黃志華

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541001）

0 引言

開胸手術(shù)患者術(shù)后肺功能儲(chǔ)備減少，術(shù)后劇烈疼痛會(huì)使患者害怕深呼吸和活動(dòng)性咳嗽，易發(fā)生術(shù)后肺部感染，甚至呼吸衰竭[1]。鎮(zhèn)痛作用效果差使患者進(jìn)行下床活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練困難、呼吸功能受限、睡眠不充足，增加低氧血癥、高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生生理應(yīng)激反應(yīng)可以使心肌耗氧增加，心律失常的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。推遲下床時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間不利于預(yù)防術(shù)后感染，控制血糖，預(yù)防深靜脈血栓形成[2]。此外，術(shù)后患者急性疼痛管理控制效果不佳還增加胸部手術(shù)后治療慢性疼痛的發(fā)生率[3]。雖然胸腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中創(chuàng)傷，但術(shù)后仍有一定程度的疼痛。疼痛的主要原因是手術(shù)傷口、肌裂、胸導(dǎo)管刺激和內(nèi)臟疼痛。劇烈疼痛會(huì)影響患者呼吸功能的恢復(fù)，導(dǎo)致通氣功能下降，引起術(shù)后潮氣量減少，二氧化碳潴留，呼吸頻率增加，進(jìn)而影響患者的深呼吸和咳嗽反射，引起呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，還會(huì)引起肺不張[4,5]。快速發(fā)展康復(fù)外科疼痛信息管理方面提倡圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)方案，促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，盡量避免或至少需要減少阿片類藥物用量并減少其不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腸梗阻、呼吸抑制、血糖控制效果不佳和術(shù)后譫妄等，促進(jìn)提高患者由于生理和心理的盡快恢復(fù)。目前我國(guó)有多種鎮(zhèn)痛管理模式可以應(yīng)用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛，本文對(duì)近年來隨著國(guó)內(nèi)外胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛作用模式的研究工作進(jìn)展作一綜述。

1 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛是減輕切皮前疼痛、預(yù)防外科創(chuàng)傷引起的中樞和周圍神經(jīng)過敏、預(yù)防持續(xù)性疼痛和慢性疼痛的有效方法。有研究結(jié)果表明[6,7]，切皮前應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥能有效進(jìn)行治療患者術(shù)后疼痛。氟比洛芬酯作為一種新型的非甾體類抗炎藥物，由于其獨(dú)特的脂質(zhì)微球技術(shù)具有一定的靶向性，更容易聚集在炎癥和損傷組織中，發(fā)揮良好作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9,10]，切皮前注射氟比洛芬酯能夠有效緩解術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的使用量。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的COX-2 抑制劑。研究結(jié)果表明[11]，胸腔鏡輔助肺手術(shù)患者切皮前注射帕瑞昔布鈉能明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分，抑制圍手術(shù)期應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。

2 區(qū)域鎮(zhèn)痛

胸腔外科學(xué)區(qū)域鎮(zhèn)痛主要包括連續(xù)硬膜外阻滯和周圍神經(jīng)阻滯。胸段連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛曾被認(rèn)為是胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著中國(guó)超聲處理技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，麻醉醫(yī)師一直不斷努力學(xué)習(xí)探索發(fā)展更為系統(tǒng)安全且鎮(zhèn)痛作用效果好的區(qū)域鎮(zhèn)痛研究方法主要用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.1 硬膜外自控鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)理是對(duì)應(yīng)節(jié)段的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)被阻斷，阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、區(qū)域感覺及交感神經(jīng)功能[12]。局麻藥聯(lián)合阿片類藥物不僅可以達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，減輕胸外科患者術(shù)后疼痛，而且可以降低藥物的副作用和術(shù)后肺不張、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。石海霞等[13]對(duì)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)在胸科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示PCEA 組患者術(shù)后靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛VAS 值明顯低于PCIA 組，PCEA 組不良反應(yīng)的發(fā)生率低于PCIA 組。司建洛等[14]也得出了類似的結(jié)論。但是胸段硬膜外穿刺難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，阻滯平面可控性差，臨床應(yīng)用越來越少。

2.2 超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯是Blanco 等[15]提出一種新技術(shù)，能阻滯胸壁T2-T9 感覺平面，提供良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果，而且操作簡(jiǎn)單、安全。鄭江波等[16]在胸腔鏡手術(shù)麻醉前，在超聲引導(dǎo)下行前鋸肌平面注射0.5%羅哌卡因20mL，并且術(shù)后都用120μg 舒芬太尼生加0.9%氯化鈉溶液稀釋至120mL 進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛治療。研究其在胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用，結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下行前鋸肌平面阻滯的患者術(shù)后2、6、12h 靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)的VAS 值明顯降低。馬丹旭等[17]研究發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下行豎脊肌阻滯聯(lián)合經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛比單純靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)降低胸科手術(shù)后患者疼痛程度更為有效。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯是指在手術(shù)切皮前或者手術(shù)縫皮后，予腋后線進(jìn)行超聲探測(cè)，在相應(yīng)的開胸肋間行肋間神經(jīng)阻滯。張雪琴等[18]研究顯示，術(shù)前行肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后小劑量舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能有效減輕運(yùn)動(dòng)痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，胸椎旁神經(jīng)穿刺的準(zhǔn)確性和安全性得到了提高，并發(fā)癥的發(fā)生率降低。國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果表明[19,20]，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯可以通過減少阿片類藥物的用量，在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)方面發(fā)展具有一定優(yōu)勢(shì)。

3 靜脈自控鎮(zhèn)痛

患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)通過微量泵連續(xù)給藥，患者可根據(jù)自身需要添加額外鎮(zhèn)痛劑，同時(shí)提供背景鎮(zhèn)痛劑量?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類鎮(zhèn)痛藥和α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑。阿片類受體因分布和發(fā)揮重要作用不同主要可以分為μ 受體、κ 受體、δ 受體。朱明等[21]對(duì)舒芬太尼與芬太尼在胸科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的有效性和安全性進(jìn)行了比較，結(jié)果表明與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更加完善，且安全性高，其鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于芬太尼。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，不僅可以減少每種藥物的用量和不良反應(yīng)，而且可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

在阿片類藥物進(jìn)行復(fù)合α2 腎上腺素受體部分激動(dòng)劑的應(yīng)用中，有研究結(jié)果顯示[22-23]，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼具有用于胸科手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛，效果比較滿意，還可以通過減少舒芬太尼總量，且無明顯不良反應(yīng)。在阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行復(fù)合使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用中，羥考酮聯(lián)合氟比洛芬酯可有效地緩解開胸術(shù)后患者疼痛，且不良反應(yīng)更少24]。羥可酮聯(lián)合帕瑞昔布用于食管癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果明顯，羥可酮用量減少[25]。閆輝等[26]指出與舒芬太尼比較，鹽酸羥考酮用于胸科術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，患者咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分低，不良反應(yīng)發(fā)生率低，同時(shí)認(rèn)為鹽酸羥考酮在內(nèi)臟痛及神經(jīng)痛效果好于單純?chǔ)?受體激動(dòng)劑。

4 中醫(yī)鎮(zhèn)痛

上世紀(jì)60 年代以來，穴位針刺已廣泛運(yùn)用于中小型手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)，針刺鎮(zhèn)痛與神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)相關(guān)[27]，其通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放及上調(diào)內(nèi)啡肽和周圍阿片受體[28]，并抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生[29]，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。由于針刺鎮(zhèn)痛對(duì)患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能方面均有一個(gè)較好的調(diào)節(jié)社會(huì)作用，使得其在外科手術(shù)中應(yīng)用研究較為廣泛。在胸外科手術(shù)中，周民濤等[30]運(yùn)用電針針刺方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明針刺鎮(zhèn)痛效果明顯。張?jiān)葡龅萚31]選取行肺癌根治術(shù)的患者64 例，隨機(jī)分為針?biāo)帍?fù)合組和對(duì)照組，結(jié)果顯示針?biāo)帍?fù)合組患者術(shù)后6h、24h、48h 鎮(zhèn)痛泵用藥量及術(shù)后6h、24hVAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，針?biāo)帍?fù)合組術(shù)后按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組。由此可見，經(jīng)皮穴位電針對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者有明顯的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少了術(shù)后阿片類藥物的用量。

5 小結(jié)

目前，胸外手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的模式很多，鎮(zhèn)痛藥和不良反應(yīng)的影響是不同的。外周神經(jīng)解剖變異、操作技術(shù)水平的熟練掌握程度、患者痛閾個(gè)體差異等同樣重要影響進(jìn)行鎮(zhèn)痛的終極效果。靜脈自控鎮(zhèn)痛易發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)。采用不同的鎮(zhèn)痛藥物或不同機(jī)制的聯(lián)合鎮(zhèn)痛模型阻斷不同的疼痛靶點(diǎn)和疼痛時(shí)相，減少外周和中樞疼痛敏感性，從而產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛效果，減少副作用，這種多模式鎮(zhèn)痛方法值得臨床應(yīng)用。隨著我國(guó)醫(yī)療信息技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，將會(huì)探索出更加需要完善的胸外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。