賴翠好，趙海華

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū) 血液腫瘤科，廣東 廣州 511300）

0 引言

先天性脊柱側(cè)彎是由于脊柱椎體發(fā)育異常所致，常合并脊髓畸形、肋骨胸廓畸形。應盡早手術(shù)干預來控制和改善畸形，避免畸形加重造成嚴重的心肺功能障礙、肢體癱瘓，進而影響患者壽命[1]。脊柱側(cè)彎術(shù)后可能由于不當?shù)倪\動及翻身不當導致截癱，部分小兒術(shù)中并行石膏背心固定術(shù)。軀干石膏綜合征[2]是石膏背心固定術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后一周以內(nèi)[3]，其發(fā)生率為7.7%[4]，是由于軀干部石膏或其他器具固定后，使胸腹部受壓、受涼、潮濕，引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，個別有水電解質(zhì)紊亂[5]。

1 病歷資料

患兒，男，8歲，體重16.7kg，身高115cm，無特殊疾病史、家族史、過敏史，新農(nóng)合，家庭社會支持系統(tǒng)良好，心理狀態(tài)良好。6年前患兒走路時發(fā)現(xiàn)雙肩不等高，脊柱異常，平時無不適，行走正常，于外院檢查確診為先天性脊柱側(cè)彎，但未予治療。2019年9月5日于門診行CT檢查示多發(fā)椎體及肋骨畸形，脊柱側(cè)彎畸形。為求進一步治療于2019年9月6日以“骨先天性畸形引起的先天性脊柱側(cè)彎”收入我科。入院后查體：站立位右肩較左肩高，脊柱活動前屈、后伸、側(cè)曲均可，胸椎及腰椎上端向右側(cè)彎，前屈見剃刀背，四肢活動好、感覺好。進一步完善心電圖、X光、B超、MR、肺功能檢查后，于2019年9月11日行“T9/L1半椎體切除+脊柱后路融合+脊柱內(nèi)固定+異體骨植骨+石膏背心固定術(shù)”，手術(shù)時長共10h，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，出血3200mL，自體輸血2500mL，輸注血漿500mL，紅細胞懸液4.5U。術(shù)后安返病房，遵醫(yī)囑予一級護理，心電血氧監(jiān)測，中流量給氧，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，石膏背心固定，胸腹部石膏邊緣處皮膚有3處約3×5cm二期難免壓瘡，四肢活動可，腹部軟、稍脹，留置中心靜脈導管、傷口引流管、尿管。手術(shù)當天補液共計2510mL，尿量共2100mL，傷口引流管引流出血性液體5mL。術(shù)后6h后進食流質(zhì)后嘔吐2次少量胃內(nèi)容物，腹脹加重，暫予全靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)后第一天復查血常規(guī)情況好，患兒面部稍水腫，腹部稍脹，少量進食，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)生晨間查房予評估后停止心電血氧監(jiān)測、中流量給氧，拔除傷口引流管與尿管。6h后，患兒出現(xiàn)臉色口唇發(fā)紺，呼吸促，三凹癥（+），立即通知醫(yī)生，予心電監(jiān)測、吸氧、開塞露40mL塞肛、擴大石膏開窗面后，氣促無改善，血氧飽和度仍然波動于85%-88%，無大便排出，遵醫(yī)囑予復查血氣，結(jié)果顯示低氧血癥、II型呼吸衰竭。雙側(cè)股動脈搏動大致對稱，左側(cè)足背動脈搏動稍弱于右側(cè)，左下肢溫度稍低，行胸腹部平片及左下肢B超檢查示：未見血栓，不排除手術(shù)過程中出現(xiàn)神經(jīng)損傷所致刺激血管收縮。轉(zhuǎn)入ICU進行監(jiān)護治療，切除前胸腹部石膏，留背部及心前區(qū)石膏。9月17日從ICU轉(zhuǎn)入我科，患兒生命體征平穩(wěn)，使用繃帶將切除的前胸腹部石膏固定好，于9月22日出院。

2 護理措施

2.1 軀干石膏綜合征發(fā)生的原因分析

當患兒行石膏背心固定術(shù)后，胃及十二指腸受壓，引起急性胃擴張，因而產(chǎn)生腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；腹腔內(nèi)臟器下移，腸系膜上動脈及上靜脈受壓，導致胃腸道淤血，蠕動減慢甚或梗阻；腰段脊柱前路或復雜的后路手術(shù)后，容易引起腹膜后血腫，此外，石膏濕冷引起外周皮膚血管收縮，導致腹腔內(nèi)臟血液淤積，胃腸脹氣，致膈肌升高，引起呼吸困難；石膏位置高、緊，限制了胸式呼吸，引起胸悶、氣急、呼吸困難。上述機制?？苫橐蚬?形成惡性循環(huán)，一般引起腹脹、嘔吐、呼吸困難,嚴重者可導致腸壞死、穿孔、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克,最終呼吸窘迫綜合征而至死亡[3]。但必須排除其它原因引起的胃擴張、腸梗阻和胃腸道器質(zhì)性病變所致的腸梗阻,以及呼吸系統(tǒng)疾患、骨折或骨科手術(shù)并發(fā)脂肪栓塞等引起的胸悶、氣急、呼吸困難[5]。

2.2 軀干石膏綜合征的護理

2.2.1 保持呼吸道通暢，吸氧，必要時抬高床頭

有嘔吐時，注意防止誤吸，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物；術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，若氧飽和度仍持續(xù)低于90%，則適當調(diào)高氧流量，保證患兒氧飽和度>95%；在患兒呼吸促、呼吸費力、調(diào)高氧流量后仍然無法保證患兒有較高的氧飽和度時，應請示醫(yī)生評估患兒是否能抬高床頭，使膈肌下降，胸腔擴大，從而利于呼吸；在出現(xiàn)II型呼吸衰竭時，應及時行呼吸機治療，增加患兒氧分壓，減少二氧化碳潴留。一旦確診為石膏綜合征，應予以擴大石膏開窗面及其他對癥處理，必要時可松解石膏，待癥狀緩解后重新固定石膏。

2.2.2 保持出入量平衡，防止水電解質(zhì)紊亂

術(shù)后可遵醫(yī)囑予補液對癥支持治療，但速度宜慢，滴速可調(diào)控在30-40滴/min，保持患兒出入量平衡，防止滴液過快過多，引起肺水腫。遵醫(yī)囑復查血氣，注意跟蹤患兒體內(nèi)水電解質(zhì)情況。6h后可先少量飲水，無不適后進食營養(yǎng)、清淡易消化的軟爛飲食，但要少量多餐，以免進食過多，胃腸過脹，在石膏的固定壓迫下影響膈肌運動，限制呼吸；若有嘔吐等胃腸道反應，一定要頭偏向一側(cè)，防止誤吸。保持患兒大便通暢，以免加重腹脹，具體措施如聞柚子皮[6]，對腹部行順時針環(huán)形按摩，溫熱的毛巾濕敷腹部，必要時予開塞露塞肛。

2.2.3 傷口及引流管護理

在患兒傷口石膏開窗處觀察患兒傷口有無腫脹、滲血，在回室時若已有滲血應做好標記，觀察繼續(xù)滲血情況。術(shù)后留置傷口引流管，一定要保持患兒脊柱傷口處負壓有效持續(xù)引流，觀察患兒引流液變化，以免引流不暢引起患兒腹膜后血腫，加重腹脹，導致腹式呼吸困難；同時也要觀察引流管引流液的顏色、性狀、量，當引流管放置在傷口血管處，持續(xù)的負壓也會使術(shù)口不斷出血，易導致休克。

2.2.4 皮膚護理，軸線翻身

在脊柱后路手術(shù)中，患兒采取俯臥位，手術(shù)時采用棉墊、液體敷料在人體易壓部位做好常規(guī)的保護措施。但因手術(shù)復雜，歷時較長，且因術(shù)中定位，并不會對患兒進行體位的變換，所以常造成術(shù)中難免壓瘡[7]。在發(fā)生難免壓瘡后，應注意對壓瘡部位的評估、記錄、交接、保護，一般常用水膠體敷料覆蓋保護，防止再受壓及石膏邊緣的磨損。若壓瘡部位有破潰，可在消毒后噴涂重組人表皮生長因子，再行水膠體覆蓋。敷料更換時機根據(jù)壓瘡部位滲出量的多少和敷料本身保持的好壞情況而定，一般1-3天更換一次，最長可保留7天。當壓瘡部位滲出量較多、水膠體吸收飽和時，敷料外觀變成乳白色透明狀，此時應更換敷料。術(shù)后患兒因懼怕疼痛及擔心脊髓損傷等并發(fā)癥，常不敢翻身活動，此舉容易引起臥床受壓部位的壓瘡及深靜脈血栓。醫(yī)護人員可行軸線翻身及活動的知識的宣教，保證患兒至少2h軸線翻身一次，觀察患兒四肢的活動、肌力、感覺，觀察足背動脈搏動情況、肢端溫度及甲床有無蒼白，觀察有無脊髓損傷等并發(fā)癥[8-9]。

3 討論

3.1 軀干石膏綜合征的預防

3.1.1 術(shù)前肺功能檢查

作為脊柱側(cè)彎矯正前評價手術(shù)風險的重要手段，對評價該病病理生理變化的嚴重程度、疾病治療的干預、估測預后均有較高的臨床價值[10]；術(shù)前行胸片檢查，評估肺部情況，積極預防及治療肺部感染；術(shù)前加強指導患兒呼吸功能訓練，如深呼吸訓練、下蹲及登梯訓練、有效咳嗽和吹氣球訓練[11-12]；術(shù)前的B超檢查可以幫助評估各器官功能狀態(tài)是否能夠適應手術(shù)治療，并排除術(shù)后因器質(zhì)性病變引起的相關(guān)并發(fā)癥，提高石膏綜合征的鑒別能力。

3.1.2 術(shù)中

石膏固定不宜過高、過緊，以免限制胸式呼吸，導致呼吸困難，壓迫肺部導致肺水腫，最終導致呼吸衰竭；腹部石膏適當開窗，減緩腹部壓力，避免腹式呼吸受阻、腸郁張；注意手術(shù)時長及術(shù)中出入量平衡。在無出血量大、血容量不足等特殊情況時，補液速度不宜過快，以免導致肺水腫。

3.1.3 術(shù)后

若出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、胸悶、氣急、呼吸困難相關(guān)癥狀，應先對癥處理，急查床邊胸腹部平片及血氣分析，排除其他因素。一旦確診為軀干石膏綜合征，首先應擴大石膏開窗面，緩解石膏壓迫，必要時松解石膏，癥狀緩解后重新石膏外固定或聚氨酯繃帶固定。

3.2 小結(jié)

因脊柱手術(shù)復雜、石膏固定位置特殊，患兒術(shù)后呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)活動都有很大的限制，其發(fā)病急，病情進展快，以呼吸衰竭為突出特征，如不及時發(fā)現(xiàn)與處理，極其容易引起多器官功能障礙，從而引發(fā)不良結(jié)局；一旦發(fā)現(xiàn)，只要及時松解石膏，通過對因、對癥處理，就可取得良好的轉(zhuǎn)歸，這更加需要增強醫(yī)護人員的對軀干石膏綜合征的識別能力，最大程度的保證患兒術(shù)后各項生理活動平穩(wěn)適應。