趙帝，郭劍，徐建紅通信作者)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院麻醉科，浙江 義烏 322000）

1 病例資料

1.1 基本信息

患者男性，70 歲，5 個(gè) 月前發(fā)現(xiàn)“右上肺腫瘤（肺癌考慮）”，近期復(fù)查有增大趨勢(shì)，擬全麻下行“肺癌根治術(shù)”。既往高血壓病史10 年，最高105/180mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片 5mg QD 治療，控制可；5 年前發(fā)生腦卒中，神經(jīng)內(nèi)科治療（具體不詳），遺留右側(cè)肢體輕微活動(dòng)障礙（肌力Ⅳ級(jí)）；發(fā)現(xiàn)冠心病病史1 年，4 個(gè)月前冠脈造影提示“左主干20%狹窄伴鈣化；左前降支近中段30%狹窄伴鈣化；右冠近中段75%狹窄，中遠(yuǎn)段30%狹窄伴鈣化，遠(yuǎn)段30%狹窄”，行右冠近中段PTCA+雅培EVERLINK 藥物支架1 枚植入，TIMI 血流3 級(jí)，術(shù)后予以阿司匹林片100mg qd 及氯吡格雷75mg qd口服雙抗治療。3 個(gè)月前患者自行停止口服氯吡格雷，自訴支架置入后無(wú)明顯胸悶、胸痛，活動(dòng)可，入院后予以阿司匹林口服及低分子肝素皮下注射抗凝治療，心內(nèi)科會(huì)診提示：目前無(wú)明顯手術(shù)禁忌，患者長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，氯吡格雷未正規(guī)用藥，存在再發(fā)急性冠脈事件、急性腦栓塞及血栓風(fēng)險(xiǎn)。本次入院頸動(dòng)脈超聲檢查提示“雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴多發(fā)混合斑形成”，頭顱MR 檢查提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁軟化灶”，肺功能檢查提示“肺通氣功能及彌散功能正?！?，心電圖檢查無(wú)殊，凝血、生化、常規(guī)等檢驗(yàn)無(wú)殊?；颊咴\斷為：右上肺腫瘤（肺癌考慮）、冠心?。≒CI 術(shù)后）、高血壓病、腦梗后遺癥，NYHA 分級(jí)Ⅱ級(jí)，ASA Ⅲ級(jí)，MTES 7 分。科內(nèi)討論，患者PCI術(shù)后抗凝不規(guī)范，圍術(shù)期心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)大，但肺癌手術(shù)為限期手術(shù)，?？茣?huì)診無(wú)明顯手術(shù)禁忌，手術(shù)繼續(xù)。

1.2 手術(shù)情況：

患者于2017-11-6 在全麻下行“胸腔鏡下右上肺癌切除+縱膈淋巴結(jié)清掃+胸腔閉式引流術(shù)”，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及維持，圍術(shù)期有創(chuàng)血壓波動(dòng)在30%以內(nèi)，氧合佳，電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境可，手術(shù)時(shí)間3h，手術(shù)順利，術(shù)中液體入量：晶體1000mL，膠體500mL，出血200mL，尿量300mL，術(shù)后入PACU，復(fù)蘇順利，術(shù)后返回病房。

1.3 轉(zhuǎn)歸

轉(zhuǎn)入病房后6h，患者突發(fā)定向力差，命名性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力減弱，急查頸動(dòng)脈CTA 示：兩側(cè)頸動(dòng)脈及右側(cè)椎動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，管腔輕度變窄；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段腔內(nèi)密度略欠均勻，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段遠(yuǎn)段及其遠(yuǎn)端分支未見(jiàn)顯影，請(qǐng)結(jié)合臨床，考慮急性腦栓塞。急診腦血管造影提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，代償差；予以左側(cè)大腦中動(dòng)脈予機(jī)械取栓1 次成功，見(jiàn)新鮮血栓；左側(cè)大腦中動(dòng)脈極重度狹窄，予球囊擴(kuò)張。手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 治療，次日下午，拔除氣管導(dǎo)管，患者神志轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)如初。拔管后積極予以阿司匹林及氯吡格雷口服抗凝、阿伐他丁降脂治療，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回專科病房繼續(xù)神經(jīng)功能鍛煉及康復(fù)治療，第8 日康復(fù)出院。

2 討論

2018 年原發(fā)性肺癌診療指南指出：手術(shù)治療在非小細(xì)胞肺癌診療中地位顯著，存在手術(shù)條件的，建議手術(shù)治療，對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸有利[1]。患者PCI 術(shù)后4 個(gè)月，抗凝藥物使用不規(guī)范，欲行非心臟手術(shù)，圍術(shù)期再發(fā)急性冠脈事件、急性腦栓塞及血栓風(fēng)險(xiǎn)極高，最佳手術(shù)時(shí)間應(yīng)該規(guī)律、有效抗凝治療以后進(jìn)行。然而，肺癌為限期手術(shù)，為圍術(shù)期的管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

再者，患者老年，既往存在冠心病、頸動(dòng)脈粥樣硬化/狹窄、腦梗史病史，加之PCI 術(shù)后抗凝治療不規(guī)范，圍術(shù)期腦卒中意外風(fēng)險(xiǎn)高[2-3]。圍術(shù)期應(yīng)避免血壓劇烈波動(dòng)（基礎(chǔ)值±30%以內(nèi)），保障大腦的血液供應(yīng)；避免低氧血癥的發(fā)生，保障腦氧供需平衡。圍術(shù)期低血壓、缺氧容易誘發(fā)大腦血管痙攣，血供不足，誘發(fā)腦卒中的發(fā)生。

2016 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及心臟協(xié)會(huì)關(guān)于冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南指出：雙聯(lián)抗血小板治療是冠心病藥物治療的基石，對(duì)于冠心病患者，早期啟用抗血小板治療均可有效減少血栓事件，改善預(yù)后[4]。2017 年歐洲心血管協(xié)會(huì)發(fā)布的最新的冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南推薦：對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的患者，不論植入何種類型支架，推薦阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)抗栓治療維持 1 個(gè)月；推薦三聯(lián)抗栓治療在12 個(gè)月后停用抗血小板藥物[5]。擬行擇期非心臟手術(shù)患者的雙抗治療推薦：低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，術(shù)后盡早開始推薦的抗血小板治療；對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的擇期手術(shù)，如阿司匹林可在圍手術(shù)期維持，至少在 P2Y12受體拮抗劑服用 1 個(gè)月后考慮進(jìn)行；近期發(fā)生過(guò) MI 或其他高缺血風(fēng)險(xiǎn)事件的 DAPT 患者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至 6 個(gè)月以后；如圍手術(shù)期必須停用口服抗血小板藥物，可以考慮應(yīng)用靜脈抗血小板藥物過(guò)渡，尤其是手術(shù)必須在支架植入術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行時(shí)；不推薦在 DAPT 治療的第一個(gè)月進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)[5]。該患者圍術(shù)期的抗凝管理是重中之重，術(shù)后未及時(shí)進(jìn)行有效的抗凝治療及監(jiān)測(cè)，與患者術(shù)后急性腦栓塞發(fā)生相關(guān)，為以后的臨床工作提供了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。該患者預(yù)后良好，與腦栓塞的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、DSA 的盡早介入、康復(fù)治療的盡早干預(yù)密切相關(guān)，提示術(shù)后的急性顱腦意外事件，應(yīng)盡早干預(yù)。

綜上所述，PCI 術(shù)后患者行非心臟手術(shù)時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。未正規(guī)、規(guī)律、有效抗凝的患者，圍術(shù)期發(fā)生心血管意外事件及腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)前應(yīng)予以重視。非心臟手術(shù)需經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論后，方可決定手術(shù)與否。抗凝治療應(yīng)該貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，尤其是術(shù)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行及時(shí)有效的抗凝治療。再者，一旦發(fā)現(xiàn)意外事件，應(yīng)盡早干預(yù)以改善患者預(yù)后。