王麗容,易青峰（湖南省永州市中心醫(yī)院,湖南 永州 425100）

1 病史簡介

1.1 主訴 新生兒，男，出生40+分鐘，2020年2月29日14點(diǎn)09分于我院出生，出生后呼吸困難40+分鐘。

1.2 個人史 G1P2、30+6W，試管嬰兒，雙胎之小，行剖宮產(chǎn)于2020年2月29日14點(diǎn)09分出生，臍帶水腫，胎盤黏連，胎膜黃染，質(zhì)糟脆，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分，10分鐘9分。

1.3 孕母史 伴有PCOS，胰島素抵抗，孕期B超示臍動脈血流缺失1+月，臍動脈血流反向20+天，分別于孕27+6W、30+2W使用倍他米松促肺成熟。

1.4 現(xiàn)病史 出生后呼吸困難40+分鐘，診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征，早產(chǎn)兒，超低出生體重兒，雙胎輸血綜合征，為進(jìn)一步診治，于我院住院治療，出生第2天TBA輕微增高，停腸外營養(yǎng)1周后發(fā)現(xiàn)TBA明顯升高，對癥用藥后仍加重，4月6日遵復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院肝病專家知識，停母乳改為藹兒舒喂養(yǎng)，口服苯巴比妥、補(bǔ)充脂溶性維生素ADEK，患兒TBIL、DBIL、GGT逐漸降低，但患兒TBA仍上升，加服消膽胺后逐漸下降，后規(guī)范治療后于2020年5月17日出院，6月7日再次因反復(fù)抽搐6+小時入院就診。

1.5 查體 初次查體T不升，R 60次/分，SPO285%，體重800g（P3以下），身長42cm（P50-90），頭圍26cm（P3-10），唇輕度發(fā)紺，自主呼吸表淺，吸氣時可見雙側(cè)肋緣凹陷，雙肺呼吸音稍低。3月1日完善相關(guān)檢查，血培養(yǎng)結(jié)果示W(wǎng)BC 18.51，N 4.91，N% 26.5，L% 68.3，RBC 4.74，HB 0.53，PLT 155，CRP 0.1，3月4日臍動脈導(dǎo)管末端培養(yǎng)結(jié)果示，WBC 13.08，N 2.56，N% 19.6，L% 74.3，RBC 4.12，HB 0.42，PLT 71，CRP 50.42，頭顱彩超示雙側(cè)側(cè)腦室前角對稱，呈“羊角狀”，無增寬，寬約2.3mm，透明隔在小約9×8mm，雙側(cè)側(cè)腦室體部對稱，無擴(kuò)張，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒頭顱透明隔腔增寬；4月13日頭顱B超示顱內(nèi)未見明顯異常聲像，心臟彩超示卵圓孔未閉，5月7日眼底檢查未見明顯異常。6月7日再次住院查體見頭圍33.5cm（＜P3），體重2.9kg（＜P3），身高50cm（＜P3），檢查結(jié)果示TB 139.09μmol/L，DB 93.46μmol/L，TBA 195.7μmol/L，ALT 54U/L，AST 73U/L，Ca 1.48mmol/L；6月9日心臟彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常聲像，肝膽彩超示肝右葉鈣化斑。

1.6 首次初步診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征，早產(chǎn)兒，超低出生體重兒，雙胎輸血綜合征，早產(chǎn)兒腦病。診斷依據(jù)：①SPO285%，體重800g（P3以下），身長42cm（P50-90），頭圍26cm（P3-10），唇輕度發(fā)紺，自主呼吸表淺，吸氣時可見雙側(cè)肋緣凹陷，雙肺呼吸音稍低。②頭顱彩超示雙側(cè)側(cè)腦室前角對稱，呈“羊角狀”，無增寬，寬約2.3mm，透明隔在小約9×8mm，雙側(cè)側(cè)腦室體部對稱，無擴(kuò)張，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒頭顱透明隔腔增寬。

1.7 二次初步診斷：低鈣血癥，膽汁淤積癥。診斷依據(jù)：①檢查結(jié)果示TB 139.09μmol/L，DB 93.46μmol/L，TBA 195.7μmol/L，ALT 54U/L，AST 73U/L，Ca 1.48mmol/L。②心臟彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常聲像，肝膽彩超示肝右葉鈣化斑。

2 治療經(jīng)過

患兒出生后即行無創(chuàng)通氣4天，并進(jìn)行臍血管置管，予以頭孢唑肟、苯唑西林二聯(lián)抗感染，Lisa法注入肺表80mg，枸櫞酸咖啡因20天；3月1日開始母乳涂口腔，微量喂養(yǎng)0.5ml/Q3H，腸外營養(yǎng)支持；3月4日患兒自主呼吸平穩(wěn)，血小板降低，CRP明顯升高，予以美羅培南、苯唑西林抗感染，并持續(xù)低流量吸氧7天；3月13日拔除UVC，序貫PICC（15天）；3月15日停用腸外營養(yǎng)支持，檢測發(fā)現(xiàn)直接膽紅素、總膽紅素及總膽汁酸進(jìn)行性升高，停腸外營養(yǎng)1周后發(fā)現(xiàn)TBA明顯升高，口服熊去氧膽酸、茵梔黃口服、還原性谷胱甘肽后仍加重，4月6日遵復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院肝病專家知識，停母乳改為藹兒舒喂養(yǎng)，口服苯巴比妥、補(bǔ)充脂溶性維生素ADEK，患兒TBIL、DBIL、GGT逐漸降低，但患兒TBA仍上升，加服消膽胺后逐漸下降；5月15日輸注紅細(xì)胞改善患兒貧血；5月17日檢測正常后出院，院外帶藥苯巴比妥、消膽胺、熊去氧膽酸及脂溶性維生素，并叮囑每周復(fù)查身長、頭圍及體重，3周后復(fù)查血生化及血常規(guī)，按時予以藹兒舒。6月7日患兒反復(fù)抽搐6+小時再次入院，依據(jù)病情予以葡萄糖酸鈣糾正低鈣血癥，消膽胺、熊去氧膽酸利膽，并補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K，調(diào)整藹兒舒能力密度（熱卡80kcal/100ml），維持該方案至病情消失。

3 個人經(jīng)驗體會

早產(chǎn)兒出生后常伴有多種并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征、感染等，加之早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，常需予以腸外營養(yǎng)支持，以提高機(jī)體正常發(fā)育所需能量，但受上述因素因素，易誘發(fā)膽汁淤積癥。而早產(chǎn)兒機(jī)體各器官發(fā)育尚未成熟，若膽汁長期淤積，可對肝細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至引起肝組織纖維化，若不及時治療，還可進(jìn)展為肝硬化或肝功能衰竭，嚴(yán)重威脅患兒生命安全[1-2]。目前，早期予以對癥治療，對改善患兒肝功能及預(yù)后尤為重要。

本例患兒因出生后呼吸困難，早期予以無創(chuàng)通氣治療，以提高肺通氣能力，糾正機(jī)體缺氧狀況，從而減輕機(jī)體多器官缺氧性損傷。為預(yù)防感染發(fā)生，早期予以頭孢唑肟及苯唑西林聯(lián)合抗感染，其中頭孢唑肟為第三代頭孢菌素，為廣譜抗菌藥物，可通過阻止病原菌細(xì)胞壁合成及代謝而發(fā)揮良好抗菌作用。苯唑西林為青霉素類抗生素，抗菌方式類似于青霉素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用。同時，予以患兒肺表面活性物質(zhì)，可降低肺泡表面張力，防止肺萎縮，并能擴(kuò)張氣泡，避免肺不張發(fā)生，進(jìn)而改善患兒肺功能，加快肺成熟。枸櫞酸咖啡因為早產(chǎn)兒呼吸困難常用藥物，其可刺激呼吸中樞，提高機(jī)體對血CO2升高的敏感性，并能減輕膈肌疲勞，增加每分通氣量，以糾正患兒呼吸功能，促進(jìn)呼吸困難消失。治療過程中予以腸外營養(yǎng)支持，可為患兒持續(xù)輸入機(jī)體發(fā)育所需物質(zhì)，保障各組織器官正常生長。而后期檢查血生化和感染指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患兒感染加重，故將頭孢唑肟更換為美羅培南治療，其屬于β內(nèi)酰胺類抗生素，具有較強(qiáng)穿透性，通過其共價鍵參與細(xì)胞壁合成的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，促進(jìn)體內(nèi)病原菌消失。后因患兒出現(xiàn)膽汁淤積癥，停用腸外營養(yǎng)，改為腸內(nèi)營養(yǎng)，并予以熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽、茵梔黃口服液及消膽胺治療，其中熊去氧膽酸為親水性膽汁酸，進(jìn)入體內(nèi)可激活蛋白酶C和鈣離子，提高膽汁淤積肝細(xì)胞的分泌功能，降低肝細(xì)胞及血液內(nèi)內(nèi)源性疏水性膽汁酸濃度，增加抗膽汁酸淤積效果，且該藥能取代內(nèi)源性疏水性膽汁酸成為總膽汁酸主要成分，并減輕疏水性膽汁酸誘發(fā)的肝細(xì)胞溶解，以保護(hù)肝細(xì)胞[3-4]。還原型谷胱甘肽則為抗氧化劑，可提高肝臟代謝能力，保護(hù)肝細(xì)胞膜，增強(qiáng)肝臟解毒功能，從而加快損傷肝細(xì)胞修復(fù)，防治膽汁淤積[5]。茵梔黃口服液則為中藥制劑，具有清熱解毒、利濕退黃之效，有助于減輕膽汁淤積病情[6-9]。消膽胺能與小腸內(nèi)膽酸結(jié)合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而隨糞便排泄。多種藥物聯(lián)合使用有助于改善膽汁代謝，促進(jìn)淤積膽汁排出。苯巴比妥為鎮(zhèn)靜劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，但該藥長期使用會加快患兒體內(nèi)維生素降解，減少消化道對鈣的吸收，引起低鈣風(fēng)險。予以葡萄糖酸鈣能快速補(bǔ)充體內(nèi)鈣含量，維持神經(jīng)和肌肉正常興奮性，并促進(jìn)骨質(zhì)形成，幫助患兒骨骼發(fā)育。同時，患兒腸道內(nèi)膽汁流減少，脂肪酶及蛋白酶活化受損，脂肪乳化障礙，可影響脂溶性維生素吸收，補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K有助于維持身體、眼睛、牙齦及皮膚正常發(fā)育，提高患兒對感染免疫功能，并保護(hù)機(jī)身體組織免受自由基侵害，且能維持神經(jīng)細(xì)胞、肌肉細(xì)胞及凝血細(xì)胞正常代謝。此外，藹兒舒配方粉是基于100%乳清蛋白水解的配方，40%的脂肪來源于中鏈甘油三酯，不添加乳糖、蔗糖，具有易耐受、易吸收優(yōu)勢，可減輕患兒腸胃負(fù)擔(dān)，并幫助維持和改善胃腸屏障功能，促進(jìn)受損腸黏膜細(xì)胞修復(fù)[10-12]。

綜上所述，予以膽汁淤積癥早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、利膽等綜合治療，可從多途徑改善患兒病情，加快膽汁排泄正常，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，值得臨床借鑒。