劉迪 劉志鳳 于天源 耿楠 李珺瑜 張英琦 焦誼

偏頭痛是一種慢性、周期性發(fā)作的非特異性神經(jīng)血管性疾病，是第六大常見(jiàn)疾病，在中國(guó)為第五位致殘性疾病[1]，最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾病之一[2]。偏頭痛常以一側(cè)或雙側(cè)頭部搏動(dòng)疼痛為主要癥狀，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，常因日?；顒?dòng)而加重，長(zhǎng)期發(fā)作不但影響患者身心健康，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。

頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，并將本病病因歸為外感與內(nèi)傷，為頭痛的論治奠定了基礎(chǔ)。張仲景《傷寒論》創(chuàng)立了“六經(jīng)辯治”, 首次將頭痛分為太陽(yáng)經(jīng)頭痛、陽(yáng)明經(jīng)頭痛、少陽(yáng)經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛和太陰經(jīng)頭痛。金元時(shí)期朱丹溪認(rèn)為“頭痛多主于痰，痛甚者火多”并提出“如不愈各加引經(jīng)藥”。劉完素提出“六氣皆從火化” ，認(rèn)為頭痛與火熱關(guān)系密切。清代王清任從瘀血理論出發(fā)，創(chuàng)立逐瘀湯治療頭痛，從內(nèi)傷角度完善頭痛的病因病機(jī)。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，頭痛多由風(fēng)、火、痰、瘀、虛所致，與肝密切相關(guān)。呂培馳認(rèn)為本病發(fā)病以“風(fēng)”為先導(dǎo)，分辨外感、內(nèi)傷后，可予祛風(fēng)、熄風(fēng)之法[4]。王珂認(rèn)為偏頭痛以風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、瘀血阻滯、清竅不利為病機(jī)，擅用平肝活血之法[5]。多種致病因素互為因果，最終形成了虛實(shí)并存的復(fù)雜病理改變。但此“虛”實(shí)乃經(jīng)氣郁滯所致。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)氣運(yùn)行異常則導(dǎo)致“不通則痛”或“不榮則痛”。因此治療應(yīng)以通為用，遂提出“通陽(yáng)化郁” 法治療偏頭痛，此“通陽(yáng)化郁”理論所治之“郁”是針對(duì)經(jīng)絡(luò)整體的氣血運(yùn)行而言。故在治療偏頭痛時(shí)著眼于經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，以通利陽(yáng)氣、發(fā)散陽(yáng)邪為切入點(diǎn)，達(dá)到治療偏頭痛的目的。

1 從偏頭痛病因探索治療方法

1.1 陽(yáng)氣是維持機(jī)體正常功能的關(guān)鍵，陽(yáng)郁是引發(fā)頭痛重要內(nèi)因

《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就認(rèn)識(shí)到了陽(yáng)氣是維持機(jī)體正常功能的關(guān)鍵。《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上衛(wèi)外者也?！标?yáng)氣在經(jīng)脈系統(tǒng)中循環(huán)往復(fù)，是人體生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)?！额?lèi)經(jīng)附翼·大寶論》曰：“人是小乾坤，得陽(yáng)則生，失陽(yáng)則死。”當(dāng)體內(nèi)陽(yáng)氣郁而不發(fā)，經(jīng)脈內(nèi)氣機(jī)則運(yùn)行不暢，經(jīng)氣病變進(jìn)而影響血液輸注，無(wú)法進(jìn)行氣血津液的生成與輸布[6]。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦為元神之府，人體內(nèi)陽(yáng)氣推動(dòng)氣血運(yùn)行，維持神識(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)陽(yáng)氣郁滯不通，氣血精微物質(zhì)則無(wú)法榮養(yǎng)腦竅而引發(fā)頭痛。

1.2 風(fēng)邪侵襲陽(yáng)位致病是頭痛發(fā)作的重要外部誘因

頭痛必有風(fēng)作祟。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，四時(shí)皆有，內(nèi)傷亦生，致病廣泛又變化多端?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣。如兼寒則風(fēng)寒，兼暑則曰暑風(fēng)，兼濕曰風(fēng)濕，兼燥曰風(fēng)燥，兼火曰風(fēng)火。”《外臺(tái)秘要·卷第十五》云：“病源頭面風(fēng)者，是體虛陽(yáng)經(jīng)脈為風(fēng)所乘也，諸陽(yáng)經(jīng)脈，上走于頭面，運(yùn)動(dòng)勞役，陽(yáng)氣發(fā)泄，腠理開(kāi)而受風(fēng)，謂之首風(fēng)?！比梭w上半身為陽(yáng)，下半身為陰，頭處于人體最高位，諸陽(yáng)之脈匯聚于頭部?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“中陽(yáng)則溜于經(jīng), 中陰則溜于府?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，善行而數(shù)變，侵襲陽(yáng)位，兩陽(yáng)相感即病。所謂“邪氣所湊，其氣必虛”，頭部脈絡(luò)空虛，陽(yáng)氣不能充實(shí)腦竅，風(fēng)邪直入虛處經(jīng)絡(luò)，患處表現(xiàn)為經(jīng)脈陽(yáng)氣不足，抗邪無(wú)力，發(fā)為頭痛。

1.3 致病因素相互作用所致經(jīng)絡(luò)不通引發(fā)頭痛根本原因

人體氣血循環(huán)正常，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅，保證五臟六腑正常生理功能，維持機(jī)體內(nèi)外上下的協(xié)調(diào)平衡統(tǒng)一。無(wú)論是外感或內(nèi)傷打破這個(gè)平衡狀態(tài)，影響氣血運(yùn)行就可能出現(xiàn)氣血循環(huán)失常，氣不推動(dòng)血行，造成經(jīng)絡(luò)氣不通，氣血郁滯引發(fā)疼痛。大多偏頭痛發(fā)作，頭竅脈絡(luò)空虛是經(jīng)脈不通所致，陽(yáng)氣郁滯于脈道，不能運(yùn)行至患處與邪抗?fàn)?，?dǎo)致邪氣在頭竅病處羈留?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“郁則氣滯，氣滯則化熱，火性炎上，火邪上擾清宮之竅而致頭痛。”陽(yáng)氣郁滯，外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)不通是偏頭痛的病理基礎(chǔ)。《圣濟(jì)總錄》記載：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪容于陽(yáng)經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角。”經(jīng)脈陽(yáng)氣并未真正虧損，而是因?yàn)椴±懋a(chǎn)物的阻礙，陽(yáng)氣郁于脈道局部，不能連貫運(yùn)行輸布周身，因此在陽(yáng)氣不能到達(dá)之處才表現(xiàn)為缺乏正氣的狀態(tài)。偏頭痛其本質(zhì)俱因經(jīng)絡(luò)不通?！杜R證指南醫(yī)案·頭痛》云：“如陽(yáng)虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲(chóng)蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽(yáng)氣為主?！敝挥行?yáng)經(jīng)之氣，振奮脈道氣血，才能將存于體內(nèi)的邪氣驅(qū)散。偏頭痛是由經(jīng)脈陽(yáng)氣不通，加之風(fēng)邪外襲，合而為病。因此經(jīng)脈滯而不通致痛符合偏頭痛病的發(fā)生、發(fā)展的病理過(guò)程。

2 “通陽(yáng)化郁”法針刺治療偏頭痛的臨床體會(huì)

2.1 通陽(yáng)化郁針?lè)ㄒ越?jīng)絡(luò)、腧穴為依據(jù)，是通陽(yáng)化郁法的核心體現(xiàn)

在臨床中，根據(jù)“通陽(yáng)化郁”理論，總結(jié)出治療經(jīng)氣郁滯所致偏頭痛的針刺處方，即百會(huì)、玉枕、率谷、風(fēng)池、列缺。督脈百會(huì)穴，向后斜刺1.3寸，針感以沉重為主，沉則鎮(zhèn)靜安神，痛則緊張聚氣減效。通過(guò)一定指力捻轉(zhuǎn)以發(fā)揮降氣作用，后靜留針以求鎮(zhèn)靜、調(diào)神、安神。太陽(yáng)經(jīng)玉枕穴，向下刺1.3寸，針感以脹為主，以通后枕部經(jīng)氣。少陽(yáng)經(jīng)率谷穴，向后沿經(jīng)刺1.3寸，以通少陽(yáng)經(jīng)。少陽(yáng)經(jīng)風(fēng)池穴，主風(fēng)，是少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)之處，為頸項(xiàng)與頭頸之樞紐，故可通頭頸；風(fēng)池穴所在之處亦為足太陽(yáng)經(jīng)筋所過(guò)，針刺可達(dá)松太陽(yáng)經(jīng)筋之效。太陰肺經(jīng)列缺穴，針尖向上平刺1.3寸，穴居手腕有上下配穴之意，針感求痛，意在引氣下行。

2.2 通陽(yáng)化郁出針?lè)ㄒ匝a(bǔ)瀉理論為基礎(chǔ)，是通陽(yáng)化郁法重要組成部分

針刺補(bǔ)瀉是針灸治病的重要環(huán)節(jié)。在臨床中發(fā)現(xiàn)，“出針不按壓，出血酒精擦，通陽(yáng)又泄血，頭痛效果佳”。出針后用酒精棉棒擦拭針孔處是為了泄血，通經(jīng)絡(luò)，以達(dá)泄血通陽(yáng)解郁滯的作用，出針不按壓也是此意，與傳統(tǒng)開(kāi)闔瀉法相似，如《靈樞·官能篇》有載：“瀉必用圓……搖大其孔，氣出乃疾。”血出、氣行乃通，通則痛消。

2.3 通陽(yáng)化郁法選穴陰陽(yáng)上下配，用穴少而效果佳

頭部四個(gè)陽(yáng)經(jīng)穴位百會(huì)、玉枕、率谷、風(fēng)池分別通督脈、太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)維，而發(fā)揮疏通頭部正中、后頭、側(cè)頭、體表之功，顧及四方經(jīng)氣。配以手腕部陰經(jīng)穴位列缺，通太陰、任脈經(jīng)氣，與頭部穴位上下相配，陰陽(yáng)共調(diào)。正所謂“四穴屬陽(yáng)通經(jīng)氣，列缺肺絡(luò)通任脈，陰陽(yáng)相配上下取，通陽(yáng)解郁效神奇”。

2.4 通陽(yáng)化郁法針刺選穴用針體會(huì)

偏頭痛作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因與病理機(jī)制仍無(wú)明確定論。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于偏頭痛的治療主要以改善癥狀，減少發(fā)作頻率，降低發(fā)作程度為目的。常采用鎮(zhèn)痛藥、阿片類(lèi)等藥物口服或針劑注射，在短期內(nèi)可達(dá)到滿(mǎn)意療效，但是隨著藥物耐受以及生活習(xí)慣的不良改變，往往出現(xiàn)藥物依賴(lài)、遠(yuǎn)期藥效降低、產(chǎn)生藥物毒副作用的可能[7]。因此尋找一種綠色、操作簡(jiǎn)便、效果持續(xù)的治療方法，是國(guó)內(nèi)外對(duì)偏頭痛病研究的重要議題。

《千金方·灸法門(mén)》中記載：“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡(luò)皆上歸頭。頭者，諸陽(yáng)之會(huì)也。”五臟六腑之精氣，十二經(jīng)脈氣血皆上注于頭，充養(yǎng)腦竅?！稌?huì)元針灸學(xué)》提到：“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)百脈之所會(huì)?！倍矫}為陽(yáng)脈之海，百會(huì)位于督脈之上，此處陽(yáng)氣充盛，選取百會(huì)穴可調(diào)節(jié)周身陽(yáng)經(jīng)氣血，達(dá)到通陽(yáng)安神之效。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)百會(huì)穴對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為改善腦血流量，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，修復(fù)神經(jīng)元等作用。針刺百會(huì)穴后觀察到與疼痛相關(guān)的前扣帶回、丘腦和邊緣系統(tǒng)信號(hào)均下降[8]。

玉枕穴在頭后部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，膀胱經(jīng)上額交巔，與督脈并行，受到督脈陽(yáng)氣的蓄灌、調(diào)節(jié)，通過(guò)與全身經(jīng)脈交匯而對(duì)一身經(jīng)氣起調(diào)節(jié)作用。膀胱經(jīng)與心腦相連，心主神明，腦為元神之府，可通過(guò)通利膀胱經(jīng)對(duì)全身經(jīng)脈及臟腑氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)，使功能異常之處恢復(fù)正常，使臟腑化生之精氣上達(dá)腦竅，養(yǎng)神醒腦。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者在病情發(fā)作時(shí)，全腦血流發(fā)生再分配，大腦后區(qū)血流處于低灌注狀態(tài)，針刺玉枕穴可以通過(guò)神經(jīng)刺激對(duì)體內(nèi)血流分布狀態(tài)以及疼痛沖動(dòng)的信號(hào)傳導(dǎo)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)[9]。

少陽(yáng)主樞，樞機(jī)不利則經(jīng)氣不通，清陽(yáng)不升，濁陰難降?！夺樉难狻芳艾F(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)于率谷穴的定位基本一致，此穴位于頂骨、顳骨、蝶骨大翼交界處，其皮下為耳顳神經(jīng)和枕大神經(jīng)的吻合支，血管包括顳淺動(dòng)脈、顳動(dòng)、靜脈頂支。通過(guò)針刺可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，抑制痛覺(jué)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳遞，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)腦組織血氧供給。率谷穴是足少陽(yáng)、足太陽(yáng)兩經(jīng)脈交會(huì)穴，“風(fēng)引則痛生”，針刺率谷穴，可疏通少陽(yáng)、太陽(yáng)二經(jīng)之氣血，二者開(kāi)闔如常，則氣血疏布自如，從而達(dá)到緩急止痛之效。

《談?wù)勓ㄎ坏男彰窌?shū)中對(duì)風(fēng)池穴有這樣描述的：“手少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)，主中風(fēng)偏枯，少陽(yáng)頭痛，乃風(fēng)邪蓄積之所?！闭^“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，風(fēng)池穴位屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，與足厥陰肝經(jīng)互為表里經(jīng)脈，且風(fēng)池穴為陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，“會(huì)也者，所以貫乎周身之穴”，正因如此，針刺本穴可以祛除周身內(nèi)外之風(fēng)邪，消除體內(nèi)氣血郁滯之況，同時(shí)振奮衛(wèi)陽(yáng)，固表防風(fēng)。從解剖上來(lái)看，風(fēng)池穴處分布有枕動(dòng)脈和椎動(dòng)脈[10]，針刺可通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)激發(fā)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)，影響血管壁的植物神經(jīng)功能，也可刺激腎上腺素與膽堿能系統(tǒng)發(fā)揮作用，最終調(diào)節(jié)血管的舒縮，調(diào)節(jié)椎—基底動(dòng)脈血流量[11]。臨床觀察顯示，針刺風(fēng)池對(duì)高流速型與低流速型偏頭痛均有作用，可對(duì)偏頭痛患者的血流起到一個(gè)雙向調(diào)節(jié)的作用，緩解痙攣性偏頭痛患者的血管痙攣[12]。

《靈光賦》言：“偏正頭疼瀉列缺?！绷腥睘槭痔幏谓?jīng)絡(luò)穴，別走手陽(yáng)明大腸經(jīng)，正所謂一穴通兩經(jīng)，手陽(yáng)明大腸經(jīng)從手走頭，行及頭項(xiàng)、口齒，其支脈通大椎穴處，因此針刺列缺穴時(shí)其通調(diào)氣血的作用可上達(dá)頭竅。另一方面，列缺穴是八脈交會(huì)穴，與任脈相通，而任脈與督脈相連，且列缺所聯(lián)絡(luò)的手陽(yáng)明經(jīng)過(guò)大椎，大椎位于督脈之上。故針刺列缺穴時(shí)，其激發(fā)經(jīng)氣、疏通條達(dá)的作用不但通過(guò)手陽(yáng)明經(jīng)上達(dá)頭面，更間接的蓄灌督脈，使有“諸陽(yáng)之會(huì)”之稱(chēng)的腦竅經(jīng)氣循環(huán)無(wú)阻，共奏通陽(yáng)祛風(fēng)止痛之功。

3 討論

《說(shuō)文解字》云：“通，達(dá)也?！?“通”具有流通、通暢的意思，天地萬(wàn)物都存在流通這一過(guò)程，《素問(wèn)·六微旨大論篇》所云：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！碧烊讼鄳?yīng)，人體也應(yīng)當(dāng)遵循自然界的規(guī)律，正是因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，因此經(jīng)絡(luò)陽(yáng)氣郁滯不行，導(dǎo)致邪氣無(wú)以祛除。周身經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，臟腑功能平衡，才能使正氣循環(huán)往復(fù)，與邪氣相抵抗，同時(shí)將病理產(chǎn)物消除代謝。李秋貴認(rèn)為臨床中運(yùn)用通法是調(diào)節(jié)人體氣血津液、五臟六腑功能的常用法則[13]。陳新宇教授認(rèn)為無(wú)論有形或無(wú)形之邪之邪阻塞經(jīng)絡(luò)，或是氣血陰陽(yáng)失衡導(dǎo)致偏頭痛，其中均有不通的表現(xiàn)[14]。

偏頭痛主要臨床表現(xiàn)為頭部單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性疼痛，屬于中醫(yī)“首風(fēng)”“腦風(fēng)”范疇?！妒?jì)總錄》記載：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪容于陽(yáng)經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角。”針灸治療偏頭痛的歷史悠久，是臨床重要的治療手段之一。目前，臨床對(duì)偏頭痛的診療方法眾多，在辨經(jīng)辨部位、氣機(jī)升降、單藥單穴操作多種領(lǐng)域均有涉及。諸多經(jīng)脈上行于頭部，任何經(jīng)脈氣血運(yùn)行狀態(tài)的改變，都會(huì)導(dǎo)致病理產(chǎn)物的堆積，阻滯經(jīng)脈氣血運(yùn)行。氣郁而不養(yǎng)，腦神空虛；不通則生痰瘀，阻滯經(jīng)脈。周身經(jīng)氣運(yùn)行不利，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈循行所過(guò)之處或?qū)嵒蛱?，?dǎo)致病情復(fù)雜纏綿。

筆者從“陽(yáng)郁”角度出發(fā)，針對(duì)“兩陽(yáng)相感”，應(yīng)用“通陽(yáng)化郁”論治偏頭痛，采取“通陽(yáng)經(jīng)、去陽(yáng)邪”手法，以多經(jīng)共治、局部與特效穴相結(jié)合的療法治療偏頭痛效果顯著。通過(guò)對(duì)療效的總結(jié)，可進(jìn)一步加強(qiáng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)近遠(yuǎn)期療效，以期能為針灸臨床治療本病提供成熟有效的治療方案。