòng)及進(jìn)食，有助于加快腸蠕動(dòng),減少感染并發(fā)癥。張慧玲研究認(rèn)為肝癌切除術(shù)后早期進(jìn)食及活動(dòng),能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及肝功能的康復(fù),縮短住院時(shí)間。馮桂榮等研究[23]證實(shí),堅(jiān)持 FTS程序的手術(shù)患者要比傳統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥率明顯下降。陳蕾[24]認(rèn)為神經(jīng)外科垂體瘤患者應(yīng)用 FTS 安全可行,康復(fù)速度快。

總之，快速康復(fù)外科護(hù)理通過對(duì)患者圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化及護(hù)理方案適時(shí)調(diào)整，減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理有利于患者預(yù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。.